Bewertung und chirurgische Behandlung von Zyklodialyse-Spalten, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen | British Journal of Ophthalmology

Diskussion

Zyklodialyse-Spalten sind selten und bilden sich meist spontan zurück. Diejenigen, die sich nicht zurückbilden, sind behandelbar, weshalb eine genaue Diagnose wichtig ist. Diagnose und Behandlung sind bei einem sehr weichen Auge eine Herausforderung, insbesondere wenn andere Traumafolgen vorliegen. Gelegentlich kann das Trauma bereits in der Vergangenheit aufgetreten sein, wobei sich die Spaltbildung erst nach einer nachfolgenden Phakoemulsifikation entwickelte. Es gibt viele Fallberichte, aber nur sehr wenige größere Serien über die Reparatur von Zyklodialyse-Spalten. Die größten sind die von Hwang et al5 (32 Augen von 31 Patienten) und Kuchle und Naumann9 (29 Augen). Wir haben die Spaltliteratur bereits früher gesichtet.10

Nach Erfahrung der Autoren erfordert die genaue Identifizierung eine Gonioskopie, die in der Regel durch die Injektion von Viskoelastikum an der Spaltlampe unterstützt wird. Ohne Viskoelastikum reicht schon der leichte Druck eines Gonioprismas aus, um den Winkel zu schließen und die Sicht zu verhindern. Die Schwierigkeiten, die mit der Gonioskopie bei einem sehr weichen Auge verbunden sind, wurden von Hwang et al.5 festgestellt, die UBM zur Identifizierung und Lokalisierung von Spalten vor der Operation verwendeten. UBM und AS-OCT (Abbildung 5) sind in dieser Hinsicht oft hilfreich, insbesondere wenn eine Spalte durch PAS verdeckt ist (Abbildung 2, links). Hwang et al.5 identifizierten alle Spalten in ihrer Serie erfolgreich, indem sie UBM als primäre Diagnosemethode verwendeten. Wir hätten jedoch allein anhand des abgebildeten Beispiels in diesem Bericht eine Spaltdiagnose nicht mit Sicherheit gestellt, da ein durchgehender Kommunikationskanal von der Vorderkammer zum suprachoroidalen Raum nicht eindeutig erkennbar ist. Bislang gibt es keine veröffentlichte formale Bewertung der diagnostischen Präzision der UBM, und verschiedene Autoren haben unterschiedliche Kriterien für die Diagnose eines Spalts in der Bildgebung. Wir haben die UBM zur Lokalisierung des Spalts in drei unserer Fälle verwendet (zwei davon hatten auch AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Kalifornien, USA) und fanden, dass diese Modalität bei der Diagnose und Definition der Grenzen eines Spalts weniger präzise ist als die Gonioskopie, es sei denn, es wurde auch Viskoelastikum in die Vorderkammer injiziert, wodurch der Vorteil der UBM gegenüber der Gonioskopie zunichte gemacht wird. Bei Augen mit ausgedehnten Traumata können mehrere Spalten vorhanden sein. Kleine Spalten beiderseits einer großen Spalte können ohne gonioskopische Darstellung übersehen werden.

Wir glauben daher, dass es derzeit irreführend wäre, denjenigen, die mit der Spaltdiagnose unerfahren sind, zu raten, dass bildgebende Verfahren ausreichen, um das Vorhandensein eines Spalts auszuschließen, es sei denn, die Vorderkammer wurde mit Viskoelastikum ausreichend vertieft, nicht nur um den Winkel zu erweitern, sondern auch um zu verhindern, dass er sich bei der Gonioskopie oder UBM schließt.

AS-OCT hat gegenüber der UBM den Vorteil, dass es Bilder mit höherer Auflösung liefert, ohne dass ein Augenkontakt erforderlich ist, und könnte möglicherweise die Notwendigkeit einer intraokularen Injektion von Viskoelastikum überflüssig machen, hat aber den Nachteil, dass undurchsichtiges Gewebe schlecht durchdrungen wird, so dass der in Abbildung 5 dargestellte Fall eher die Ausnahme als die Regel ist. Trotz guter Visualisierung (Abbildung 5) und der Positionierung dieses speziellen Radialschnitts direkt über der Spalte ist kein durchgehender Kanal von der Vorderkammer bis zum suprachoroidalen Raum zu sehen.

Wenn die Bildgebung keinen durchgehenden Kanal oder eine signifikante Länge eines Kanals zeigen kann, dann kann eine Spalte nicht zuverlässig von einer Winkelrezession unterschieden und nicht mit ausreichender Präzision lokalisiert werden, um einen chirurgischen Schnitt zu setzen. Eine genaue Lokalisierung ist vor allem bei der direkten Zyklopie wichtig, da sich der Skleralappen sonst entweder an der falschen Stelle befindet oder nicht groß genug ist, um eine vollständige Visualisierung (und damit Naht) der Spalte zu ermöglichen. Andererseits ist das klinische Erscheinungsbild auf der Gonioskopie unverwechselbar, sofern es nicht durch PAS verdeckt wird (Abbildung 2).

