Bewertung und Behandlung von Rissen der gesamten Rotatorenmanschette

Das Problem

Die Rotatorenmanschette besteht aus den Sehnen der Muskeln supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis („SITS“) und spielt eine wichtige Rolle für die dynamische Stabilität des Schultergelenks. Diese Sehnen können durch eine akute traumatische Verletzung und/oder durch einen chronischen degenerativen Prozess beschädigt werden, für den mehrere intrinsische und extrinsische Risikofaktoren beschrieben wurden. Ein vollständiger Verlust der Kontinuität einer oder mehrerer Sehnen ist ein Riss der gesamten Manschette.

Ein Riss der gesamten Manschette (RTC) kann nach Größe (klein, mittel, groß und massiv, d. h. >5cm), Tiefe (partielle oder vollständige Dicke), Grad der Fettinfiltration (Goutallier-Klassifikation) und Rissmuster (z. B. U-förmig, halbmondförmig usw.) klassifiziert werden.

Klinische Präsentation

Patienten stellen sich klassischerweise mit Schmerzen und/oder Schwäche vor. Eine ausführliche Anamnese sollte die Art des Schmerzes vollständig aufklären – Ort, Ausstrahlung oder begleitende Parästhesien, Qualität und Quantität, Dauer, lindernde und verschlimmernde Faktoren. Es sollten auch Informationen darüber eingeholt werden, wie sich die Schmerzen im Laufe des Tages verändern, sowie über frühere Behandlungsmethoden (d. h. Medikamente, Physiotherapie, Injektionen). Schließlich sollte auch eine Bewertung der funktionellen Einschränkungen im Hinblick auf die Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens sowie auf die Freizeitgestaltung und die berufliche Tätigkeit vorgenommen werden.

Patienten, die sich mit einem Riss des RTC in voller Dicke vorstellen, klagen typischerweise über einen schmerzartigen Schmerz, der seitlich in die Schulter ausstrahlt und in der Regel oberhalb des Ellenbogens verbleibt und häufig nachts schlimmer wird. Es kann sein, dass sie schon früher operiert wurden oder andere Eingriffe an der Schulter hatten. Häufig geben die Patienten auch an, dass sie Schwierigkeiten haben, nach Gegenständen in hohen Regalen zu greifen, oder dass sie Schmerzen bei anderen Überkopfaktivitäten haben, z. B. beim Kämmen der Haare oder beim Greifen nach Gegenständen in der Gesäßtasche. Bemerkenswert ist, dass das Vorhandensein von Schmerzen und Schwäche seit mehr als einem Jahr bei einer Anamnese, die mit einem Riss der gesamten RTC übereinstimmt, auch mit einer schlechteren Prognose in Verbindung gebracht wird.

Eine relevante chirurgische Vorgeschichte, das Vorhandensein medizinischer Komorbiditäten, Tabakkonsum und eine allgemeine Überprüfung der Systeme zur Beurteilung der Eignung für eine zukünftige chirurgische Behandlung sollten ebenfalls einbezogen werden.

Diagnostische Untersuchung

Die diagnostische Untersuchung beginnt mit einer Anamnese und einer körperlichen Untersuchung. Bei chronischen Rissen kann die Inspektion eine Muskelatrophie im Bereich der Fossa supraspinatus und infraspinatus ergeben. Aus diesem Grund sollten beide Schultern zum Vergleich und zur Überprüfung der Symmetrie untersucht werden. Begleitende degenerative Prozesse können mit dem Befund eines vergrößerten Schultereckgelenks (AC) einhergehen. Gelegentlich lässt sich auch eine Schwellung aufgrund eines vergrößerten Schleimbeutels feststellen. Wie bei jeder allgemeinen Untersuchung sollte auch auf frühere chirurgische Narben und das Vorhandensein von Hautläsionen geachtet werden.

