Chirurgische Behandlung von primären Sarkomen der Lunge

Bei Patient 2 war die vollständige Resektabilität laut CT-Scan zweifelhaft, weshalb er sich zwei Zyklen des oben genannten Chemotherapieschemas unterzog, ohne dass das Tumorvolumen reduziert wurde. Dennoch konnte eine Pneumonektomie mit freien Resektionsrändern durchgeführt werden.

3.5 Operative Strategie und chirurgische Ergebnisse

Alle Patienten wurden makroskopisch vollständig reseziert. Eine Lobektomie wurde bei 12 Patienten (66 %) durchgeführt. Bei zwei von ihnen wurde sie auf die Brustwand ausgedehnt, bei zwei anderen auf das Zwerchfell. Bei sechs Patienten (33 %) wurde eine Pneumonektomie durchgeführt, die bei einem Patienten auf die Brustwand und bei einem anderen (Patient 1) auf die obere Hohlvene und einen Teil des linken Vorhofs ohne kardiopulmonale Bypassunterstützung ausgedehnt wurde. Insgesamt wurden bei sechs Patienten (33 %) erweiterte chirurgische Resektionen durchgeführt, darunter drei Brustwandresektionen (zwei Rippen in zwei Fällen und drei Rippen in einem Fall). Eine systematische mediastinale Lymphadenektomie wurde in allen Fällen durchgeführt. Die operative und 30 Tage postoperative Sterblichkeit war gleich null. Die postoperative Morbidität nach 30 Tagen lag bei 33 % und umfasste Lungeninfektionen, die keine assistierte Beatmung erforderten (n=3), Luftlecks, die eine verlängerte Thoraxdrainage für mehr als 6 Tage erforderten (n=2) und Vorhofflimmern (n=1). Der mittlere Krankenhausaufenthalt dauerte 11 Tage (Bereich 7-24 Tage).

3.6 Pathologische Ergebnisse

Der mittlere Durchmesser der Tumore betrug 8,05 cm (Bereich 2,5-15 cm). Vier Tumore (22 %) hatten einen Durchmesser von weniger als 5 cm und einer von weniger als 3 cm. In sieben Fällen drangen die Tumoren nur in das Lungenparenchym ein, in sieben Fällen in das Parenchym und mindestens ein großes Bronchiallumen. Keiner der Tumore war auf das Bronchiallumen beschränkt. Bei Patient 8 (Rhabdomyosarkom mit einem Durchmesser von 15 cm), Patient 4 (malignes fibröses Histiozytom mit einem Durchmesser von 10 cm) und Patient 13 (Fibrosarkom mit einem Durchmesser von 7 cm), deren Tumore in die Brustwand eingedrungen waren, wurde der Tumor als primäres Sarkom der Lunge eingestuft, da über 95 % des Tumorvolumens in der Lunge lokalisiert waren. Zwei Patienten (11 %) hatten positive Resektionsränder (Patienten 1 und 13) und Patient 13 hatte mindestens einen positiven hilären Lymphknoten (N1-Befall). Kein Patient hatte einen N2-Befall. Bei Patient 1, der wegen eines undifferenzierten Sarkoms vom Grad 2 mit unklarer Resektabilität eine präoperative Chemotherapie erhalten hatte, war die linke Ohrmuschel von einigen bösartigen Zellen infiltriert. Bei Patient 13, der wegen eines Fibrosarkoms vom Grad 3 eine Brustwandresektion erhielt, waren Teile der Brustwandränder befallen.

3.7 Postoperative Behandlungen

Patienten 1 und 13, die mikroskopisch befallene Resektionsränder aufwiesen, wurden ausschließlich mit Strahlentherapie behandelt. Vier Patienten erhielten eine postoperative Chemotherapie wegen vermutlich schlechter pathologischer Prognosefaktoren, d. h. großer undifferenzierter Tumore vom Grad 3.

3.8 Nachuntersuchung und Rezidiv

Die Nachuntersuchungszeit reichte von 2 bis 144 Monaten (Mittelwert 46 Monate). Bei acht Patienten (44 %) trat das Sarkom erneut auf, und zwar bei drei als Lokalrezidiv und bei drei als Metastasenausbreitung, bei drei Patienten nur als Metastasenausbreitung und bei zwei Patienten nur als Lokalrezidiv (siehe Tabelle 1). Drei Patienten (16,6 %) unterzogen sich einer erneuten chirurgischen Resektion ihrer rezidivierenden Sarkome: Bei den Patienten 6 und 9 wurden Lungenmetastasen reseziert, bei Patient 15 die vorherige Thorakotomienarbe. Die beiden Patienten, die bei zuvor inoperablen Tumoren eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten hatten, leben 20 bzw. 58 Monate nach der Operation ohne Rezidiv.

