Bildgebung bei frühem Schwangerschaftsverlust (Embryonenverlust)

Wenn ein Embryo bei einer transabdominalen Untersuchung identifiziert wird und keine Herzaktivität sichtbar ist, ist die Prognose in der Regel schlecht. Es ist wichtig zu wissen, dass gelegentlich ein sehr kleiner Embryo vorhanden sein kann, bei dem die Herztätigkeit nicht bestätigt werden kann.

Nach den Erfahrungen einer Gruppe von Untersuchern, die einen transabdominalen Ansatz verwendeten, war in 21 % der Fälle bei einer normalen IUP keine embryonale Herzbewegung sichtbar, wenn die embryonale Scheitel-Steiß-Länge (CRL) 9 mm oder weniger betrug. Auf der Grundlage ihrer Erfahrungen empfahlen diese Forscher, dass bei einem transabdominalen Zugang 9 mm als diskriminierende embryonale Länge für die Erkennung von Herzbewegungen angesehen werden sollte. Auf diese Weise bezeichnet der Diskriminationswert den numerischen Wert, bei dem ein bestimmter Befund immer vorhanden sein sollte.

Angesichts der besseren Auflösung ist es nicht überraschend, dass vaginale Ultraschalluntersuchungen kardiale Aktivität bei einer kleineren embryonalen CRL nachweisen können.

In einem Bericht wurde empfohlen, dass bei Verwendung eines transvaginalen Zugangs 4 mm als diskriminierende embryonale Länge für den Nachweis kardialer Bewegungen angesehen werden sollten. Die Untersucher, die den Einsatz des transvaginalen Ansatzes bei der Ultraschalluntersuchung von Embryonen untersuchten, stellten fest, dass in 18 % der Fälle bei einer normalen IUP keine embryonalen Herzbewegungen sichtbar waren, wenn die embryonale CRL 4 mm oder weniger betrug. Andere Untersucher schlugen 5 mm als diskriminierende embryonale Größe für die Erkennung von Herzbewegungen vor.

(Siehe die Bilder unten.)

Embryonale Absterben festgestellt. Bei der vaginalen Untersuchung wurde die embryonale Scheitel-Steiß-Länge mit 5,4 mm bestimmt, was einem Gestationsalter von 6,4 Wochen entspricht. Die Herztätigkeit lag bei 121 Schlägen pro Minute.

Es handelte sich um eine Schwangerschaft von 8 Wochen, der Scan zeigte einen kleinen Embryo mit fehlendem Herzflimmern und einer unregelmäßigen Amnionmembran.

Es handelte sich um eine Schwangerschaft von mehr als 18 Wochen, die Ultraschalluntersuchung zeigte einen viel kleineren Fötus (etwa 9 Wochen nach CRL) mit generalisiertem Ödem und fehlender Herztätigkeit.

Wenn ein Embryo die diskriminierende Länge überschreitet und keine Herztätigkeit vorhanden ist, sollte eine nicht lebensfähige Schwangerschaft diagnostiziert werden. Da diese Beobachtung so wichtige klinische Auswirkungen hat, sollte sie von zwei unabhängigen Beobachtern vorgenommen werden, und in jedem fraglichen Fall ist bei der Interpretation Vorsicht geboten. Die Dokumentation sollte durch M-Mode-Bildgebung und/oder durch die Beschaffung eines Videobandes oder Videoclips erfolgen.

Ist die Länge des Embryos geringer als der Diskriminationswert, sollte die Patientin erwartungsvoll behandelt werden, und eine erneute Ultraschalluntersuchung sollte durchgeführt werden, wenn die erwartete embryonale CRL den Diskriminationswert überschreitet. Alternativ oder zusätzlich kann der Serumspiegel von humanem Choriongonadotropin (hCG) nützlich sein, um festzustellen, ob eine normale IUP vorliegt.

Visualisierung eines lebenden Embryos

Auch wenn es paradox erscheint, ist bekannt, dass die Erkennung der Herzaktivität bei Verwendung eines vaginalen Schallkopfes kein so günstiges Ergebnis garantiert wie die Erkennung der Herzaktivität bei Verwendung eines abdominalen Schallkopfes. Bei einem transvaginalen Ansatz wurden Mortalitätsraten von 20-30 % bei Frauen mit drohendem Abort berichtet, bei denen eine embryonale Herzaktivität bei 6 Wochen GA dokumentiert wurde.