Nach der Inspektion sollten die knöchernen Vorsprünge, einschließlich des AC-Gelenks, des Tuberculum majus, des Akromions und der Bicipitalfurche, abgetastet werden, um Schmerzempfindlichkeit und mögliche Stellen mit begleitender Pathologie zu ermitteln. Anschließend wird eine systematische Beurteilung des Bewegungsumfangs der Schulter durchgeführt. Sowohl die aktive als auch die passive Vorwärtsbeugung sowie die Innen- und Außenrotation jeder Schulter werden aufgezeichnet.

Patienten mit Schmerzen und/oder Schwäche infolge einer Dysfunktion des Supraspinatus-Muskels/der Supraspinatus-Sehne können bei der Abduktion der Schulter einen „schmerzhaften Bogen“ sowie ein „Drop-Arm“-Zeichen aufweisen, bei dem der Arm aus einer Abduktionsposition zur Seite kippt. Das Vorhandensein einer begleitenden Schultersteifigkeit, die sich durch ein vermindertes aktives und passives Bewegungsausmaß bemerkbar macht, sollte vor einer RTC-Operation erkannt und behandelt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Bewegungseinschränkung zu minimieren.

Es wurden verschiedene Provokationstests und körperliche Untersuchungsmanöver zur Beurteilung der Rotatorenmanschette beschrieben. Das Jobe-Zeichen wird durchgeführt, indem der Arm des Patienten um 90 Grad in der Skapularebene abduziert und vollständig nach innen gedreht wird (Daumen nach unten). Der Untersucher drückt dann beide Arme des Patienten nach unten; die Unfähigkeit, dem Druck des Untersuchers zu widerstehen, ist ein positives Zeichen.

Der Lift-off-Test und der Bauchpressentest werden beide zur Beurteilung des Subscapularis verwendet. Der Bauchpressentest, der Berichten zufolge spezifischer für die oberen Fasern des Subscapularis ist, ist positiv, wenn der Patient nicht in der Lage ist, den Ellenbogen anterior zur Körperebene zu halten, während er auf den Bauch drückt. Der Lift-off-Test, der spezifischer für den unteren Teil des Subscapularis ist, wird mit der Hand hinter dem Rücken durchgeführt. Ein positiver Test ist gekennzeichnet durch die Unfähigkeit, die Hand vom Rücken abzuheben und die Hand des Untersuchers wegzuschieben.

Der Teres minor wird mit dem Hornblower-Zeichen beurteilt. Der Arm des Patienten wird in 90 Grad Abduktion und Außenrotation gebracht. Die Unfähigkeit, diese Position zu halten, ist ein positives Zeichen und stellt die Unversehrtheit des Teres minor in Frage.

Schließlich wird zur Prüfung des Infraspinatus der Ellenbogen auf 90 Grad gebeugt und der Arm adduziert. Der Untersucher dreht den Arm vollständig nach außen, während der Ellenbogen in einer gebeugten Position verbleibt. Wenn der Arm des Patienten in Richtung Brustwand zurückfällt, sollte eine Ruptur der Infraspinatussehne vermutet werden.

Das Vorhandensein einer ausgeprägten Schwäche, die durch eine Kraft von < 4/5 beim manuellen Muskeltest für einen der vier RTC-Muskeln gekennzeichnet ist, ist im Allgemeinen mit einer schlechteren Prognose für eine erfolgreiche Reparatur verbunden.

Das Vorhandensein eines externen oder Auslass-Impingements wird durch positive Impingement-Zeichen, wie von Neer und/oder Hawkins beschrieben, identifiziert. Eine begleitende Pathologie der proximalen Bizepssehne sollte ebenfalls durch Bizeps-Zugzeichen unter Verwendung des Speeds- und Yergason-Tests beurteilt werden. Das Akromioklavikulargelenk sollte ebenfalls als mögliche Schmerzquelle durch direkte Palpation oder durch die Durchführung von Provokationsmanövern (z. B. Kreuzadduktion oder aktiver Kompressionstest) beurteilt werden.

