Rolle der Strahlentherapie
Zur Strahlentherapie gehören die intraperitoneale Instillation von radioaktivem Chromphosphat und die Bestrahlung des Abdomens und des Beckens mit externen Strahlen. Patientinnen mit Epithelkarzinom des Eierstocks, die für eine postoperative Bestrahlung ausgewählt werden, sollten eine Behandlung des gesamten Abdomens und eine zusätzliche Bestrahlung des Beckens erhalten. Dieser breit angelegte Behandlungsplan basiert auf einer Analyse der nach der Bestrahlung aufgetretenen Rezidive in den Stadien I und II, die zeigte, dass die meisten Rezidive außerhalb des Beckens auftraten. Das Becken ist nicht verschlossen, und die bösartigen Zellen werden vom primären Ovarialtumor abgestoßen und zirkulieren in der gesamten Bauchhöhle. Auch eine lymphatische Ausbreitung ist möglich.
Für die abdominale Bestrahlung wurden zwei verschiedene Bestrahlungstechniken verwendet. Es können große Portale verwendet werden, und eine Dosis von 2500-3000 cGy kann innerhalb von 4-5 Wochen an den gesamten Bauchraum abgegeben werden. Die Nieren und möglicherweise der rechte Leberlappen werden abgeschirmt, um die Dosis auf 2000-2500 cGy zu begrenzen. Dieses Verfahren kann mit Übelkeit und Erbrechen verbunden sein, und die Therapie wird häufig unterbrochen. In der Vergangenheit wurde in einigen Zentren die abdominale Bestrahlung mit der so genannten Moving-Strip-Technik durchgeführt. Sowohl die Ganzabdomen- als auch die Moving-Strip-Technik enden in der Regel mit einem Beckenboost von etwa 2000-3000 cGy.
Mit dem besseren Verständnis der Wirkung von Chemotherapeutika beim Ovarialkarzinom hat die Rolle der Strahlentherapie bei dieser Erkrankung deutlich an Bedeutung verloren. Das Ausbreitungsmuster des Ovarialkarzinoms und das normale Gewebebett, das bei der Behandlung dieses Neoplasmas betroffen ist, erschweren eine wirksame Strahlentherapie. Einige besondere Probleme sind in Tabelle 11-19 aufgeführt. Wenn die Restkrankheit nach der Laparotomie sehr groß ist, ist die Strahlentherapie besonders unwirksam. Da das gesamte Abdomen als gefährdet angesehen werden muss, ist das zu bestrahlende Volumen groß, was den Strahlentherapeuten in mehrfacher Hinsicht einschränkt. Die Dosisbeschränkungen sind in Tabelle 11-20 aufgeführt.
Die GOG untersuchte die Durchführbarkeit der Strahlentherapie in Verbindung mit einer Chemotherapie. In einer prospektiven, randomisierten Studie mit vier Armen, in der die Strahlentherapie allein, die Strahlentherapie vor der Chemotherapie (Melphalan), die Chemotherapie allein und die Chemotherapie vor der Strahlentherapie untersucht wurden, wurde in keinem der vier Arme ein signifikanter Unterschied festgestellt.