3.9 Überleben

Fünf Patienten (27,7 %) starben nach durchschnittlich 17 Monaten (Spanne 3-48 Monate) an einem Sarkomrezidiv. Vier weitere Patienten (22,2 %) starben an nicht-tumorbedingten Ursachen. Neun Patienten (50 %) sind noch am Leben, sechs von ihnen ohne Rezidiv und drei mit einem Rezidiv, das in zwei Fällen vollständig reseziert werden konnte. Der dritte Patient, bei dem das Rezidiv vollständig reseziert werden konnte, starb 144 Monate nach dem ersten Eingriff an nicht-tumorbedingten Ursachen. Die mediane Gesamtüberlebenszeit betrug 48 Monate, die versicherungsmathematische 5-Jahres-Überlebensrate 43 %. Es bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen Stadium und Überleben: Patienten mit Sarkom im Stadium I hatten ein besseres Überleben als Patienten im Stadium IIb (P≪0,05). Tumorgrad und -durchmesser hatten keinen Einfluss auf das Überleben. Histologischer Subtyp, T-Faktor, Lymphknotenbefall und das Vorhandensein eines mikroskopischen Befalls der Resektionsränder umfassten zu wenige Probanden, um statistische Trends zu berechnen. Die pathologischen Befunde und das Ergebnis sind für die 18 Patienten in Tabelle 1 aufgeführt.

4 Diskussion

Primäre Sarkome der Lunge sind selten, und fast alle Beschreibungen dieser Tumoren in der Literatur sind verwirrend, zum einen, weil die Zahl der resezierten Patienten gering ist und von 17 in der Serie von Nascimento und Mitarbeitern bis zu 29 in der von Burt und Zakowski berichteten Serie von MacCormack und Martini reicht, und zum anderen, weil die meisten Serien sowohl resezierte als auch nicht chirurgisch behandelte Tumoren umfassen. Insgesamt können fünf neuere Serien, die zwischen 1982 und 1999 veröffentlicht wurden, mit der vorliegenden Studie verglichen werden, die, soweit wir wissen, der erste Bericht ist, der nur operativ behandelte Patienten einschließt (Tabelle 2). Primäre Sarkome der Lunge stellen eine große heterogene Gruppe von Neoplasmen dar, die morphologische Ähnlichkeiten mit ihren Pendants im Weichgewebe aufweisen. Aus früheren Berichten geht hervor, dass die häufigsten Arten von primären Sarkomen der Lunge maligne fibröse Histiozytome, Leiomyosarkome, Fibrosarkome, Hämangioperizytome und Rhabdomyosarkome sind. Das maligne fibröse Histiozytom (MFH) weist eine Mischung aus fibroblastischer und histiozytärer Differenzierung auf. Leiomyosarkome haben ihren Ursprung in der glatten Muskulatur der Leit- oder Übergangsluftwege oder in den Blutgefäßen. Fibrosarkome gehen von Fibroblasten aus und bestehen aus Spindelzellen und Kollagen. Rhabdomyosarkome entstehen aus ektopischen Skelettmuskelzellen oder sind das Ergebnis einer fehlerhaften Differenzierung von primitiven mesenchymalen Zellen.

4.1 Klinische Präsentation und präoperative Diagnose

Lungensarkome können in allen Lebensabschnitten als solitärer Lungenknötchen oder als riesiger Tumor in der Brusthöhle auftreten. Auf dem Röntgenbild erscheinen sie als gut umschriebene Masse in der Lunge, die dazu neigt, sich lokal in Richtung Brustwand oder Mediastinum auszudehnen. In unserer Serie waren die radiologischen Befunde jedoch unspezifisch und hätten auf jede Art von Lungenkrebs zutreffen können. Ein Tumor, der in das Bronchiallumen hineinwächst, wurde bei sieben unserer 18 Patienten gefunden, verglichen mit 13 von 24 in der von Regnard und Mitarbeitern untersuchten Serie. Wir erhielten präoperative Gewebeproben, die nur in 39 % der Fälle zu einer korrekten pathologischen Diagnose führten.

4.2 Präoperative Chemotherapie und adjuvante Behandlung

MacCormack und Martini zeigten, dass die 29 Patienten in ihrer Serie, die sich einer vollständigen chirurgischen Resektion unterzogen, signifikant länger überlebten als die acht, die eine Strahlentherapie erhielten, und die fünf, die keine Behandlung erhielten. Regnard und Mitarbeiter bestätigten, dass der wichtigste Prädiktor für das Überleben die Vollständigkeit der Resektion war. Vor diesem Hintergrund berichten wir zunächst über zwei Patienten mit definitiv inoperablen primären Lungensarkomen, bei denen eine präoperative Chemotherapie in beiden Fällen eine makroskopisch vollständige Resektion und in einem Fall eine mikroskopisch vollständige Resektion ermöglichte (Abb. 1 und 2). Diese beiden Patienten waren 20 bzw. 58 Monate nach der Operation noch am Leben und frei von einem Krankheitsrückfall. Wir konnten keine anderen Serien finden, in denen Patienten vor der Resektion eines primären Lungensarkoms eine präoperative Chemotherapie erhielten. Nur Wu gab in einem Fallbericht an, dass eine präoperative Chemotherapie bei einem Patienten mit hohem chirurgischem Risiko für ein resektables Hämangioperizytom eingesetzt wurde.

