Liebe Redaktion:
Peritonitis ist die Hauptursache für den Verlust des Peritonealdialyse-Katheters und der Hauptgrund, warum Patienten von der Peritonealdialyse zur Hämodialyse wechseln1. Sie führt bei 6 % der Patienten zum Tod, insbesondere wenn sie durch Staphylococcus aureus, enterische Organismen und Pilze verursacht wird2.
Die rechtzeitige Einleitung einer Antibiotikatherapie ist von entscheidender Bedeutung und sollte erfolgen, sobald eine Trübung des Ausflusses festgestellt wird, auch ohne Bestätigung der Zellzahl durch das Labor3. Leitlinien empfehlen eine empirische Behandlung mit einer Kombination aus Vancomycin oder einem Cephalosporin mit Aminoglykosid oder einem Cephalosporin der dritten Generation3.
Die chemische Peritonitis, die als eine durch ein nicht infektiöses Agens (z. B. Antibiotika und Dialyselösungen) verursachte Peritonealentzündung beschrieben wird, ist eine seltenere Erkrankung.
Die durch Vancomycin ausgelöste chemische Peritonitis wurde erstmals 19864 beschrieben, und in den 80-90er Jahren wurden fast 90 ähnliche Fälle gemeldet5,6. Seitdem wurde kein weiterer Fall mehr gemeldet.
Die durch Codextrin induzierte Peritonitis wurde erstmals 1999 beschrieben7, ihre Prävalenz ist jedoch unklar. Im Jahr 2002 kam es in Europa zu einem epidemischen Ausbruch, der mit einer Kontamination der Lösung zusammenhing8. Nach der Verbesserung des Herstellungsverfahrens wurden nur wenige Fälle gemeldet, die alle mit der „Sensibilisierung“ während dieses Zeitraums oder mit anderen Kontaminationen zusammenhingen8.
Wir berichteten über einen Fall von chemischer Peritonitis bei einem Patienten, der mit Ikodextrin und intraperitonealem Vancomycin behandelt wurde, wobei Vancomycin das auslösende Agens zu sein scheint.
Ein 34-jähriger Mann mit Nierenversagen infolge einer diabetischen Nephropathie war seit 2006 in Behandlung. Icodextrin wurde ein Jahr nach Beginn der PD eingeführt. In den folgenden Jahren wurden keine Peritonitis-Episoden festgestellt.
Im Jahr 2009 kam er mit leichten Bauchschmerzen ins Krankenhaus, deren Entwicklung vier Stunden dauerte. Er hatte keine anderen Symptome, die Austrittsstelle wies keine Entzündungszeichen auf und der Ausfluss war klar. Die Analyse des Ausflusses ergab 26 Zellen/µl (Tabelle 1), Röntgenaufnahmen des Abdomens und Ultraschall waren normal.
Intraperitoneal wurden Vancomycin (2 g alle 5 Tage) und Ceftazidim (1 g jeden Tag) verabreicht und der Patient wurde unter Beibehaltung von Icodextrin entlassen.
Am nächsten Tag kam er mit trübem Ausfluss zurück (Tabelle 1). Die gleiche Behandlung wurde beibehalten, und der trübe Ausfluss verschwand an den beiden folgenden Tagen.
Am fünften Tag war er asymptomatisch und kam zur zweiten Vancomycin-Gabe. Später an diesem Tag traten erneut Bauchschmerzen und trüber Ausfluss auf (Tabelle 1).
Die PD wurde ausgesetzt und eine Hämodialyse eingeleitet. Vancomycin und Ceftazidim wurden intravenös verabreicht und eine zusätzliche tägliche Dosis Ceftazidim (500 mg) intraperitoneal verabreicht. Er wurde asymptomatisch und der trübe Ausfluss verschwand in den folgenden zwei Tagen. Alle Kulturen, einschließlich Pilz- und Mycobacterium tuberculosis-Kulturen, waren steril.
Am 9. Tag nahm er wieder PD (mit Icodextrin) und am 10. Tag wurde intraperitoneales Vancomycin verabreicht. Nach der Verabreichung von Vancomycin trat wieder trüber Ausfluss auf. Am 12. Tag war er asymptomatisch und wurde entlassen (Tabelle 1).
Drei Monate später ist er immer noch asymptomatisch, mit erhaltener Ultrafiltration und sauberem Ausfluss.
Patienten mit Peritonitis präsentieren sich normalerweise mit trüber Flüssigkeit und Bauchschmerzen. Leukozyten im Ausfluss von mehr als 100/ml (mit 50 % polymophonuklearen Zellen) deuten auf eine Entzündung hin, wobei eine infektiöse Peritonitis die wahrscheinlichste Ursache ist3. Bei kurzer Verweildauer können die Leukozyten jedoch 100/ml nicht erreichen3, und die Peritonitis kann mit Bauchschmerzen und ohne trüben Ausfluss auftreten3.
Bei unserem Patienten wurden andere Ursachen für die Bauchschmerzen wie Gastroenteritis, Pankreatitis, Appendizitis oder Pneumoperitoneum ausgeschlossen, und es wurde eine empirische Behandlung für infektiöse Peritonitis begonnen. Der trübe Ausfluss, der am folgenden Tag auftrat, wurde als später Ausdruck einer Peritonitis in einer Flüssigkeit mit längerer Verweildauer angesehen.
