Vorsichtsmaßnahmen
Allgemein: Die Sicherheit und Wirksamkeit von Lokalanästhetika hängt von der richtigen Dosierung, der korrekten Technik, angemessenen Vorsichtsmaßnahmen und der Bereitschaft für Notfälle ab. Wiederbelebungsgeräte, Sauerstoff und andere Wiederbelebungsmittel sollten für den sofortigen Einsatz verfügbar sein. (Siehe WARNHINWEISE, UNERWÜNSCHTE REAKTIONEN und ÜBERDOSIERUNG.) Während größerer regionaler Nervenblockaden sollten dem Patienten intravenöse Flüssigkeiten über einen Dauerkatheter zugeführt werden, um einen funktionierenden intravenösen Kreislauf zu gewährleisten. Die niedrigste Dosierung des Lokalanästhetikums, die zu einer wirksamen Anästhesie führt, sollte verwendet werden, um hohe Plasmaspiegel und ernste unerwünschte Wirkungen zu vermeiden. Die rasche Injektion eines großen Volumens an Lokalanästhesielösung sollte vermieden werden, und wenn möglich, sollten fraktionierte (inkrementelle) Dosen verwendet werden.
Epiduralanästhesie: Bei der epiduralen Verabreichung von Bupivacainhydrochlorid sollten 0,5 %ige und 0,75 %ige Lösungen in stufenweisen Dosen von 3 ml bis 5 ml verabreicht werden, wobei zwischen den einzelnen Dosen genügend Zeit verbleiben sollte, um toxische Erscheinungen einer unbeabsichtigten intravaskulären oder intrathekalen Injektion zu erkennen. Die Injektion sollte langsam erfolgen, wobei vor und während der Injektion häufig aspiriert werden sollte, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden. Auch bei kontinuierlichen (intermittierenden) Kathetertechniken sollten vor und während jeder zusätzlichen Injektion Spritzenaspirationen durchgeführt werden. Eine intravaskuläre Injektion ist auch dann möglich, wenn die Blutentnahme negativ ausfällt.
Bei der Verabreichung einer Epiduralanästhesie wird empfohlen, zunächst eine Testdosis zu verabreichen und die Wirkung zu beobachten, bevor die volle Dosis verabreicht wird. Bei Verwendung einer „kontinuierlichen“ Kathetertechnik sollten Testdosen sowohl vor der ursprünglichen als auch vor allen verstärkenden Dosen verabreicht werden, da Kunststoffschläuche im Epiduralraum in ein Blutgefäß oder durch die Dura wandern können. Wenn die klinischen Bedingungen es zulassen, sollte die Testdosis Epinephrin enthalten (10 mcg bis 15 mcg wurden vorgeschlagen), um vor einer unbeabsichtigten intravaskulären Injektion zu warnen. Wird diese Menge Epinephrin in ein Blutgefäß injiziert, führt dies wahrscheinlich innerhalb von 45 Sekunden zu einer vorübergehenden „Epinephrinreaktion“, die sich in einem Anstieg der Herzfrequenz und/oder des systolischen Blutdrucks, Blässe der Zirbeldrüse, Herzklopfen und Nervosität bei dem nicht sedierten Patienten äußert. Der sedierte Patient zeigt möglicherweise nur einen Anstieg der Pulsfrequenz von 20 oder mehr Schlägen pro Minute für 15 oder mehr Sekunden. Daher sollte nach der Testdosis die Herzfrequenz auf einen Anstieg der Herzfrequenz überwacht werden. Bei Patienten, die Betablocker einnehmen, treten möglicherweise keine Veränderungen der Herzfrequenz auf, aber durch die Blutdrucküberwachung kann ein vorübergehender Anstieg des systolischen Blutdrucks festgestellt werden. Die Testdosis sollte auch 10 mg bis 15 mg Bupivacainhydrochlorid oder eine entsprechende Menge eines anderen Lokalanästhetikums enthalten, um eine unbeabsichtigte intrathekale Verabreichung zu erkennen. Dies zeigt sich innerhalb weniger Minuten durch Anzeichen einer Spinalblockade (z. B. verminderte Empfindung des Gesäßes, Parese der Beine oder, bei sedierten Patienten, fehlender Knieschub). Die Testdosisformulierung von Bupivacainhydrochlorid enthält 15 mg Bupivacain und 15 mcg Epinephrin in einem Volumen von 3 mL. Eine intravaskuläre oder subarachnoidale Injektion ist auch dann möglich, wenn die Ergebnisse der Testdosis negativ sind. Die Testdosis selbst kann eine systemische toxische Reaktion, hohe spinale oder Epinephrin-induzierte kardiovaskuläre Wirkungen hervorrufen.