Die Kriterien, die eine postoperative Strahlen- oder Chemotherapie rechtfertigen, und ihre Auswirkungen auf das Überleben können noch nicht bestimmt werden, da sie in den in der Literatur berichteten Serien bei unterschiedlichen Anteilen der Patienten angewandt wurden. Im Allgemeinen wurden sie, wie in unserer Serie, durch unvollständige Resektion, invasive Ränder, Lymphknotenbefall und hochgradige oder große Tumoren gerechtfertigt.

4.3 Chirurgisches Management

Da die radikale Resektion mit pathologisch freien Rändern, wenn möglich, die beste Option ist, scheinen Segmentektomien oder Keilresektionen bei kleinen peripheren Tumoren die Rezidivraten zu erhöhen. Folglich bleibt die Lobektomie oder, falls erforderlich, die Pneumonektomie der Goldstandard, wenn der Tumor einzigartig ist. Aufgrund des hohen Prozentsatzes großer Tumoren in den meisten Serien wurden Resektionen, die sich auf die Brustwand, das Zwerchfell, die obere Hohlvene oder den Vorhof ausdehnten, bei sechs von 18 Patienten in unserer Serie und bei sechs von 19 Patienten bei Bacha und Kollegen durchgeführt, die über die Verwendung eines kardiopulmonalen Bypasses bei drei Patienten mit negativen Resektionsrändern bei zwei von ihnen berichteten. Primäre Lungensarkome streuen selten in die Lymphknoten, aber Regnard und Kollegen fanden bei zwei von 20 resezierten Patienten einen N2-Befall und bei drei einen N1-Befall. Dies rechtfertigt eine systematische mediastinale Lymphknotendissektion, wie sie bei jedem Lungenkarzinom durchgeführt wird, hauptsächlich zu Staging-Zwecken, aber auch mit kurativer Absicht.

4.4 Pathologische Ergebnisse

In unserer Studie war MFH der häufigste histologische Zelltyp, der bei undifferenzierten Sarkomen diagnostiziert wurde, allerdings bei einem geringeren Anteil der Patienten als in der von Bacha und Mitarbeitern berichteten Serie. In allen anderen Serien, für die pathologische Ergebnisse vorlagen, war jedoch das Leiomyosarkom die am häufigsten gemeldete Form des primären Lungensarkoms. Lee et al. berichteten über eine bessere Überlebensrate nach vollständiger chirurgischer Resektion bei MFH als nach Resektion anderer Sarkome, aber keine anderen Daten scheinen diesen Bericht zu stützen. Es ist fraglich, ob die drei Sarkome, die sich sowohl in der Brustwand als auch in der Lunge befanden, als primäre Sarkome der Lunge oder als Sarkome der Brustwand betrachtet werden sollten. In der Tat können keine pathologischen Untersuchungen den genauen Ursprung dieser Sarkome (malignes fibröses Histiozytom, Fibrosarkom und Rhabdomyosarkom) ausschließen. In Übereinstimmung mit Regnard und Kollegen betrachteten wir diese Läsionen, bei denen die Brustwandinvasion im Vergleich zur Lungenbeteiligung minimal war, als primäre Sarkome der Lunge.

4.5 Prognostische Faktoren

Wie bereits erwähnt, ist die vollständige makroskopische Resektion die Grundlage jeder Behandlung mit kurativem Ziel im Bereich der primären Lungensarkome, aber die Auswirkung mikroskopisch invasiver Ränder auf das Überleben bleibt unklar, vor allem, weil sie in den verschiedenen Studien selten erwähnt wird. So berichteten nur Bacha und Mitarbeiter, dass sechs von 20 Patienten positive Resektionsränder aufwiesen. Die Tumorgröße war der am häufigsten individualisierte prognostische Faktor. Eine Größe von mehr als 5 cm nach Nascimento et al. und von mehr als 4 cm nach Jansen und Mitarbeitern deutete auf eine schlechte Prognose hin. In der von MacCormack und Martini behandelten und von Burt und Zakowski berichteten Serie zeigte sich ebenfalls ein Trend zu einem besseren Überleben für Patienten mit Tumoren mit einem Durchmesser von 5 cm oder weniger. Wie Regnard und Bacha konnten auch wir keine prognostische Bedeutung der Tumorgröße feststellen, was wahrscheinlich auf die wenigen kleinen Tumore in diesen drei Serien zurückzuführen ist. Nur Jansen und Mitarbeiter wiesen nach, dass Sarkome vom Grad 3 eine schlechtere Prognose haben als Sarkome vom Grad 1. Die vorliegende Studie bestätigt die prognostische Bedeutung des revidierten internationalen TNM-Staging-Systems für Lungenkrebs bei primären Lungensarkomen, wie sie von Regnard und Mitarbeitern gezeigt wurde. Dieser Faktor wurde jedoch in keiner anderen Serie untersucht.

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