Für diese ungünstigen Zahlen gibt es mehrere Gründe. Erstens wird bei der vaginalen Methode die Herztätigkeit früher festgestellt, wenn die Inzidenz des Schwangerschaftsabbruchs relativ hoch ist. Darüber hinaus wurde eine Reihe weiterer wichtiger Beobachtungen gemacht, die, wenn sie an einem lebenden Embryo beobachtet werden, ein schlechtes Ergebnis voraussagen.

Bradykardie

In der fünften bis sechsten Schwangerschaftswoche beträgt die mittlere embryonale Herzfrequenz 101 Schläge pro Minute (bpm). Diese Rate steigt bis zur 8. bis 9. Woche GA auf 143 Schläge pro Minute an und pendelt sich dann bei etwa 140 Schlägen pro Minute ein. Daher ist es nicht ungewöhnlich, dass eine anfänglich festgestellte embryonale Herzfrequenz etwas langsamer ist als die später in der Schwangerschaft gemessene fetale Herzfrequenz. Eine ungewöhnlich langsame Herzfrequenz gibt Anlass zur Sorge. In einer Studie führten alle Embryonen ab der 5. bis zur 8. Schwangerschaftswoche, bei denen die Herzfrequenz weniger als 85 bpm betrug, zu einer spontanen Fehlgeburt.

(Siehe Abbildung unten.)

Im Gestationsalter von 5,5 Wochen betrug die embryonale Herzfrequenz 92 Schläge pro Minute. Die Nachuntersuchung ergab das Absterben des Embryos.

Subchorionblutung

Bis zu 18 % der Frauen mit vaginalen Blutungen in der ersten Schwangerschaftshälfte ist eine subchorionale Blutung (wie in der Abbildung unten dargestellt) ultraschalltechnisch nachweisbar, die die Ursache für die Blutung ist. Die klinische Bedeutung dieser Art von Blutung ist umstritten. Einige Forscher berichten über eine erhöhte Inzidenz von Spontanaborten, während andere zu dem Schluss kommen, dass diese Blutung keinen negativen Einfluss auf das Schwangerschaftsergebnis hat. Mehrere Behörden haben vorgeschlagen, dass die Größe des Blutgerinnsels zur Vorhersage des Ergebnisses herangezogen werden kann; dies wurde jedoch nicht allgemein akzeptiert.

Eine große Subchorionblutung befindet sich oberhalb des Schwangerschaftssacks (weißer Pfeil). Die Nachuntersuchung ergab ein embryonales Absterben.

Anormaler Dottersack/Amnion

Der Dottersack bildet sich normalerweise bis zum 28. Menstruationstag und ist die erste sichtbare Struktur im Schwangerschaftssack. Normalerweise sollte er bei einer transabdominalen Untersuchung zu sehen sein, wenn der mittlere Sackdurchmesser (MSD) 20 mm oder mehr beträgt. Dies entspricht einer GA von 7 Wochen. Transvaginale Schallköpfe können den Dottersack einheitlich erkennen, wenn der MSD 8 mm oder größer ist. Dies entspricht einem GA von 5,5 Wochen. Wird kein Dottersack sichtbar, wenn die GA diese Unterscheidungswerte erreicht hat, bedeutet dies, dass die Schwangerschaft nicht normal verläuft. Ein normal aussehender Dottersack in der 5,5. Schwangerschaftswoche ist in der folgenden Abbildung zu sehen.

Embryonales Absterben. Ein normal erscheinender Dottersack (Pfeil) ist auf diesem transvaginalen Scan zu sehen, der im Schwangerschaftsalter von 5,5 Wochen durchgeführt wurde. Der Durchmesser beträgt 3 mm.

Ein abnormal aussehender Dottersack kann ebenfalls das spätere embryonale Absterben vorhersagen. Zu den abnormen Merkmalen gehören eine große Größe (Durchmesser von mehr als 6 mm, wie auf dem Bild unten zu sehen), Verkalkung oder echogenes Material innerhalb des Dottersacks und ein doppeltes Aussehen des Dottersacks.

Sehr große sowie sehr kleine echogene Dottersäcke deuten auf ein ungünstiges Ergebnis hin; diese Patientin hatte ein embryonales Absterben ohne Herzpulsation, die auf Graustufen oder Doppler zu sehen war. Der Dottersack ist dicht, kollabiert und sehr echogen.

Embryonales Absterben. Ein abnorm großer Dottersack ist in diesem Schwangerschaftssack vorhanden (Pfeil). Der Durchmesser beträgt 10 mm. Nachfolgende Bildgebung bestätigte eine gescheiterte Schwangerschaft.

