Geschichte
Eine 50-jährige Frau stellt sich mit einer Hauptbeschwerde von Nackenschmerzen vor. Die Schmerzen treten im Nacken auf und strahlen in die hinteren Schultern auf beiden Seiten aus. Die Schmerzen verschlimmern sich bei Bewegung.
Sie verneint Taubheitsgefühle, Kribbeln, Schwäche in den Extremitäten oder Schwierigkeiten beim Gehen oder bei der Darm-/Blasenkontrolle.
Sie hat eine Vorgeschichte mit rheumatoider Arthritis. Sie wird seit 15 Jahren mit oralen Steroiden behandelt und nimmt diese auch heute noch ein.
Untersuchung
Eine körperliche Untersuchung ergibt folgendes:
- Aufgeweckt, aufmerksam, orientiert x3
- Normaler Gang/Stand
- Positiver Fersen-/Zehen-/Tandemgang
- Motorische Untersuchung 5/5 in beiden oberen und unteren Extremitäten
- Gleiche und symmetrische tiefe Sehnenreflexe in beiden oberen und unteren Extremitäten
- Negatives Hoffman-Zeichen beidseitig
- Extremitäten sind warm und gut durchblutet
Vorherige Behandlung
Der Patient nahm und nimmt weiterhin orale Steroide gegen rheumatoide Arthritis.
Sie hat Physiotherapie, Aktivitätsmodifikation und Schmerzmittel gegen ihre Nackenschmerzen ausprobiert, aber keine Linderung gefunden.
Vorbehandlungsbilder
Abb. 1: Präoperatives AP-Röntgenbild. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 2: Präoperatives laterales Röntgenbild. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 3A und 3B: Präoperative Flexion-Extension-Röntgenaufnahmen. Messungen des hinteren Atlanto-Dens-Intervalls: Flexion 12 mm, Extension 18 mm. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 4: Präoperatives sagittales MRT. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 5A und 5B: Präoperative axiale MRT-Aufnahmen durch C1. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 6A und 6B: Präoperative axiale MRT-Scans durch C2. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildungen 7-10 sind präoperative sagittale CT-Aufnahmen.
Abbildung 7.Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 8.Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 9.Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildung 10. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Diagnose
Der Patient hat ein Os odontoideum mit C1-C2-Instabilität, zusätzlich zur rheumatoiden Arthritis.
Behandlungsvorschlag
Wie würden Sie diesen Patienten behandeln, wenn Sie die folgende kurze Umfrage ausfüllen. Ihre Antwort wird zu unseren Umfrageergebnissen unten hinzugefügt.
Ausgewählte Behandlung
Der Patient unterzog sich einer posterioren C1-C2-Fusion mit Instrumentierung (C1 laterale Masse, C2 pars) mit modifizierter Gallie-Brooks-Verdrahtung mit Allograft.
Die folgende Folie fasst die Forschung über RA in der Halswirbelsäule und Behandlungsempfehlungen zusammen.
Intraoperatives Bild
Abbildung 11: Intraoperatives Foto mit Instrumentierung. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Bilder nach der Behandlung
Abbildung 12: Röntgenbild nach der Operation mit Instrumentierung. Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Abbildungen 13A und 13B: Post-operative Sagittal-Röntgenbilder.Bild mit freundlicher Genehmigung von Howard S. An, MD, und SpineUniverse.com.
Ergebnis
Die Patientin ist jetzt 6 Monate postoperativ. Ihre Schmerzen im Nackenbereich sind vollständig verschwunden, und sie hat keine neuen Probleme mit Schwäche, Taubheit, Gleichgewicht oder Problemen mit Darm und Blase. Neurologisch ist sie intakt. Ihr Einschnitt ist gut verheilt.
Fallbesprechung
Die Diagnosen dieser Patientin sind rheumatoide Arthritis (RA) und Os odontoideum mit C1-2-Instabilität.
Die Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei einer C1-2-Instabilität, die entweder durch RA oder ein Os odontoideum verursacht wird, sind ein neurologisches Defizit, refraktäre Nackenschmerzen und ein radiologischer Nachweis einer signifikanten Instabilität. Sie hatte keine neurologische Beeinträchtigung, aber sie hatte Nackenschmerzen und Instabilität.