Schließlich sollte eine neurovaskuläre Untersuchung aller peripheren Nerven und Pulse durchgeführt und vollständig dokumentiert werden, zusammen mit einer Untersuchung des Ellenbogens und der Halswirbelsäule.

Bei der Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf eine Pathologie der Rotatorenmanschette sollte ein kompletter Satz von Röntgenbildern angefertigt werden, einschließlich anteroposteriorer Aufnahmen, Aufnahmen des Auslasses, der Nebengelenke und des Schultergelenks. Zu den Befunden, die mit einer Erkrankung der Rotatorenmanschette assoziiert sind, gehören ein verringerter akromiohumeraler Abstand (d. h. <7 mm) oder eine proximale Humeruskopfwanderung, eine subakromiale Spornbildung, eine Arthrose des Akromioklavikulargelenks mit nach unten ragenden Osteophyten, ein Os acromiale sowie Zystenbildung und Sklerose im Bereich des Tuberculum majus.

Die Ultraschalluntersuchung hat sich zwar als hervorragendes Screening-Instrument für die Diagnose von Patienten mit Rotatorenmanschettenrissen in voller Dicke erwiesen, ihre Genauigkeit ist jedoch bedienerabhängig, so dass die MRT weiterhin das Bildgebungsverfahren der Wahl ist. In der Regel werden alle Sequenzen untersucht, wobei der T2-Sequenz besondere Aufmerksamkeit gewidmet wird, um das Vorhandensein eines Risses der Rotatorenmanschette festzustellen. Die ungefähre Größe, die Dicke des Risses, die beteiligten Sehnen und das Ausmaß der Retraktion werden notiert (Abbildung 1).

Abbildung 1.

MRT ermöglicht auch die Beurteilung des Ausmaßes der Fettinfiltration in den entsprechenden Muskelbäuchen. Ein Klassifizierungssystem wurde von Goutallier vorgeschlagen: 1- etwas Fett, 2-Muskel > Fett; 3-Fett = Muskel, 4-Fett>Muskel. Die MRT sollte auch auf andere Pathologien untersucht werden, die das Labrum, den Bizeps und die Gelenkflächen betreffen, um die bildgebende Beurteilung des Schultergelenks zu vervollständigen.

Nichtoperative Behandlung

Eine Kombination aus Physiotherapie, Kortikosteroidinjektionen und/oder NSAIDs wird häufig als Erstbehandlung für Patienten mit einem symptomatischen RTC-Riss vorgeschlagen, obwohl es nicht unbedingt eine Fülle von Level-1-Studien gibt, die den Einsatz dieser Maßnahmen unterstützen. In der Regel wird Physiotherapie zur Wiederherstellung und Erhaltung des Bewegungsumfangs der Schulter verschrieben, zusammen mit Übungen zur Stärkung des Periskapularbereichs und des RTC. Der Einsatz von Kortikosteroidinjektionen bei einem Riss des RTC in voller Dicke ist umstritten. Diese Injektionen können jedoch eine kurzfristige Schmerzlinderung bewirken. Mehrfache Injektionen sollten vermieden werden, da die Integrität der Sehne beeinträchtigt werden kann, wenn ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird.

Die Dauer der nichtoperativen Behandlung ist unterschiedlich. Die Entscheidung über die Dauer der nichtoperativen Behandlung hängt von der Chronizität des Risses, der Größe des Risses, dem Befund einer ausgeprägten Schwäche bei der körperlichen Untersuchung und dem Röntgenbefund einer begleitenden degenerativen Veränderung oder Fettinfiltration des Muskelbauchs ab. In der Regel werden Physiotherapie, NSAIDs und Injektionen für mindestens 6-12 Wochen eingesetzt, bevor ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird. Die Patientencharakteristika werden ebenfalls berücksichtigt, da physiologisch junge Patienten mit akuten Rissen, die eine ausgeprägte Schwäche aufweisen, früher von einem chirurgischen Eingriff profitieren können.