Das Amnion entwickelt sich etwas früher als der Dottersack, aber weil diese Membran so dünn ist, ist sie schwerer zu erkennen als der Dottersack. Normalerweise ist das Amnion auf transabdominalen Scans spät in der Embryonalperiode sichtbar. Wenn das Amnion leicht zu sehen ist, ist es wahrscheinlich zu dick und höchstwahrscheinlich anormal.

Zu den weiteren Merkmalen, die auf ein Schwangerschaftsversagen hindeuten, gehören ein sichtbares Amnion ohne gleichzeitig sichtbaren Dottersack, Embryo oder Herztätigkeit. Eine vergrößerte Fruchtblase ist ein weiteres sonographisches Zeichen, das auf eine gescheiterte Schwangerschaft oder den Tod des Embryos hindeutet.

Dopplerbefunde

Bislang gibt es widersprüchliche Berichte über die Nützlichkeit des Ersttrimester-Dopplers zur Vorhersage des Schwangerschaftsausgangs. Einige Berichte deuten darauf hin, dass eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen Spontanabort besteht, wenn der Widerstandsindex auf der subchorionalen Ebene gemessen wird und 0,55 übersteigt. Andere behaupten jedoch, dass die Doppler-Analyse dieser Gefäße keine Vorhersagekraft für das Ergebnis hat.

Visualisierung eines „leeren“ Schwangerschaftssacks

Ein „leerer“ Schwangerschaftssack ist das Produkt einer normalen frühen IUP oder einer abnormalen IUP; eine andere Alternative ist, dass es sich bei der Struktur tatsächlich um einen Pseudogestationssack bei einer Patientin mit einer Eileiterschwangerschaft handelt. Anhand einer sorgfältigen ultraschallgesteuerten Untersuchung der Fruchtblase kann unter Umständen unterschieden werden, welche dieser Alternativen zutrifft. Nicht selten ist es jedoch schwierig oder unmöglich, diese Unterscheidung zu treffen. In diesem Fall sollte eine erneute Ultraschalluntersuchung in Betracht gezogen werden, wenn dies klinisch möglich ist.

Ein normaler Beutel erscheint zunächst als kleine Flüssigkeitsansammlung, die von Echos mit hoher Amplitude umgeben ist und in das dezidualisierte Endometrium eingebettet ist. Dieses Erscheinungsbild wird als „intradeziduales Sackzeichen“ (IDSS) bezeichnet (siehe Bild unten).

Embryonales Absterben. Dieser sehr kleine Sack (Pfeil) befindet sich innerhalb des vorderen Endometriums. Man beachte das geradlinige zentrale Hohlraumecho, das gerade tief im Beutel liegt. Diese Beziehung charakterisiert ein normal erscheinendes intradeziduales Sackzeichen.

Anormale Größe der Fruchtblase

Von 5,5 bis 9 Wochen GA ist die mittlere Größe der Fruchtblase (MSS) normalerweise mindestens 5 mm größer als die CRL. Wenn dieser Unterschied weniger als 5 mm beträgt, liegt die spätere Spontanabortrate bei über 90 %. Die Ätiologie für Oligohydramnion im ersten Trimester (wie auf dem Bild unten zu sehen) ist unklar, aber diese Beobachtung deutet darauf hin, dass bei suboptimalem Wachstum der Fruchtblase im ersten Trimester eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen Schwangerschaftsverlust besteht.

Dieser Embryo war 8 Wochen alt. Der Mangel an Flüssigkeit, der den Embryo umgab, führte zu einer unverhältnismäßig kleinen Fruchtblase. Bei einer Nachuntersuchung 1 Woche später wurde das Absterben festgestellt.

Ein früher normaler intrauteriner Schwangerschaftssack kann oft bis zum 31. Tag der Schwangerschaft transabdominell erkannt werden und ist bis zum 35. Um eine IUP sicher zu diagnostizieren, verlassen sich die meisten Sonographen auf den Befund des doppelten Dekidualsacks (DDS), der nicht durchgängig vorhanden ist, bis der MSD 10 mm groß ist (40 Tage GA).

Spezifische Größenkriterien können verwendet werden, um normale von abnormalen intrauterinen Schwangerschaftssäcken zu unterscheiden. Unter Verwendung eines transabdominalen Ansatzes gehören zu den Größenkriterien, die eindeutig auf einen abnormalen Sack hindeuten, das Nichtnachweisen eines DDS, wenn der MSD 10 mm oder mehr beträgt, das Nichtnachweisen eines Dottersacks, wenn der MSD 20 mm oder mehr beträgt, oder das Nichtnachweisen eines Embryos, wenn der MSD 25 mm oder mehr beträgt.