Die Injektion wiederholter Dosen von Lokalanästhetika kann aufgrund der langsamen Akkumulation des Arzneimittels oder seiner Metaboliten oder des langsamen metabolischen Abbaus mit jeder wiederholten Dosis zu einem erheblichen Anstieg der Plasmaspiegel führen. Die Toleranz gegenüber erhöhten Blutspiegeln variiert mit dem Zustand des Patienten. Geschwächte, ältere Patienten und akut erkrankte Patienten sollten eine ihrem Alter und Gesundheitszustand entsprechende reduzierte Dosis erhalten. Auch bei Patienten mit Hypotonie oder Herzblockade sollten Lokalanästhetika mit Vorsicht angewendet werden.
Nach jeder Injektion eines Lokalanästhetikums sollte eine sorgfältige und ständige Überwachung der kardiovaskulären und respiratorischen (adäquate Beatmung) Vitalzeichen und des Bewusstseinszustandes des Patienten erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass Unruhe, Angst, inkohärentes Sprechen, Benommenheit, Taubheit und Kribbeln in Mund und Lippen, metallischer Geschmack, Tinnitus, Schwindel, verschwommenes Sehen, Zittern, Zuckungen, Depression oder Schläfrigkeit frühe Warnzeichen für eine ZNS-Toxizität sein können.
Lokalanästhesielösungen, die einen Vasokonstriktor enthalten, sollten in Körperbereichen, die von Endarterien versorgt werden oder eine anderweitig beeinträchtigte Blutversorgung aufweisen, wie z. B. Finger, Nase, Ohrmuschel oder Penis, mit Vorsicht und in sorgfältig begrenzten Mengen angewendet werden. Bei Patienten mit hypertensiven Gefäßerkrankungen kann es zu einer übermäßigen Vasokonstriktor-Reaktion kommen. Ischämische Verletzungen oder Nekrosen können die Folge sein.
Da Amid-Lokalanästhetika wie Bupivacainhydrochlorid von der Leber metabolisiert werden, sollten diese Arzneimittel, insbesondere bei wiederholter Verabreichung, bei Patienten mit Lebererkrankungen mit Vorsicht angewendet werden. Bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen besteht aufgrund ihrer Unfähigkeit, Lokalanästhetika normal zu verstoffwechseln, ein größeres Risiko, toxische Plasmakonzentrationen zu entwickeln. Lokalanästhetika sollten bei Patienten mit eingeschränkter kardiovaskulärer Funktion ebenfalls mit Vorsicht angewendet werden, da sie möglicherweise weniger in der Lage sind, funktionelle Veränderungen zu kompensieren, die mit der durch diese Arzneimittel hervorgerufenen Verlängerung der AV-Überleitung verbunden sind.
Schwere dosisabhängige Herzrhythmusstörungen können auftreten, wenn Präparate, die einen Vasokonstriktor wie Epinephrin enthalten, bei Patienten während oder nach der Verabreichung potenter Inhalationsanästhetika angewendet werden. Bei der Entscheidung, ob diese Präparate gleichzeitig bei demselben Patienten verwendet werden sollen, sollten die kombinierte Wirkung beider Mittel auf das Myokard, die Konzentration und das Volumen des verwendeten Vasokonstriktors und gegebenenfalls die Zeit seit der Injektion berücksichtigt werden.
Viele Medikamente, die während der Durchführung einer Anästhesie verwendet werden, gelten als potenzielle Auslöser für eine familiäre maligne Hyperthermie. Da nicht bekannt ist, ob Lokalanästhetika vom Amid-Typ diese Reaktion auslösen können, und da die Notwendigkeit einer zusätzlichen Allgemeinanästhesie nicht im Voraus vorhergesagt werden kann, wird vorgeschlagen, ein Standardprotokoll für die Behandlung zu erstellen. Frühe unerklärliche Anzeichen wie Tachykardie, Tachypnoe, labiler Blutdruck und metabolische Azidose können einem Temperaturanstieg vorausgehen. Der Erfolg hängt von einer frühzeitigen Diagnose, dem unverzüglichen Absetzen des/der verdächtigen Auslöser(s) und der unverzüglichen Einleitung einer Behandlung ab, die eine Sauerstofftherapie, indizierte unterstützende Maßnahmen und Dantrolen umfasst. (Lesen Sie vor der Anwendung die Packungsbeilage von Dantrolen-Natrium intravenös.)