Indikationen für einen chirurgischen Eingriff

Die primäre Indikation für einen chirurgischen Eingriff sind Schmerzen, die auf eine nicht-operative Behandlung refraktär sind, wenn ein vollflächiger RTC-Riss im MRT vorliegt.

Chirurgische Technik

Zu den chirurgischen Optionen gehören:

• Offene RTC-Reparatur – offen versus mini-offen

• Arthroskopische RTC-Reparatur

• Latissimus dorsi und Pectoralis major-Transfers für massive, irreparable RTC-Risse – siehe Abschnitt über massive RTC-Risse

• Umgekehrte Schulter-Totalendoprothese bei begleitender Arthropathie (d. h.d.h. Rotatorenmanschetten-Arthropathie)

Die Reparatur der Rotatorenmanschette wird in der Regel als ambulanter Eingriff durchgeführt. Sowohl bei der arthroskopischen als auch bei der offenen Rotatorenmanschettenreparatur kann den Patienten ein regionaler interskalenaler Block und/oder eine Vollnarkose verabreicht werden. Die interskalenale Blockade bietet den Vorteil einer mehrstündigen postoperativen Schmerzkontrolle, wodurch der Aufenthalt im Aufwachraum und der Bedarf an parenteralen und oralen Narkotika während dieses Zeitraums minimiert werden. Anschließend wird eine systematische Untersuchung der betroffenen Schulter in Narkose durchgeführt. Der Bewegungsumfang wird in allen Ebenen beurteilt und mit der kontralateralen Schulter verglichen. Bei Bedarf wird eine sorgfältige Manipulation durchgeführt, um eine eventuelle Kapselkontraktur zu lösen.

Der Eingriff kann je nach Vorliebe des Chirurgen entweder in Strandkorb- oder in seitlicher Dekubitus-Lage durchgeführt werden. Zunächst wird eine sorgfältige, systematische diagnostische Arthroskopie des Glenohumeralgelenks und des subacromialen Raums durchgeführt. Begleitende Pathologien (z. B. Bizepssehnenläsionen, Labralrisse, subakromiale Sporne, symptomatische Arthrose des Akromioklavikulargelenks) werden zu diesem Zeitpunkt untersucht.

Die Grundprinzipien der Rotatorenmanschettenreparatur sind unabhängig von der Technik und dem Ansatz die gleichen. Dazu gehören die Identifizierung des Risses, die Klassifizierung (d. h. Morphologie, Größe, Grad der Retraktion, Gewebequalität), die Mobilisierung, die Vorbereitung des Fußabdrucks und die sichere Fixierung am Knochen. Risse der Rotatorenmanschette werden zum Zeitpunkt der glenohumeralen Arthroskopie durch ein standardmäßiges posteriores Sichtportal identifiziert. Risse von voller Dicke erlauben eine direkte Passage des Arthroskops in den Subacromialraum. Gelenkseitige Risse sollten debridiert und mit einem Nahtmarker markiert werden, der mit einer 18-Gauge-Spinalnadel perkutan entlang des lateralen Randes des Akromions platziert wird, um später im Subakromialraum identifiziert werden zu können. Das Arthroskop wird erneut in den Subakromialraum geführt. Etwa drei Fingerbreit vom seitlichen Rand des Schulterdaches entfernt wird ein seitlicher Zugang geschaffen. Wir bevorzugen es, diese Pforte mit der Spinalnadel so zu platzieren, dass sie über dem mittleren Teil des Risses zentriert ist. Je nach Bedarf wird eine Bursektomie durchgeführt. Eine Akromioplastik und/oder eine Resektion des distalen Schlüsselbeins wird in der Regel zu diesem Zeitpunkt durchgeführt, wenn dies aufgrund der präoperativen Untersuchung und der bildgebenden Studien als angemessen erachtet wird.

Der Rotatorenmanschettenriss sollte sowohl vom hinteren als auch vom seitlichen Portal aus beurteilt werden, um seine Größe, Form und den Grad der Retraktion vollständig zu erfassen und einen Plan für die Konfiguration der Reparatur zu erstellen (Abbildung 2).

