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Behandlung / Management

Die Behandlung einer akuten tiefen Venenthrombose mit begleitender Phlegmasie oder Gangrän ist sehr unterschiedlich. Die Hauptpfeiler der Behandlung sind die Verhinderung der Ausbreitung der intravenösen Gerinnung und weiterer Stauungen, die Verringerung der venösen Hypertonie, die Vermeidung eines hypovolämischen Schocks durch Flüssigkeitsreanimation, die Verhinderung des Fortschreitens einer fulminanten Gangrän und die Erhaltung der Lebensfähigkeit des Gewebes sowie die Behandlung der Grunderkrankung.

Unterstützende Maßnahmen sollten sofort durchgeführt werden und gelten als erste Wahl. Die Extremität sollte in einem Winkel von mehr als 60 Grad über dem Herzen hochgelagert werden, um eine venöse Stase zu verhindern und den venösen Rückfluss durch die verbleibenden offenen Kanäle zu erhöhen. Wird eine sinnvolle Hochlagerung nicht erreicht, kann dies die Ursache für das Fortschreiten eines venösen Gangräns sein. Durch die Hochlagerung werden auch Ödeme und die Kompression des arteriellen Systems verringert, was einen Kreislaufkollaps und einen hypovolämischen Schock verhindert. In der Vergangenheit wurden auch andere unterstützende Behandlungen wie Wärmepackungen, Sympatholytika, antivasospastische Medikamente und Steroide befürwortet. Diese haben sich jedoch als wenig bis gar nicht vorteilhaft erwiesen und werden derzeit nicht empfohlen.

Die definitive Behandlung umfasst Antikoagulation, kathetergeführte Thrombolyse, Thrombektomie oder eine beliebige Kombination der drei Verfahren, je nach Schweregrad der Erkrankung. Die Mehrzahl der Patienten spricht auf eine Behandlung mit Flüssigkeitsreanimation, aggressiver Hochlagerung und Antikoagulation an. Unfraktioniertes intravenöses Heparin sollte sofort als Bolusdosis von 10-15 Einheiten/kg verabreicht und dann als intravenöse Infusion fortgesetzt werden, die auf eine therapeutische aktive partielle Thromboplastinzeit (aPTT) des 1,5- bis 2-fachen des Laborkontrollwertes titriert wird. Bei Patienten mit fortgeschrittener PCD oder venöser Gangrän oder bei Patienten mit refraktärer venöser Thrombose unter Antikoagulation kann eine kathetergeleitete Thrombolyse (CDT), eine perkutane mechanische Thrombektomie oder eine offene chirurgische Thrombektomie in Betracht gezogen werden. Andere Indikationen für eine aggressive Intervention hängen von der Einrichtung und den Interventionisten ab, umfassen jedoch Folgendes: ausgedehnte Thrombuslast, Symptome bei einer jungen, funktionstüchtigen Person, Thrombus in der IVC, schwimmender Thrombus, Ausbreitung der TVT während der systemischen Antikoagulation oder strukturelle Anomalien.

Vor dem Aufkommen der endovaskulären Intervention war die offene chirurgische Thrombektomie die Behandlung der Wahl für eine dringende Intervention. Diese ist mit hohen Rezidivraten und gefäßbedingten Komplikationen wie Denudation des Endothels, Ruptur, Intimahyperplasie und schlechter klinischer Haltbarkeit verbunden. Die CDT hingegen ermöglicht eine geringere mechanische Traumatisierung des Gefäßes und ist bei Patienten, die für eine Lyse in Frage kommen, der offenen chirurgischen Thrombektomie vorzuziehen. Darüber hinaus ermöglicht sie eine potenzielle Rekanalisierung und Beseitigung von Thromben in kleineren Venen, die für die offene Chirurgie nicht zugänglich sind. Bei dieser Technik werden thrombolytische Wirkstoffe über einen Mehrloch-Infusionskatheter direkt in das Venensystem infundiert, was die Auflösung eines Thrombus in den kleinen distalen und kollateralen Gefäßen ermöglicht, die für einen Ballon-Emolektomiekatheter nicht zugänglich sind. Gleichzeitig wird Heparin mit einer subtherapeutischen Rate (300 bis 500 IE/Stunde) infundiert, um eine Katheterthrombose zu verhindern, und ein Fibrinolytikum wird über einen Zeitraum von maximal 48 Stunden in das Zielgebiet infundiert. Das bei der CDT am häufigsten verwendete Mittel ist der Gewebeplasminogenaktivator (tPA), und die übliche Dosis beträgt 0,5 mg bis 1 mg/Stunde. Das Ausmaß der Schwellung sowie die Pulse sollten routinemäßig beurteilt werden, und die Gerinnungsfaktoren sollten durch serielle Laborkontrollen überwacht werden, um angesichts des erhöhten Blutungsrisikos eine genaue Kontrolle zu gewährleisten. Anschließend wird eine erneute Venographie durchgeführt, um festzustellen, ob die Auflösung des Gerinnsels erreicht wurde oder ob eine zusätzliche Therapie erforderlich ist, wie z. B. eine mechanische Thrombektomie oder Ballonangioplastie und Stenting bei strukturellen Komplikationen (z. B. May-Thurnher-Syndrom), May-Thurnher-Syndrom).