Verwendung im Kopf- und Halsbereich: Kleine Dosen von Lokalanästhetika, die in den Kopf- und Halsbereich injiziert werden, einschließlich retrobulbärer, zahnärztlicher und stellatischer Ganglienblockaden, können Nebenwirkungen hervorrufen, die mit der systemischen Toxizität vergleichbar sind, die bei unbeabsichtigten intravaskulären Injektionen größerer Dosen beobachtet wird. Die Injektionsverfahren erfordern äußerste Sorgfalt. Es wurde über Verwirrung, Krämpfe, Atemdepression und/oder Atemstillstand sowie kardiovaskuläre Stimulation oder Depression berichtet. Diese Reaktionen können auf die intraarterielle Injektion des Lokalanästhetikums mit retrogradem Fluss in den zerebralen Kreislauf zurückzuführen sein. Sie können auch auf die Punktion der Durahülle des Sehnervs während der retrobulbären Blockade mit Diffusion des Lokalanästhetikums durch den Subduralraum bis zum Mittelhirn zurückzuführen sein. Bei Patienten, die diese Blockaden erhalten, sollten Kreislauf und Atmung überwacht und ständig beobachtet werden. Wiederbelebungsgeräte und Personal zur Behandlung von Nebenwirkungen sollten sofort verfügbar sein. Die Dosierungsempfehlungen sollten nicht überschritten werden. (Siehe ANWENDUNG UND VERABREICHUNG.)
Verwendung in der Augenchirurgie: Kliniker, die retrobulbäre Blockaden durchführen, sollten sich darüber im Klaren sein, dass es Berichte über Atemstillstand nach der Injektion von Lokalanästhetika gegeben hat. Vor einem retrobulbären Block, wie bei allen anderen regionalen Verfahren, sollte die sofortige Verfügbarkeit von Geräten, Medikamenten und Personal zur Behandlung von Atemstillstand oder -depression, Krämpfen und Herzstimulation oder -depression sichergestellt werden (siehe auch WARNHINWEISE und Anwendung im Kopf- und Halsbereich, oben). Wie bei anderen Anästhesieverfahren sollten die Patienten nach Augenblockaden ständig auf Anzeichen dieser unerwünschten Reaktionen überwacht werden, die nach relativ niedrigen Gesamtdosen auftreten können.
Eine Konzentration von 0,75 % Bupivacain ist für die retrobulbäre Blockade indiziert; diese Konzentration ist jedoch nicht für andere periphere Nervenblockaden, einschließlich des Gesichtsnervs, und nicht für die lokale Infiltration, einschließlich der Bindehaut, indiziert (siehe ANWENDUNG UND VERWENDUNG und VORSICHTSMASSNAHMEN, Allgemeines). Das Mischen von Bupivacainhydrochlorid mit anderen Lokalanästhetika wird nicht empfohlen, da keine ausreichenden Daten über die klinische Anwendung solcher Mischungen vorliegen.
Wenn Bupivacainhydrochlorid 0,75 % für die retrobulbäre Blockade verwendet wird, geht die vollständige Hornhautanästhesie in der Regel dem Auftreten einer klinisch akzeptablen externen Augenmuskelakinesie voraus. Daher sollte eher das Vorhandensein einer Akinesie als die Anästhesie allein über die Operationsbereitschaft des Patienten entscheiden.
Verwendung in der Zahnmedizin: Wenn Bupivacainhydrochlorid 0,5 % mit Epinephrin für zahnärztliche Injektionen verwendet wird, sollten die Patienten wegen der langen Dauer der Anästhesie auf die Möglichkeit einer versehentlichen Verletzung der Zunge, der Lippen und der Wangenschleimhaut hingewiesen und gebeten werden, keine feste Nahrung zu kauen oder den anästhesierten Bereich durch Beißen oder Sondieren zu testen.
Informationen für Patienten: Gegebenenfalls sollten die Patienten im Voraus darüber informiert werden, dass sie nach der ordnungsgemäßen Verabreichung einer Kaudal- oder Epiduralanästhesie einen vorübergehenden Verlust der Empfindung und der motorischen Aktivität, gewöhnlich in der unteren Körperhälfte, erleben können. Gegebenenfalls sollte der Arzt auch andere Informationen einschließlich der Nebenwirkungen in der Packungsbeilage von Bupivacainhydrochlorid besprechen.
Patienten, die zahnärztliche Injektionen mit Bupivacainhydrochlorid erhalten, sollten darauf hingewiesen werden, keine feste Nahrung zu kauen oder den betäubten Bereich durch Beißen oder Sondieren zu testen, bis die Anästhesie abgeklungen ist (bis zu 7 Stunden).