Abbildung 2.

Eine Greifzange wird verwendet, um die Mobilität des Risses und die Notwendigkeit von Freisetzungen zu beurteilen. Arthroskopische Elevatoren und Radiofrequenz- oder Elektrokauterisationsgeräte werden verwendet, um etwaige Schleimbeutelverklebungen vorsichtig zu lösen. Ein Elevator kann auf den Processus coracoideus gerichtet werden, während mit einer Zange ein sanfter Zug auf die Rotatorenmanschette ausgeübt wird, wodurch das Ligamentum coracoacromiale gelöst wird. Falls erforderlich, kann ein superiores perilabrales Release durchgeführt werden, wobei die Instrumente jedoch nicht zu weit nach medial (>1,5 cm) geführt werden sollten, um eine Verletzung des Nervus suprascapularis zu vermeiden. Bei Bedarf können anteriore und/oder posteriore Intervallzüge durchgeführt werden, was jedoch den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde. Sobald die Sehne ausreichend mobilisiert ist und wieder so weit angenähert werden kann, dass sie den Fußabdruck ohne übermäßige Spannung bei adduziertem Arm bedeckt, sind keine weiteren Freisetzungen erforderlich.

Die Vorbereitung des Fußabdrucks kann mit einem motorisierten Shaver oder einer Fräse erfolgen. Es wird ein blutendes Spongiosabett geschaffen, wobei darauf geachtet wird, dass nur die oberflächliche kortikale Knochenschicht entfernt wird, um die Fixierung der Nahtanker nicht zu beeinträchtigen.

Der Chirurg kann dann je nach Vorliebe und/oder Erfahrung entweder mit einer mini-offenen oder vollständig arthroskopischen Reparatur fortfahren. Die mini-offene RTC-Reparatur wird durch einen kleinen Hautschnitt durchgeführt, der in der Regel in den Langer’schen Linien erfolgt, indem das seitliche Portal um einige Zentimeter verlängert wird. Die Inzision wird durchgeführt und die subkutanen Lappen werden in alle Richtungen angehoben. Es kann ein selbsthaltender Retraktor eingesetzt werden, und es wird ein deltaförmiger Spaltschnitt vom Akromion aus seitlich über eine Strecke von nicht mehr als 4-5 cm angelegt, um eine Verletzung des Nervus axillaris zu vermeiden. Zum weiteren Schutz des Nervs kann am distalen Ende der Deltaspalte eine Naht gesetzt werden. Der Retraktor kann zu diesem Zeitpunkt unterhalb des Deltamuskels wieder eingesetzt werden, wodurch die darunter liegende Rotatorenmanschette freigelegt wird. Mit der Mayo-Schere wird dann ein eventuell noch vorhandener Schleimbeutel entfernt, der mit IR/ER des Humeruskopfes identifiziert werden kann. Anschließend wird die Manschette dargestellt und der Riss identifiziert und repariert.

Eine Vielzahl von Reparaturtechniken und -konfigurationen sind beschrieben worden, wobei die gemeinsamen Prinzipien der sicheren Naht-Sehnen- und Sehnen-Knochen-Fixierung gelten. Im Allgemeinen bevorzugen wir schweres, nicht resorbierbares, geflochtenes Nahtmaterial mit festem Kern der Stärke 2, das in einer verriegelnden Weise platziert wird (d.h.. modifizierte Mason-Allen-Naht) über den Sehnenrand, um die Gefahr des Durchschneidens der Naht zu minimieren. Die Fixierung am Knochen kann entweder durch transossäre Tunnel oder durch Nahtanker erfolgen. Transossäre Tunnel werden an der lateralen Ausdehnung des Fußabdrucks platziert und treten lateral des Tuberculum majus aus. Sie werden mit einem Bohrer, einer gebogenen Ahle oder bei „weichem“ Knochen einfach mit einer kräftigen, gebogenen, konisch zulaufenden Nadel durch konvergierende Tunnel geschaffen. Wenn Nahtanker gewählt werden, bevorzugen wir in der Regel die „Einschraub“-Variante, die seitlich des Tubers in einem Winkel von 45 Grad zur Zugrichtung der Rotatorenmanschette platziert wird („Totmann-Winkel“). Es hat sich gezeigt, dass eine solche Platzierung die Gefahr des Ausreißens des Ankers minimiert. Es können einfache, doppelte oder sogar dreifach belastete Anker verwendet werden, die mehrere Optionen für die Reparaturkonfiguration bieten.