Die klinische Wirksamkeit der CDT wurde in mehreren Studien nachgewiesen, die zeigten, dass bei Patienten mit symptomatischer iliofemoraler TVT eine signifikante klinische Verbesserung mit einer raschen Verringerung der Thrombuslast, der Wiederherstellung der Luminaldurchgängigkeit und einem verringerten Risiko von Klappenfunktionsstörungen und postthrombotischem Syndrom zu verzeichnen war. Wie jede fibrinolytische Behandlung birgt auch diese ein Risiko für hämorrhagische Komplikationen, wobei die schwerwiegendste eine intrakranielle Blutung ist. Außerdem ist sie bei Patienten mit subakuten oder chronischen Symptomen mit einer Symptomdauer von mehr als 10 bis 14 Tagen weniger erfolgreich.

Zu den Kontraindikationen für die Lysetherapie gehören:

• Absolute Kontraindikationen

  • Aktive Blutung oder Blutungsdiathese (außer Menstruation)
  • Abgeschlossenes Kopf-/Gesichtstrauma oder zerebrovaskulärer Unfall innerhalb von 3 Monaten
  • Jüngste neurologische Operation
  • Koagulopathie
  • Intrakranielle vaskuläre oder bösartige Läsion oder jüngste Wirbelsäulenoperation
  • frühere intrakranielle Blutung
• Relative Kontraindikationen

  • Operationen innerhalb der letzten 10 Tage
  • Schwerer unkontrollierter Bluthochdruck bei der Vorstellung
  • Rezentes Trauma oder Magen-Darm-Blutung oder aktives Magengeschwür
  • Schwere Leber- oder Nierenerkrankung
  • Traumatische oder verlängerte HLW
  • Aktuelle Verwendung von Antikoagulantien mit INR > 1.7 oder PT >15s
  • Schwangerschaft

Die perkutane mechanische Thrombektomie (PMT) hat sich ebenfalls als wirksame Alternative oder Ergänzung zur CDT erwiesen, bei der ein mechanischer Thrombektomiekatheter verwendet wird, der den Thrombus absaugt oder zerkleinert. Es gibt mehrere kathetergeführte Techniken zur mechanischen Thrombektomie und manuellen Entfernung von Thromben, darunter rheolytische, Rotations-, Aspirations- und Angioplastieverfahren. P.H. Lin et al. verglichen die PMT mit der CDT und berichteten, dass die Vorteile der PMT in der kürzeren Thrombolyse-Infusionszeit im Vergleich zur CDT allein und einem geringeren Blutungsrisiko liegen. Darüber hinaus stellten sie fest, dass die Verweildauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus deutlich kürzer war und weniger Venogramme erforderlich waren.

Zusätzlich zu den Blutungskomplikationen besteht bei Patienten, die sich einer CDT oder PMT unterziehen, auch das Risiko einer Lungenembolie. Die Lyse kann zu einer Fragmentierung des Gerinnsels führen, und durch die Manipulation der Drähte in den Venen kann sich der Thrombus lösen. In Anbetracht dieser Bedenken sollte die Platzierung eines IVC-Filters bei ausgewählten Patienten mit ausgedehnter Belastung, die in die IVC hineinreicht, in Betracht gezogen werden. Kürzlich wurde in einer randomisierten, kontrollierten Studie FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) eine achtfache Zunahme der symptomatischen iatrogenen PE bei Patienten nachgewiesen, die vor dem Eingriff keinen Filter erhielten. Die Sterblichkeit war jedoch bei Patienten ohne Filter nicht anders als bei Patienten, denen ein Filter eingesetzt wurde.

Wie bereits erwähnt, wird die offene chirurgische Therapie relativ selten durchgeführt. Die venöse Thrombektomie in Form einer offenen Freilegung, gefolgt von der Einführung eines Fogarty-Ballonkatheters proximal und distal, wurde in der Vergangenheit durchgeführt. Es wurden auch andere, aufwändigere Verfahren beschrieben, wie z. B. die transabdominale Kavotomie und Thrombektomie, aber auch diese wurden vor dem Aufkommen der endovaskulären, perkutanen Therapie häufiger durchgeführt und spielen bei der Behandlung von PCD und venöser Gangrän keine Rolle mehr. Insgesamt hat sich gezeigt, dass sie das Risiko einer tödlichen und nicht tödlichen Lungenembolie verringern; der Eingriff selbst ist jedoch sehr morbide.

Obwohl bei Patienten mit Phlegmasie und venöser Gangrän nicht häufig anzutreffen, sollte ein Kompartmentsyndrom immer in Betracht gezogen werden. Wenn nach der Wiederherstellung des arteriellen Zuflusses und des venösen Abflusses der Gliedmaße Zweifel bestehen, sollte eine Vier-Kompartment-Fasziotomie durchgeführt werden, um Muskelnekrosen zu verhindern. Wenn letztlich eine Amputation erforderlich ist, weil die ersten Bemühungen mit einer Fasziotomie fehlgeschlagen sind, wird empfohlen, dies nach Möglichkeit hinauszuzögern, um der Gliedmaße Zeit zu geben, sich abzugrenzen und das Ödem zu verbessern.