Blutende Krampfadern und ein pustulöser Ausschlag

Falldarstellung

Ein 54-jähriger Mann kommt in die Notaufnahme des Krankenhauses, weil er Blutungen aus oberflächlichen Krampfadern an den Unterschenkeln hat (Abbildung 1). In der vergangenen Woche hat er einen pustulösen Ausschlag entwickelt. Es gibt keinen Juckreiz oder Schmerzen.

Bei der Untersuchung werden erythematöse, feuchte, ringförmige Plaques an den Beinen des Patienten festgestellt, die über den Varizen liegen (Abbildung 2). Periphere Pulse sind vorhanden. Er hat auch ein Lochödem an den Knien.

Der Patient hat eine lange Vorgeschichte mit rezidivierenden Zellulitiden und venösem Stauungsekzem und wurde mit Doxycyclin und topischem Kortikosteroid langfristig behandelt.

Differenzialdiagnosen

Zu den in Betracht zu ziehenden Differentialdiagnosen gehören folgende Erkrankungen.

• Stauungsdermatitis. Diese häufige Erkrankung (auch bekannt als variköses Ekzem) betrifft die unteren Gliedmaßen von Patienten mit Veneninsuffizienz. Die Haut ist rot bis braun und kann beim Durchtasten fest sein, mit darüber liegenden Schuppen. Der Ausschlag kann stark juckend sein. Der oben beschriebene Patient hat zwar eine Stauungsdermatitis, aber sie wird durch eine andere Hauterkrankung akut verschlimmert.
• Cellulitis und Follikulitis. Die Zellulitis, die in der Regel durch Streptococcus pyogenes verursacht wird, äußert sich durch einen gut abgegrenzten, erythematösen, warmen Plaque, der sich bei Erwachsenen typischerweise an den unteren Gliedmaßen befindet. Sie ist in der Regel einseitig; eine bilaterale Cellulitis ist in der Regel eine Folge einer bilateralen Hauterkrankung. Die Zellulitis ist nicht pustulös. Oberflächliche Pusteln weisen in der Regel auf eine gleichzeitige Follikulitis hin, eine durch Staphylococcus aureus verursachte Infektion.
• Pustulöse Psoriasis. Diese akute Hauterkrankung hat möglicherweise nicht dieselbe Pathogenese wie die Psoriasis, denn nur 10 % der betroffenen Patienten haben eine Psoriasis vulgaris als Hintergrund. Die Psoriasis pustulosa beginnt akut und kann durch Medikamente (z. B. Aspirin, Indomethacin), Infektionen oder den Entzug systemischer Kortikosteroide ausgelöst werden. Der Ausschlag ist durch Erytheme, Ödeme und kleine sterile Pusteln gekennzeichnet. Patienten mit ausgedehnter pustulöser Psoriasis können sich unwohl fühlen, Fieber und Rigor haben.
• Tinea corporis. Dies ist die richtige Diagnose. Tinea corporis ist eine Dermatophyteninfektion, die die verhornte Oberfläche der Haut am Rumpf und an den Extremitäten befällt. In Australien ist der häufigste Erreger Trichophyton rubrum, aber auch Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes und Microsporum canis sind zu nennen. Hunde, Katzen, Kühe und Meerschweinchen können eine Quelle der Tinea beim Menschen sein. Tinea corporis bei erwachsenen Menschen ist jedoch in der Regel das Ergebnis einer sekundären Ausbreitung von T. rubrum an den Füßen (Tinea pedis) oder Nägeln (Tinea unguium). Das Vorhandensein von Tinea an den Füßen und Unterschenkeln ist eine häufige Eintrittspforte für Streptokokken-Cellulitis.

Diagnose

Mikroskopie und Pilzkulturen sind für die Diagnose von Tinea corporis erforderlich, da Pilzinfektionen häufig viele andere Hauterkrankungen imitieren, die mit Schuppen, Erythem und Pusteln einhergehen. Die Plaque breitet sich zentrifugal aus, so dass bei zentraler Ausbreitung ringförmige Läsionen mit einem erhöhten schuppigen Rand entstehen. Pusteln innerhalb des Rands sind nicht üblich, so dass eine Tinea mit peripheren Pusteln oft übersehen wird – wie bei diesem Patienten.1 Tinea sollte jedoch immer in der Differentialdiagnose einer persistierenden pustulösen Eruption in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn das Ergebnis einer Bakterienkultur negativ ist und keine Reaktion auf eine Antibiotikatherapie erfolgt.

Behandlung

Minderschwere kutane Dermatophyteninfektionen werden am häufigsten mit topischer Terbinafin-Creme behandelt. Eine orale Therapie ist erforderlich bei etablierten, ausgedehnten oder entzündlichen Infektionen sowie bei Läsionen, die auf die topische Therapie nicht angesprochen haben.2 Die wirksamste orale Option ist Terbinafin (250 mg täglich über zwei bis drei Wochen), das eine fungizide Wirkung hat. Andere Wirkstoffe haben eine fungistatische Wirkung: Fluconazol und Itraconazol sind Mittel der zweiten Wahl und Griseofulvin ist ein Mittel der dritten Wahl. Für fungistatisch wirkende Mittel (insbesondere für Griseofulvin) ist eine längere Behandlungsdauer erforderlich, und die Behandlung muss fortgesetzt werden, bis der Ausschlag abgeklungen ist und die Pilzabstriche negativ sind.

Die Aufklärung der Patienten über Fußhygiene ist wichtig, um eine weitere Pilzinfektion zu verhindern. Es ist sinnvoll, die Patienten anzuweisen, eine topische antimykotische Behandlung wie Tolnaftat-Pulver täglich oder Terbinafin-Creme wöchentlich auf die Füße und die Interdigitalräume aufzutragen. Obwohl die Reinfektionsraten hoch sind, wurde kein formelles Prophylaxeprogramm entwickelt.

Ergebnis

Bei der oben beschriebenen Patientin wurden bakterielle Abstriche und Pilzabstriche von den pustulösen Läsionen genommen. Die Diagnose Tinea corporis wurde durch direkte Mikroskopie eines Hautabstrichs vom Rand (mit Kaliumhydroxid präpariert) bestätigt, der Pilzhyphen zeigte; eine Kultur aus dem Abstrich ergab, dass der definitive Organismus T. rubrum war. Abstriche ergaben gleichzeitig S. aureus.

Der Patient wurde drei Wochen lang mit oralem Terbinafin 250 mg täglich behandelt. Außerdem wurde er mit oralem Cephalexin und topischen Kortikosteroiden behandelt. Die Beine wurden hochgelagert und zusätzlich zu festen Verbänden wurden feuchte Verbände angelegt. Mit dem Rückgang der Entzündung ließ auch die Brüchigkeit der oberflächlichen Krampfadern nach. Nach drei Wochen waren die Pilzabstriche negativ und die Haut hatte sich normalisiert. Er wurde an einen Gefäßchirurgen überwiesen, der die Veneninsuffizienz mit Ultraschall bestätigte und den Patienten auf eine Warteliste für eine beidseitige saphenofemorale Ligatur und ein Stripping der Krampfadern setzte. Außerdem wurde er angewiesen, wöchentlich eine Feuchtigkeitscreme für die Beine und eine Terbinafin-Creme für die Füße und die Zehenzwischenräume aufzutragen und diese Behandlung auf unbestimmte Zeit fortzusetzen.