Mit der vaginalen Ultraschalluntersuchung kann ein normaler intrauteriner Schwangerschaftssack zuverlässig in der 4-5 Woche erkannt werden, wenn der MSD 5 mm erreicht. Bei Verwendung vaginaler Schallköpfe gehören zu den Kriterien, die auf einen abnormalen Sack hindeuten, die Nichtentdeckung eines Dottersacks, wenn der MSD 8 mm oder mehr beträgt, und die Nichtentdeckung der Herztätigkeit, wenn der MSD 16 mm überschreitet.

Abnormale Wachstumsrate der Fruchtblase

Der Begriff „blighted ovum“ (oder anembryonale Schwangerschaft) wird verwendet, um eine abnormale IUP mit Entwicklungsstillstand zu beschreiben, die vor der Bildung des Embryos oder in einem Stadium auftritt, in dem sie mit den derzeit verfügbaren Geräten nicht nachweisbar ist. Bei einer normalen Schwangerschaft beträgt das mittlere Wachstum der Fruchtblase 1,13 mm/Tag; im Vergleich dazu beträgt das mittlere Wachstum der Fruchtblase bei einer anormalen intrauterinen Schwangerschaft 0,70 mm/Tag. Auf der Grundlage dieser Beobachtungen kann ein abnormales Wachstum der Fruchtblase sicher diagnostiziert werden, wenn die Fruchtblase nicht um mindestens 0,6 mm/Tag wächst.

(Siehe die Abbildung unten.)

Embryonalabnahme. Bei vaginalem Zugang betrug der mittlere Durchmesser des Dottersackes mehr als 20 mm. Es war weder ein Dottersack noch ein Embryo sichtbar. Diese Befunde stehen im Einklang mit einer „verdorbenen Eizelle“.

Choriodeziduales Erscheinungsbild der Fruchtblase

Das chordiodeziduale Erscheinungsbild der Fruchtblase bezieht sich auf das ultrasonographische Erscheinungsbild der Echos, die eine frühe intrauterine Fruchtblase umgeben. Ein abnormales Erscheinungsbild umfasst eine verzerrte Sackform, eine dünne (< 2 mm), schwach echogene oder unregelmäßige choriodeziduale Reaktion und das Fehlen des Doppeldezidualsackzeichens, wenn der MSD 10 mm überschreitet. (Merkmale des choriodezidualen Sackes sind in der Abbildung unten zu sehen.)

Embryonalsterbens. Man beachte die unregelmäßige Form dieses Sackes. Außerdem ist die choriodezidale Reaktion etwas dünn. Diese Schwangerschaft ist gescheitert.

Visualisierung eines zentralen Hohlraumkomplexes

Wenn der Uterus im Ultraschall normal erscheint oder wenn die zentralen Echos auffällig sind, ist das Ergebnis meist ungünstig. Dies liegt daran, dass die meisten Patientinnen mit anerkanntem Schwangerschaftsverlust etwa 11 Wochen schwanger sind, wenn die Ultraschalluntersuchung normalerweise intrauterine Empfängnisprodukte zeigt.

Wenn der zentrale Hohlraumkomplex abnorm verdickt (und oft unregelmäßig echogen) ist, umfasst die Differentialdiagnose intrauterines Blut, zurückgebliebene Produkte nach einem unvollständigen Spontanabort, deziduale Veränderungen, die auf eine frühe, aber noch nicht sichtbare intrauterine Schwangerschaft zurückzuführen sind, oder eine deziduale Reaktion aus einer ektopen Schwangerschaft. Wenn der Uterus dieses Aussehen hat und die Patientin ihre Schwangerschaft nicht wünscht, sollte eine Uterusentleerung durchgeführt werden, um das Vorhandensein oder Fehlen von Chorionzotten festzustellen. Sind keine Chorionzotten vorhanden, besteht für die Patientin weiterhin das Risiko einer Eileiterschwangerschaft.

Komplexe Flüssigkeit im Gebärmutterkanal bei einer Patientin mit einer Eileiterschwangerschaft. Beachten Sie die zentrale Lage der Flüssigkeit und den scharfen, spitzen unteren Rand, die dies von einem frühen Schwangerschaftssack unterscheiden

Wenn die Patientin ihre Schwangerschaft fortsetzen möchte, sollte der klinische Status bestimmen, ob serielle Tests (Schwangerschaft und/oder Ultraschall) durchgeführt werden sollten oder ob eine Laparoskopie oder Laparotomie erforderlich ist.