In dem Bemühen, die biomechanische Festigkeit einer transossären Reparatur nachzuahmen, wurden zweireihige Techniken entwickelt, bei denen zwei Ankerreihen verwendet werden. Eine mediale Reihe wird unmittelbar neben dem Gelenkrand des Kopfes des Fingerknochens platziert, während eine zweite Reihe von Ankern unmittelbar lateral des Tuberculum majus eingebracht wird. Die Nähte der medialen Reihe werden in einer horizontalen Matratzenform platziert, während die Nähte der lateralen Reihe in einer einfachen oder verriegelnden Form platziert werden, um die Risskante zu sichern. Alternativ kann eine „transossär-äquivalente“ Reparaturkonfiguration gewählt werden, bei der die Schenkel der medialen Nahtreihe über den Sehnenrand „überbrückt“ und mit knotenlosen Nahtankern lateral des Tuberculum befestigt werden. Die medialen Nahtreihen werden in der Regel kreuz und quer über die Sehne gelegt, um den Kontakt mit dem Fußabdruck und die Wiederannäherung zu verbessern. Anschließend wird die Reparatur beurteilt und die Wunde schichtweise verschlossen, beginnend mit dem Deltasplit, gefolgt vom subkutanen Gewebe und der Haut (Abbildung 3).

Abbildung 3.

Die rein arthroskopische Reparaturtechnik beruht auf denselben Prinzipien wie die mini-offenen und offenen Verfahren. Diese Technik erfordert jedoch fortgeschrittene arthroskopische Fähigkeiten und ist in der Regel mit einer recht steilen Lernkurve verbunden.

Ein zusätzliches Portal wird direkt neben dem seitlichen Rand des Schulterdaches platziert. Dieses Portal, das zunächst mit einer Spinalnadel lokalisiert wird, wird für das Einsetzen der Anker verwendet. Zur Unterstützung der Nahtpassage wurden verschiedene Instrumente entwickelt. Diese können entweder als direkte Nahtdurchführung oder als Nahtverschiebungsgeräte kategorisiert werden. Bei Bedarf werden zusätzliche anteriore und posterolaterale Portale geschaffen, um das Nahtmanagement zu erleichtern und einen besseren Zugang zum Riss zu ermöglichen. Chirurgen, die diese Technik anwenden, müssen das arthroskopische Knüpfen von Knoten beherrschen. Es wurden jedoch knotenlose Anker der neueren Generation entwickelt, um diese Techniken etwas einfacher und für Chirurgen, die nicht viele Reparaturen durchführen, zugänglicher zu machen.

Bei der Wahl einer Technik sollte man bedenken, dass eine gut durchgeführte offene Reparatur in der Regel ein besseres Ergebnis liefert als eine schlecht durchgeführte arthroskopische Reparatur. Die gewählte Technik sollte daher den Erfahrungs- und Ausbildungsstand des Chirurgen widerspiegeln.