Informieren Sie die Patienten, dass die Anwendung von Lokalanästhetika eine Methämoglobinämie verursachen kann, einen ernsten Zustand, der sofort behandelt werden muss. Weisen Sie Patienten oder Pflegepersonen darauf hin, dass sie sofort einen Arzt aufsuchen sollten, wenn bei ihnen oder einer ihnen anvertrauten Person die folgenden Anzeichen oder Symptome auftreten: blasse, graue oder blaue Haut (Zyanose), Kopfschmerzen, schneller Herzschlag, Kurzatmigkeit, Benommenheit oder Müdigkeit.
Klinisch bedeutsame Arzneimittelwechselwirkungen: Die Verabreichung von epinephrin- oder norepinephrinhaltigen Lokalanästhesielösungen an Patienten, die Monoaminoxidase-Hemmer oder trizyklische Antidepressiva erhalten, kann zu schwerem, lang anhaltendem Bluthochdruck führen. Die gleichzeitige Anwendung dieser Mittel sollte generell vermieden werden. In Situationen, in denen eine gleichzeitige Therapie notwendig ist, ist eine sorgfältige Überwachung des Patienten unerlässlich.
Die gleichzeitige Verabreichung von vasopressorischen Arzneimitteln und Mutterkorn-haltigen oxytokischen Arzneimitteln kann zu schwerem, anhaltendem Bluthochdruck oder zerebrovaskulären Unfällen führen.
Phenothiazine und Butyrophenone können die pressorische Wirkung von Epinephrin verringern oder umkehren.
Patienten, denen Lokalanästhetika verabreicht werden, haben ein erhöhtes Risiko, eine Methämoglobinämie zu entwickeln, wenn sie gleichzeitig den folgenden Arzneimitteln ausgesetzt sind, zu denen auch andere Lokalanästhetika gehören können:
Karzinogenese, Mutagenese, Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit: Für die meisten Lokalanästhetika, einschließlich Bupivacain, wurden keine Langzeitstudien an Tieren durchgeführt, um das karzinogene Potenzial von Bupivacainhydrochlorid zu bewerten. Das mutagene Potential und die Auswirkung auf die Fruchtbarkeit von Bupivacinhydrochlorid wurden nicht bestimmt.
Schwangerschaft: Es liegen keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen vor. Bupivacainhydrochlorid sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der mögliche Nutzen das mögliche Risiko für den Fötus rechtfertigt. Bupivacainhydrochlorid verursachte Entwicklungstoxizität, wenn es trächtigen Ratten und Kaninchen in klinisch relevanten Dosen subkutan verabreicht wurde. Dies schließt die Verwendung von Bupivacain während der Schwangerschaft zur Anästhesie oder Analgesie bei der Geburt nicht aus. (
Bupivacainhydrochlorid wurde Ratten in Dosen von 4,4, 13,3, & 40 mg/kg und Kaninchen in Dosen von 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg während des Zeitraums der Organogenese (Implantation bis zum Verschluss des harten Gaumens) subkutan verabreicht.) Die hohen Dosen sind vergleichbar mit der empfohlenen Tageshöchstdosis für Menschen (MRHD) von 400 mg/Tag auf der Basis von mg/m2 Körperoberfläche (BSA). Bei der hohen Dosis, die eine erhöhte mütterliche Letalität verursachte, wurden bei Ratten keine embryofötalen Auswirkungen beobachtet. Bei Kaninchen wurde bei der hohen Dosis in Abwesenheit maternaler Toxizität eine Zunahme embryofötaler Todesfälle beobachtet, wobei der fötale No Observed Adverse Effect Level etwa 1/5 des MRHD auf BSA-Basis entspricht.
In einer Studie zur prä- und postnatalen Entwicklung von Ratten (Dosierung von der Implantation bis zur Entwöhnung), die mit subkutanen Dosen von 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/Tag durchgeführt wurde, wurde bei der hohen Dosis eine verringerte Überlebensrate der Welpen beobachtet. Die hohe Dosis ist vergleichbar mit der täglichen MRHD von 400 mg/Tag auf BSA-Basis.
Labor und Geburt: SEE BOXED WARNING REGARDING OBSTETRlCAL USE OF 0.75% BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE.
Bupivacainhydrochlorid ist kontraindiziert für geburtshilfliche parazervikale Blockanästhesie.