Diese Studie berichtet über Erfahrungen mit Patienten, deren Cleft sich mit konservativer Behandlung nicht beheben ließ und die im Allgemeinen aus diesem Grund überwiesen wurden. Es wurden zahlreiche alternative Methoden zum Spaltverschluss beschrieben.2 ,3 Dazu gehört die Argonlaser-Photokoagulation,4 ,11 ,12 von der berichtet wurde, dass sie bei einem Spalt von bis zu 4 Stunden wirksam ist, obwohl nach den Erfahrungen der Autoren eine Behandlung wie der Laser, die auf die Stimulierung der Narbenbildung abzielt, erfolglos ist, wenn keine Apposition des Ziliarkörperbandes an die Sklera erreicht werden kann.

Die Zyklopexie kann in Fällen, in denen die transsklerale Kryopexie fehlgeschlagen ist, einen Verschluss erreichen. In einem Bericht schloss sich eine kleine Spalte auf 12 Uhr erfolgreich mit der Behandlung; eine ähnlich große Spalte auf 6 Uhr sprach jedoch nicht an und erforderte eine Cyclopexie.13 Es könnte sein, dass die natürliche Tendenz zur Verengung des Winkels nach oben und zur Erweiterung nach unten den Verschluss der ersten Spalte begünstigt und den Verschluss der zweiten behindert.

Bei mittelgroßen bis großen Spalten hat sich die direkte Cyclopexie als wirksam für den Spaltverschluss erwiesen.1 14 Es wurde eine Reihe von Techniken beschrieben, darunter partielle Sklerallappen (Naumann- und Volcker-Technik), vollflächige Sklerallappen (Mackensen- und Corydon-Technik) und die von McCannel beschriebene indirekte Methode. Unser chirurgischer Ansatz ist im Allgemeinen die Kryopexie bei kleinen Spalten (etwa eine Stunde) und die Zyklopexie bei größeren Spalten. Die daraus resultierende Verzerrung macht es schwierig, die Wirksamkeit der beiden Techniken zu vergleichen, außer dass wir einen Trend zu einem effektiveren Verschluss mit der Zyklopexie beobachtet haben. Obwohl die Erfolgsraten für den primären Verschluss ähnlich waren, war die durchschnittliche Größe der Spalte bei denjenigen, die sich einer Kryopexie unterzogen, kleiner (NS).

Unsere Präferenz für den Vollhautlappen ist das Ergebnis der Erfahrung mit zwei Patienten. Einer entwickelte einen sehr hohen IOD, der zu einer teilweisen Dehiszenz der Operationswunde führte (Tabelle 1, Patient 17), und ein anderer wurde nach demselben Vorfall nach einem Spaltverschluss in einer anderen Abteilung überwiesen (nicht als Nachuntersuchung in der überweisenden Abteilung eingeschlossen). Sklerallappen mit teilweiser Dicke sind eleganter und verringern das Risiko, dass überstehende 8-0-Nylonnähte durch die Bindehaut erodieren, während der Lappen mit voller Dicke einen robusteren Verschluss ermöglicht, indem er größere Skleranähte zulässt und dadurch eine postoperative Dehiszenz verhindert, wenn sich ein extrem hoher IOD entwickelt.

Direkte chirurgische Verschlusstechniken scheinen entweder als Erst- oder als Zweiteingriff wirksam zu sein. Es wurde auch über anteriore Knickverfahren berichtet, um einen Spaltverschluss zu erreichen, der auf den Prinzipien der Netzhautablösungschirurgie beruht.15 ,16

Nach einem Spaltverschluss sind reversible postoperative IOD-Spitzen nicht ungewöhnlich und in der Literatur gut dokumentiert.2 ,9 ,17 In dieser Studie kam es bei der Mehrheit der Patienten nach erfolgreichem Verschluss zu einem IOD-Anstieg, oft schon in der ersten Woche (Tabelle 1). Die Zyklopexie schien nicht zu einer höheren Inzidenz von IOD-Spikes zu führen. Die Behandlung mit oralen und topischen blutdrucksenkenden Medikamenten war in den meisten Fällen wirksam bei der Kontrolle des vorübergehenden IOD-Anstiegs. Bei einem Patienten waren eine transsklerale Dioden-Zyklophotokoagulation, eine Trabekulektomie und schließlich das Einsetzen eines Molteno-Tubus erforderlich, um einen anhaltend erhöhten postoperativen IOD zu kontrollieren. Dieser Fall hatte sich einer primären Zyklopie unterzogen.

In dieser Serie wurden keine weiteren schwerwiegenden postoperativen Komplikationen wie Endophthalmitis oder Ziliarkörperblutungen beobachtet. Unser Bericht untermauert die bestehende Evidenz, dass die chirurgische Zyklopexie mit der beschriebenen Methode eine erfolgreiche und sichere Behandlung für große Spalten ist, die nicht auf die Kryopexie ansprechen oder dafür zu groß sind.

Wir sind uns der Einschränkungen bewusst, die sich aus der Untersuchung kleiner Zahlen mit Hilfe der logistischen Regression ergeben, und wir glauben nicht, dass das Fehlen statistisch signifikanter Risikofaktoren einen Mangel an Wirkung bedeutet. Ausgehend von dieser Serie könnte die chirurgische Cyclopexie eine wirksamere Behandlung sein, wenn ein Verfahren wie die Kryopexie versagt hat. Unsere Studie verfügt weder über die Methodik noch über die Aussagekraft, um einen direkten Vergleich durchzuführen, obwohl wir einen Trend zu einem höheren Erfolg bei kleineren Spalten und Cyclopexie beobachtet haben.