Dembo und Mitarbeiter berichteten über eine prospektive, randomisierte, stratifizierte Studie mit 231 Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Stadium I, Stadium II und asymptomatischem Stadium III, die eine Strahlentherapie mit oder ohne Chlorambucil erhielten. Chlorambucil, 6 mg täglich, wurde 2 Jahre lang verabreicht, und die Patientinnen, die eine abdominale und pelvine Bestrahlung erhielten, bekamen 2250 cGy in 10 Fraktionen in die Beckenpforte und unmittelbar danach 2250 cGy Kobalt in 10 Fraktionen in einen sich nach unten bewegenden abdominalen Beckenstreifen verabreicht. Bei Patienten im Stadium I oder II wurde nur die Beckenbestrahlung mit einer Dosis von 4500 cGy eingesetzt. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass bei Patienten mit einer Erkrankung im Stadium Ib, Stadium II oder asymptomatischem Stadium III eine unvollständige erste Beckenoperation mit einem schlechten Überleben korreliert. Bei Patienten, bei denen die Operation abgeschlossen war, war die Bestrahlung des Abdomens und des Beckens der alleinigen Bestrahlung des Beckens oder der Bestrahlung des Beckens gefolgt von Chlorambucil in Bezug auf das Langzeitüberleben und die Kontrolle der abdominalen Erkrankung überlegen. Die Wirksamkeit der abdominalen und pelvinen Bestrahlung war unabhängig vom Stadium oder den histologischen Merkmalen. Der Wert der abdominalen und pelvinen Bestrahlung zeigte sich am deutlichsten bei Patienten ohne sichtbaren Resttumor. Die Forscher kamen auch zu dem Schluss, dass die alleinige Bestrahlung des Beckens eine unzureichende und ungeeignete postoperative Behandlung von Patienten mit Erkrankungen im Stadium Ib oder II darstellt. Eine Bestrahlung des Abdomens und des Beckens, die beide Kuppeln des Zwerchfells ohne Abschirmung der Leber umfasste, verringerte das Tumorversagen außerhalb des Beckens erheblich und verbesserte das Überleben. Eine adjuvante Chemotherapie mit täglichem Chlorambucil nach der Beckenbestrahlung war bei diesen Patienten jedoch unwirksam. Die Autoren kamen auch zu dem Schluss, dass bei der Wahl der postoperativen Therapie das Vorhandensein geringer Krankheitsmengen im Oberbauch nicht dazu führen sollte, dass die Chemotherapie der Strahlentherapie vorgezogen wird. Sie schienen davon überzeugt zu sein, dass die Strahlentherapie auch bei geringem Befall im Oberbauch wirksam ist. Diese Studien von Dembo und Mitarbeitern berichteten über gute 5-Jahres-Überlebensraten, z. B. 58 % für Patienten im Stadium II und 43 % für Patienten im Stadium III. Darüber hinaus berichteten Martinez und Mitarbeiter über eine 5-Jahres-Überlebensrate von 54 % bei 42 Patienten mit Erkrankungen im Stadium II und im Stadium III. Weitere Studien zur Untermauerung dieser Ergebnisse sind erforderlich, bevor ein erneuter Enthusiasmus für die Strahlentherapie bei Epithelkarzinomen des Eierstocks im Stadium III und IV gerechtfertigt ist.
Die Rolle der Strahlentherapie bei lokal begrenzter Erkrankung muss ebenfalls diskutiert werden. Eine von der GOG durchgeführte prospektive randomisierte Studie zum Epithelkarzinom des Ovars im Stadium I kam zu folgenden Ergebnissen. Die Patientinnen wurden nach dem Zufallsprinzip in drei Gruppen eingeteilt: keine weitere Therapie, Melphalan (Alkeran) und Bestrahlung des Beckens. Die Patientinnen, die Melphalan erhielten, schnitten am besten ab, während die Bestrahlung des Beckens keinen nennenswerten Nutzen erbrachte. Andererseits ist die Rolle der Beckenbestrahlung bei Eierstockkrebs im Stadium II noch nicht geklärt. In der Vergangenheit haben einige Einrichtungen die Beckenbestrahlung in Verbindung mit einer systemischen Chemotherapie als übliche Behandlung von Erkrankungen im Stadium II eingesetzt. Retrospektive Studien deuten darauf hin, dass