Lokalanästhetika passieren schnell die Plazenta und können bei Verwendung für eine epidurale, kaudale oder pudendale Blockanästhesie unterschiedliche Grade von mütterlicher, fetaler und neonataler Toxizität verursachen. (Siehe KLINISCHE PHARMAKOLOGIE, Pharmakokinetik.) Die Häufigkeit und das Ausmaß der Toxizität hängen von dem durchgeführten Verfahren, der Art und Menge des verwendeten Arzneimittels und der Technik der Arzneimittelverabreichung ab. Unerwünschte Reaktionen bei der Gebärenden, dem Fötus und dem Neugeborenen betreffen Veränderungen des zentralen Nervensystems, des peripheren Gefäßtonus und der Herzfunktion.
Die Regionalanästhesie hat zu einer Hypotonie bei der Mutter geführt. Lokalanästhetika bewirken eine Vasodilatation durch Blockierung der Sympathikusnerven. Das Hochlegen der Beine und die Lagerung der Patientin auf der linken Seite helfen, einen Blutdruckabfall zu verhindern. Die fetale Herzfrequenz sollte ebenfalls kontinuierlich überwacht werden, und eine elektronische Überwachung des Fötus ist sehr ratsam.
Epidural-, Kaudal- oder Pudendalanästhesie kann die Kräfte der Geburt durch Veränderungen der Uteruskontraktilität oder der mütterlichen Austreibungsbemühungen verändern. Es wurde berichtet, dass die Epiduralanästhesie die zweite Phase der Wehen verlängert, indem sie den reflexartigen Drang der Gebärenden, sich nach unten zu stemmen, ausschaltet oder die motorischen Funktionen beeinträchtigt. Die Anwendung von Geburtshilfeanästhesie kann den Bedarf an Zangenhilfe erhöhen.
Die Anwendung einiger Lokalanästhetika während der Wehen und der Geburt kann zu einer verminderten Muskelkraft und einem verminderten Muskeltonus in den ersten ein oder zwei Lebenstagen führen. Dies wurde bei Bupivacain nicht berichtet.
Es ist äußerst wichtig, eine aortokavale Kompression durch den graviden Uterus während der Verabreichung eines regionalen Blocks an die Gebärende zu vermeiden. Zu diesem Zweck muss die Patientin in der linken seitlichen Dekubitus-Lage gehalten werden, oder es kann eine Deckenrolle oder ein Sandsack unter die rechte Hüfte gelegt und der gravide Uterus nach links verlagert werden.
Stillende Mütter: Es wurde berichtet, dass Bupivacain in die menschliche Milch ausgeschieden wird, was darauf hindeutet, dass der stillende Säugling theoretisch einer Dosis des Arzneimittels ausgesetzt sein könnte. Aufgrund des Potenzials für schwerwiegende unerwünschte Wirkungen von Bupivacain bei stillenden Säuglingen sollte unter Berücksichtigung der Bedeutung des Arzneimittels für die Mutter entschieden werden, ob das Stillen unterbrochen oder kein Bupivacain verabreicht werden soll.
Pädiatrische Anwendung: Bis weitere Erfahrungen bei pädiatrischen Patienten unter 12 Jahren vorliegen, wird die Verabreichung von Bupivacainhydrochlorid in dieser Altersgruppe nicht empfohlen. Es wurde berichtet, dass kontinuierliche Infusionen von Bupivacain bei Kindern zu hohen systemischen Bupivacainspiegeln und Krampfanfällen führen können; hohe Plasmaspiegel können auch mit kardiovaskulären Anomalien verbunden sein. (Siehe WARNHINWEISE, VORSICHTSMASSNAHMEN und ÜBERDOSIERUNG.)
Geriatrische Anwendung: Bei Patienten über 65 Jahren, insbesondere bei Patienten mit Bluthochdruck, kann ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Hypotonie während einer Anästhesie mit Bupivacainhydrochlorid bestehen. (Siehe UNERWÜNSCHTE REAKTIONEN.)
Ältere Patienten benötigen möglicherweise niedrigere Dosen von Bupivacainhydrochlorid. (Siehe VORSICHTSMASSNAHMEN, Epiduralanästhesie und ANWENDUNG UND VERABRECHNUNG.)
In klinischen Studien wurden Unterschiede in verschiedenen pharmakokinetischen Parametern zwischen älteren und jüngeren Patienten beobachtet. (Siehe KLINISCHE PHARMAKOLOGIE.)
Dieses Produkt wird bekanntermaßen zu einem großen Teil über die Nieren ausgeschieden, und das Risiko toxischer Reaktionen auf dieses Arzneimittel kann bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion größer sein. Da bei älteren Patienten eine eingeschränkte Nierenfunktion wahrscheinlicher ist, sollte bei der Auswahl der Dosis Vorsicht walten, und es kann sinnvoll sein, die Nierenfunktion zu überwachen. (Siehe KLINISCHE PHARMAKOLOGIE.)