Perlen und Fallstricke der Technik

Mini-offene RTC-Reparatur

Perlen:

• Sicherstellen, dass die darunter liegende Manschette vor der Exzision des distalen Schlüsselbeins geschützt wird

• Die Wiederherstellung der deltotrapezialen Faszie ist entscheidend für das Ergebnis

• Kann intraoperativ in einen Latissimus-dorsi-Transfer umgewandelt werden, wenn der Riss als zu groß für eine Reparatur eingeschätzt wird

Fallen:

• Größere Inzision aus kosmetischer Sicht als arthroskopisches Verfahren

• Größere Ablösung des Deltoideus und größeres Trauma der darüber liegenden Weichteile

• Kann gleichzeitige intraartikuläre Pathologie mit einem einzigen Ansatz nicht behandeln

Arthroskopische RTC-Reparatur

Perlen:

• Präoperative MRT ermöglicht die Beurteilung des Grades der Fettinfiltration der Muskelbäuche der Rotatorenmanschette

• Lateraler Dekubitus kann vorzuziehen sein, wenn der Verdacht besteht, dass eine gleichzeitige Reparatur des Labralrisses erforderlich ist

• Arthroskopische Technik ermöglicht die Beurteilung anderer glenohumeraler Pathologien

Fallen:

• Verminderte zerebrale Durchblutung und damit verbundene Risiken der Liegestuhlpositionierung

• Kann Liegestuhlpositionierung intra-

Potentielle Komplikationen

Komplikationen, die mit jeder Operation im Strandkorb verbunden sind, einschließlich verminderter Hirndurchblutung und Druckstellen im Gesicht, sind vorhanden, ebenso wie Komplikationen im Zusammenhang mit der Anästhesie und der perioperativen Wiederbelebung.

Weitere Komplikationen, die für diesen Eingriff spezifisch sind, umfassen die Verletzung des Nervus axillaris, Wunddehiszenz und wiederholte Risse, wobei die Häufigkeit variiert, sowie die Möglichkeit einer anhaltenden Schwäche und Restschmerzen trotz der Reparatur.

Postoperative Rehabilitation

Postoperativ können die Rehabilitationsprotokolle je nach Größe des Risses variieren. Im Allgemeinen können kleine Risse innerhalb von 2 Wochen mobilisiert werden. Bei einem größeren Riss kann sich die Physiotherapie jedoch bis zu 6 Wochen nach der Operation verzögern. In beiden Fällen wird in den ersten 6 Wochen eine Armschlinge angelegt, in der die Patienten angehalten werden, aktive Bewegungsübungen für den Ellenbogen, das Handgelenk und die Hand durchzuführen. Aktive Bewegungsübungen werden in der Regel erst 6 Wochen nach der Operation begonnen, und mit der Stärkung der Rotatorenmanschette wird erst nach 12 Wochen begonnen. In der frühen postoperativen Phase ist eine ständige Überwachung erforderlich, um eine Schultersteifigkeit zu vermeiden. Die Patienten sollten ermutigt werden, sich aktiv an ihrer Rehabilitation zu beteiligen, indem sie an der Physiotherapie teilnehmen und täglich Übungen zu Hause durchführen. Die volle oder nahezu volle Beweglichkeit ist in der Regel nach 3 bis 4 Monaten erreicht, während die Wiederherstellung der Kraft erheblich länger dauern kann, wobei die Wiederherstellung der Kraft bis zu einem Jahr oder länger nach der Reparatur dauern kann.

Ergebnisse/Beweise in der Literatur

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. „Optimierung der Behandlung von Rotatorenmanschettenproblemen“. JAAOS. vol. 19. 2011. pp. 368-379. (Überprüfung der Literatur: Vier Praxisempfehlungen mit mäßiger Evidenz zur Unterstützung – einschließlich Bewegung, Verwendung von NSAIDs für Rotatorenmanschettensymptome; dass eine routinemäßige Akromioplastik nicht indiziert ist; und schließlich, dass Patches auf Schweinebasis nicht bei RTC-Reparaturen verwendet werden sollten.)

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. „Der Wert klinischer Tests bei akuten Vollrupturen der Supraspinatussehne: Hilft eine subakromiale Lidocaininjektion bei der klinischen Diagnose? Eine prospektive Studie“. Arthroscopy. vol. 26. 2010. pp. 734-42. (Level-1-Studie: Die subacromiale Lidocain-Injektion verbessert die Spezifität, verringert aber die Sensitivität eines positiven Lag-Zeichens bei der Vorhersage eines Supraspinatusrisses voller Dicke.)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. „External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear“. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (Studie der Stufe 2: External rotation lag sign is highly sensitive and specific for the diagnosis of a full-thickness supraspinatous rotator cuff tear.)