eine Beckenbestrahlung die Überlebensrate gegenüber einer alleinigen Operation verbessert (Tabelle 11-21). Die Wirksamkeit der Beckenbestrahlung im Vergleich zur Chemotherapie bei einer Erkrankung im Stadium II muss noch in einer prospektiven, randomisierten Studie untersucht werden. In der von Young und Mitarbeitern berichteten GOG-Studie wurde die Chemotherapie mit intraperitonealem kolloidalem 32P verglichen. Wir sind der Meinung, dass bei einem epithelialen Ovarialkarzinom im Stadium II das gesamte Abdomen als gefährdet angesehen werden muss. Wenn also eine postoperative Strahlentherapie verordnet wird, sollte eine Technik angewandt werden, bei der das gesamte Abdomen und das Becken optimal behandelt werden. Es gibt keine Phase-III-Daten zum Vergleich einer platinbasierten Chemotherapie mit einer Strahlentherapie bei Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom mit niedrigem und mittlerem Risiko. Der Vergleich von Strahlen- und Chemotherapieergebnissen aus retrospektiven Studien ist mit zahlreichen Einschränkungen verbunden. In vielen Fällen sind die Strahlentherapiestudien älter, und die Staging-Verfahren wurden nicht mit der gleichen Genauigkeit durchgeführt. Prospektive Studien scheiterten an der geringen Teilnehmerzahl. Die beiden Behandlungsmethoden sind so unterschiedlich, dass eine Voreingenommenheit des Prüfers in der Regel eine angemessene Aufnahme von Patienten verhindert. Die Techniken der Strahlentherapie haben sich weiterentwickelt und die Toxizität verringert. Dies und die besseren Daten für die Auswahl der Patientinnen sprechen für einen erneuten Versuch einer Phase-III-Studie mit dieser Behandlungsmethode beim Ovarialkarzinom.
Die Strahlentherapie als Zweitlinienbehandlung bei Patientinnen mit Chemotherapie-persistierendem oder rezidivierendem Ovarialkarzinom hat ihre Befürworter. Wie bereits erwähnt, ist die Strahlentherapie als Teil der Erstbehandlung zugunsten der Chemotherapie aufgegeben worden. Der Grund für das erneute Interesse an der Zweitlinien-Strahlentherapie ist, dass die Zweitlinien-Chemotherapie im Großen und Ganzen nicht erfolgreich war. Cmelak und Kapp berichteten über ihre Erfahrungen mit 41 Patienten, die auf eine Chemotherapie nicht ansprachen. Alle wurden mit einer Bestrahlung des gesamten Abdomens behandelt, in der Regel mit einem Boost im Beckenbereich. Das versicherungsmathematische krankheitsspezifische 5-Jahres-Überleben betrug 40 % und 50 % bei den platinrefraktären Patienten. Bei einem Resttumor von <1,5 cm betrug das krankheitsfreie 5-Jahres-Überleben 53 %, bei Patienten mit einem Resttumor von >1,5 cm jedoch 0 %. Fast ein Drittel der Patienten konnte die geplante Bestrahlung des gesamten Abdomens aufgrund von Toxizität nicht beenden. Drei Patienten mussten operiert werden, um Probleme im Magen-Darm-Trakt zu beheben. Sedlacek und Kollegen beschrieben 27 Patienten, die mit einer Ganzabdomenbestrahlung behandelt wurden, alle nach einer platinbasierten Chemotherapie. Alle Patienten beendeten den geplanten Verlauf. Die Überlebensrate nach 5 Jahren betrug 15 %. Patienten mit mikroskopischer Erkrankung überlebten im Durchschnitt 63 Monate, bei einer Größe von >2 cm lag die durchschnittliche Überlebenszeit bei 9 Monaten. Bei vier Patienten war ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um gastrointestinale Probleme zu beheben.
Die Bestrahlung des gesamten Abdomens kann bei Patienten nach einer Chemotherapie durchaus eine Rolle spielen, wenn der Resttumor klein ist. Sedlacek stellte in einer Literaturübersicht fest, dass 47 von 130 (36 %) Patienten langfristig überlebten, wenn zum Zeitpunkt der Ganzabdomenbestrahlung nur eine mikroskopische Erkrankung vorlag, aber nur 15 von 218 (6,8 %), wenn eine makroskopische Erkrankung vorlag.