Bauchschmerzen und trüber Ausfluss traten nach der zweiten Vancomycin-Gabe wieder auf, und er wurde mit dem Verdacht auf eine refraktäre Peritonitis aufgenommen. Wenn sich der Verdacht bestätigte, sollte der Peritonealkatheter entfernt und der Patient auf Hämodialyse umgestellt werden9. Er zeigte jedoch nicht die typische Entwicklung einer refraktären infektiösen Peritonitis, und andere Ursachen für den trüben Ausfluss, wie Hämoperitoneum, Malignität, eosinophiler und chyloider Ausfluss, wurden ausgeschlossen10. Chemische Peritonitis im Zusammenhang mit Ikodextrin oder Vancomycin blieb eine plausible Diagnose5,6.
Ikodextrin-induzierte Peritonitis scheint durch Kontamination der Lösung mit Peptidoglykanen verursacht zu werden, die von Bakterien (Alicylobacillus acidocaldarius) während des Herstellungsprozesses freigesetzt werden8. Durch die Verbesserung des Verfahrens konnte die Häufigkeit von einem Spitzenwert von 0,912 % im Jahr 2002 auf 0,013 % im Jahr 2003 gesenkt werden8.
Die Patienten zeigen leichte Bauchschmerzen und trübes Abwasser, ohne Rebound, Fieber oder Ausschlag11,12. Die Leukozytenzahl im Ausfluss variiert zwischen 100 und 6.000/µl11,13, wobei mononukleäre Zellen überwiegen11. Die Kultur ist immer steril11.
Die Zeitspanne zwischen dem Beginn der Einnahme von Ikodextrin und den ersten Symptomen variiert von wenigen Stunden bis zu mehreren Jahren7,12. Der klinische Verlauf ist wellenförmig, mit intermittierenden Schmerzen und Dialysateintrübung nach jeder Ikodextrineinnahme, ohne Ansprechen auf Antibiotika12. Das Absetzen von Ikodextrin führt innerhalb von 24-48 Stunden zu einer Linderung der Symptome und einer Normalisierung der Leukozyten, aber nach einer erneuten Gabe von Ikodextrin kommt es unweigerlich zu einem Rückfall12.
Bei unserer Patientin wurde weder ein zeitlicher Zusammenhang mit der Ikodextrin-Verabreichung festgestellt, noch wurde nach einer erneuten Gabe ein Rückfall beobachtet.
Ein zeitlicher Zusammenhang mit der Vancomycin-Gabe stützte die Diagnose einer Vancomycin-induzierten chemischen Peritonitis.
Das klinische Bild reicht von trübem Ausfluss allein bis zu starken Bauchschmerzen und Fieber. Sie beginnt 2-12 Stunden nach der Verabreichung von Vancomycin5 und verschwindet innerhalb von 3 bis 4 Tagen nach der Suspendierung6. Es überwiegen neutrophile Granulozyten, wobei der Anteil eosinophiler Granulozyten zwischen 0 und 10 % liegt5,6.
Die gemeldete Inzidenz der durch Vancomicyn (Vancoled®) ausgelösten Peritonitis betrug 23 %6. Der zugrunde liegende Mechanismus ist unbekannt5,14. Bei einigen Patienten treten bei erneuter Verabreichung von intraperitonealem Vancomycin erneut Bauchschmerzen und/oder erhöhte Leukozytenwerte im Ausfluss auf, ohne dass es zu Beschwerden kommt, wenn intravenöses oder intraperitoneales Vancomycin eines anderen Herstellers verabreicht wird5. Diese Ergebnisse stützen den Verdacht, dass die Entzündung nicht vollständig auf Vancomycin selbst, sondern auf einen anderen Bestandteil seiner Zubereitung zurückzuführen ist14,15.
Vancomycin enthält 5,2-16,7 % Verunreinigungen, die sowohl von der Marke als auch von der Charge der Zubereitung abhängen14,15. Die unterschiedliche Menge an Verunreinigungen in den einzelnen Chargen kann darüber entscheiden, ob eine Entzündungsreaktion auftritt6.
Es wurden keine Todesfälle gemeldet6,7, und es wird keine Behandlung empfohlen, außer der Aussetzung des betreffenden Mittels7.
Obwohl es klinisch gutartig ist und spontan abklingt, sind die Langzeitfolgen noch unbekannt. Außerdem könnte sie mit einer infektiösen Peritonitis verwechselt werden und zu einer unnötigen Verschreibung von Antibiotika oder zur Entfernung des Katheters und zur Suspendierung der PD führen7.
In den letzten 15 Jahren wurde kein Fall von Vancomycin-induzierter Peritonitis gemeldet, was möglicherweise auf die fortschreitende Verbesserung der Reinigungsverfahren zurückzuführen ist. In einer Zeit, in der zunehmend generische Präparate verwendet werden, könnte unser Fall die Ärzte auf das Vorhandensein dieser vergessenen unerwünschten Wirkung aufmerksam machen.
Tabelle 1. Entwicklung der Abwassereigenschaften