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. „Evolution of nonoperatively treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatous tears“. JBJS Am. vol. 94. 2012. pp. 801-8. (Der natürliche Verlauf der nicht-operativen Behandlung von kleinen, vollflächigen Manschettenrissen über einen Zeitraum von durchschnittlich 3,5 Jahren ergab eine Variabilität zwischen Rissen, die bestehen blieben, und solchen, die sich vergrößerten. Trotz konservativer Behandlung von kleinen Manschettenrissen hatten die Patienten in diesem Zeitraum einen mittleren Constant-Score von 75 Punkten.)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. „Wirksamkeit der Physiotherapie bei der Behandlung von atraumatischen Rotatorenmanschetten-Vollrupturen: eine multizentrische prospektive Kohortenstudie“. JSES. 2013. (Studie der Stufe 1: Nachweis, dass physikalische Therapie eine wirksame Behandlung für atraumatische Rotatorenmanschetten-Vollrupturen im 2-Jahres-Follow-up ist.)

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. „Prospective randomized clinical trial of single- versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff tears: clinical and magnetic resonance imaging results Arthroscopy“. vol. 27. 2011. pp. 453-62. (Level-1-Studie: Kein Unterschied in der Wiedereinrissrate von Rissen der Rotatorenmanschette in voller Dicke zwischen einreihigen und zweireihigen arthroskopischen Reparaturen.)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. „Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month follow-up“. Europäische Zeitschrift für orthopädische Chirurgie und Traumatologie. 2013. (Level-1-Studie: Arthroskopische Reparatur von Rissen der vollen Dicke der Rotatorenmanschette hat eine bessere postoperative Festigkeit, aber eine höhere Wiederrissrate im Vergleich zur mini-offenen Reparatur.)

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. „Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1-year follow-up“. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (RCT-Studie der Stufe 2: Zwischen den Patienten, die mit einer rein arthroskopischen Technik behandelt wurden, und denen, die mit einer mini-offenen Technik behandelt wurden, wurde 1 Jahr nach der Operation kein Unterschied in Bezug auf funktionelle Ergebnisse, Schmerzen, Bewegungsumfang und Komplikationen festgestellt, obwohl die arthroskopisch behandelte Gruppe zu früheren Zeitpunkten der Nachbeobachtung Vorteile aus der Operation zog.)

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. „Interobserver- und Intraobserver-Zuverlässigkeit der Goutallier-Klassifikation unter Verwendung der Magnetresonanztomographie: Vorschlag eines vereinfachten Klassifikationssystems zur Erhöhung der Zuverlässigkeit“. Arthroscopy. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (Gute Inter- und Intra-Beobachter-Zuverlässigkeit für die Betrachtung von RTC auf MRT und die Beurteilung des Grades der Fettinfiltration.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. „Prospektive randomisierte Studie zur arthroskopischen Rotatorenmanschettenreparatur unter Verwendung eines frühen gegenüber einem verzögerten postoperativen Physiotherapieprotokoll“. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (Level-1-Studie: Kein Unterschied zwischen frühen (postoperativer Tag 2) und späten (postoperative Woche 6) Mobilisierungsprotokollen nach einer Rotatorenmanschetten-Vollreparatur)

Zusammenfassung

Rotatorenmanschetten-Vollrisse werden mit Hilfe einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung sowie mit Hilfe von bildgebenden Untersuchungen, am häufigsten der MRT, diagnostiziert. Symptomatische Rotatorenmanschettenrisse können chirurgisch behandelt werden. Die chirurgische Reparatur kann häufig arthroskopisch durchgeführt werden. Postoperativ wird ein abgestuftes Physiotherapieprotokoll eingeleitet, das je nach intraoperativem Befund angepasst werden kann.