Bodens klassischer Aufsatz von 1993 über RA der Halswirbelsäule lehrte uns, dass wir uns auf das posteriore atlanto-dentale Intervall (PADI) konzentrieren sollten und nicht auf das anteriore atlanto-dentale Intervall (AADI), den Parameter, den die meisten Chirurgen vor dieser Studie verwendeten. Der PADI entspricht dem für das Rückenmark zur Verfügung stehenden Raum (SAC), und dieses Maß erwies sich als besserer Prädiktor für eine Lähmung als der AADI. Der PADI kann bei einer MRT-Messung kleiner sein als bei einer einfachen Röntgenaufnahme, da Weichgewebe (Pannus) den SAC verengen kann, was nur auf der MRT zu sehen ist.
Boden und Kollegen empfahlen die Überprüfung einer MRT bei Patienten mit neurologischen Symptomen oder wenn der PADI auf einfachen Röntgenbildern 14 mm misst. Ein chirurgischer Eingriff wird bei einer röntgenologischen C1-C2-Instabilität als indiziert angesehen, wenn der PADI auf dem MRT 13 mm oder weniger beträgt.
Die Patientin wies keine oder nur eine geringe Pannusbildung durch RA auf, und sie hatte keine basilare Invagination oder subaxiale Instabilität. Eine basilare Invagination (auch bekannt als kraniale Setzung) sollte immer in Betracht gezogen werden, da sie eine noch schlechtere Prognose für Lähmungen und plötzlichen Tod hat als eine atlanto-axiale Instabilität und möglicherweise eine Ausdehnung der Fusion auf das Hinterhaupt erfordert. Eine subaxiale Instabilität ist seltener, erfordert aber, wenn sie vorhanden ist, eine Ausdehnung der Fusion nach unten, oft in die obere Brustwirbelsäule.
Dieser Fall ist ungewöhnlich, weil der Patient sowohl RA als auch ein Os odontoideum hatte. Das Os odontoideum macht die Messung des PADI problematisch, da das Odontoid ein freies Gehörknöchelchen ist. Die Pathologie in diesem Fall deutet eher auf eine Instabilität durch das Os odontoideum als auf eine RA hin, da kein Pannus vorhanden ist und C1 relativ zu C2 nach hinten subluxiert ist (siehe CT). Eine posteriore C1-C2-Subluxation kann bei Patienten mit RA auftreten, wenn das Odontoid durch Synovitis erodiert oder gebrochen ist. Natürlich kann es sich bei ihrem Os odontoideum um eine entfernte Odontoidfraktur mit Nonunion handeln, aber das Erscheinungsbild auf dem CT sieht wie ein klassisches Os odontoideum aus.
Ob die Instabilität von ihrem Os odontoideum oder der RA herrührt, ist eine Operation sinnvoll und eine C1-C2-Fusion ist das geeignete Verfahren.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine C1-C2-Fusion zu erreichen. Die ursprünglichen Methoden, Gallie- oder Brooks-Jenkins-Fusionen, beinhalteten die Verdrahtung von Knochentransplantaten mit den hinteren Elementen von C1 und C2. In jüngerer Zeit haben sich transartikuläre Schrauben für C1 und C2 und seitliche C1-Masseschrauben, die mit C2-Schrauben und Stäben verbunden sind, zu beliebten Techniken entwickelt, und es wurde über ausgezeichnete Ergebnisse berichtet. Wenn Drahtkonstruktionen ohne zusätzliche Schrauben oder Stäbe verwendet werden, ist bei RA ein Halo erforderlich, um eine Pseudarthrose zu verhindern. Einige Chirurgen verdrahten die hinteren Elemente mit Allograft, wie in diesem Fall geschehen; andere Chirurgen bevorzugen Autograft. Einige Chirurgen verdrahten das Transplantat nicht, wenn sie Schraubenkonstrukte verwenden. Biomechanische Studien haben jedoch gezeigt, dass diese Kombination von Vorteil ist, und der Autor zieht es vor, in diesem schwierigen Heilungsumfeld so viel Fixierung wie möglich zu verwenden.
Dieser Patient hatte ein ausgezeichnetes Ergebnis, was zu erwarten ist, wenn die Operation früh durchgeführt wird. Hätte man die Operation hinausgezögert, bis der Patient eine erhebliche neurologische Beeinträchtigung hatte, wäre die Morbidität viel größer gewesen und das neurologische Defizit hätte möglicherweise fortbestehen können.