(Siehe die Bilder unten.)

Diese Patientin hatte vor kurzem ihre Periode ausgelassen, die Ultraschallmerkmale eines tränenförmigen zystischen Bereichs mit zentraler Echogenität waren verwirrend für einen Pseudogestationssack, aber die Patientin bestand darauf, die Schwangerschaft fortzusetzen (nächstes Bild).

Die gleiche Patientin bei der Nachuntersuchung nach 9 Tagen zeigt einen eindeutigen Dottersack, eine gute Dezidualreaktion und einen angemessen großen Embryonalpol

Vertrauensgrad

Wenn die vaginale Ultraschalluntersuchung von einem erfahrenen Untersucher mit modernsten Geräten durchgeführt wird, kann eine frühe intrauterine Schwangerschaft mit einem hohen Vertrauensgrad erkannt werden. Dies gilt insbesondere, wenn ein Dottersack identifiziert wird. Anhand der oben genannten Kriterien für die Vorhersage eines schlechten Ergebnisses ist es in der Regel möglich, zu bestimmen, welche Schwangerschaften scheitern werden.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass diese Unterscheidungskriterien Richtwerte sind. Wenn bestimmte Befunde nicht zum richtigen Zeitpunkt beobachtet werden, wenn die Ultraschallbefunde nicht eindeutig sind, wenn die Untersuchung technisch schwierig ist oder wenn der Ultraschalldiagnostiker unerfahren ist, ist Vorsicht geboten. Dem Embryo sollte immer der Vorzug des Zweifels gegeben werden, und es sollte eine weitere Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um jegliches Risiko eines Abbruchs einer normalen intrauterinen Schwangerschaft auszuschließen.

Nach einer Studie von Dooley et al. hatte das Vorhandensein einer Fruchtblase ohne lebenden Embryo bei der Erstuntersuchung eine Spezifität von 100 % (95 % CI, 98,53-100,00 %) und einen positiven prädiktiven Wert von 100 % (95 % CI, 97,2-100,0 %) für die Diagnose eines frühen Schwangerschaftsversagens. Eine Fruchtblase ohne lebenden Embryo wurde bei 174/1135 (15,3 %) Frauen mit unsicherer Lebensfähigkeit bei der ersten Ultraschalluntersuchung gefunden.

Falsch positiv/negativ

Vor der Darstellung des Dottersackes ist es oft nicht möglich, sicher zu sein, ob das Vorhandensein einer kleinen, sackartigen intrauterinen Struktur das Ergebnis einer frühen intrauterinen Schwangerschaft (normal oder abnormal) ist oder ob es sich um einen Pseudosack handelt, der mit einer Eileiterschwangerschaft in Verbindung steht. Der Grund dafür ist, dass es unter Umständen nicht möglich ist, das IDSS eindeutig zu identifizieren. Unter diesen Umständen sollte eine Nachuntersuchung durchgeführt werden, wenn dies klinisch möglich ist.

Gelegentlich kann eine subchorionale Blutung einem zweiten Muttermund ähneln. Da die meisten dieser Frauen jedoch bluten, kann die richtige Diagnose in der Regel durch eine sorgfältige Untersuchung gestellt werden. Wenn Unsicherheiten bestehen, sollte nach 5-7 Tagen eine Nachuntersuchung mit kurzem Intervall durchgeführt werden.

Später im ersten Trimester machen mehrere anatomische Strukturen Entwicklungsveränderungen durch, die als abnormal fehlinterpretiert werden können. Ein möglicher Fallstrick ist die Fehlinterpretation des sich entwickelnden Rhombencephalons als anormale intrakranielle zystische Struktur, wie z. B. ein Hydrocephalus oder eine Dandy-Walker-Zyste. Da diese Anomalien eine Bildgebung im zweiten Trimester erfordern, sollten sie nicht im ersten Trimester diagnostiziert werden.

Eine weitere potenzielle Quelle der Verwirrung ist die Fehlinterpretation einer physiologischen Darmhernie innerhalb der Nabelschnur als Bauchwanddefekt, wie z. B. eine Omphalozele. Bei normalen Patienten sollte der Durchmesser der Nabelschnurbasis (die den hernierenden Darm enthält) weniger als 7 mm betragen; außerdem sollte keine nennenswerte Hernie zu sehen sein, wenn die CRL mehr als 45 mm beträgt. In fraglichen Fällen ist eine sorgfältige Nachuntersuchung mittels Ultraschall durchzuführen.