Cosmetic penile enhancement surgery: a 3-year single-centre retrospective clinical evaluation of 355 cases

Alle Methoden und Verfahren wurden in Übereinstimmung mit den Prinzipien der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

Patienten

Diese Studie wurde am 04.04.2017 registriert (ISRCTN-Nummer: ISRCTN60774878). 355 Männer nahmen an dieser retrospektiven klinischen Studie teil. Sie kamen zwischen 2012 und 2014 in unser Zentrum in Mailand (Italien) für eine kosmetische Phalloplastik. Die Anamnese der Patienten wurde erhoben, und sie wurden einer medizinischen Untersuchung unterzogen, die eine objektive Untersuchung der äußeren Genitalien und der Prostata, Routine-Bluttests, eine basale Ultraschalluntersuchung des Penis zur Überprüfung des Vorhandenseins von Knötchen, Plaques oder Läsionen im inneren Gewebe des Penis sowie die Messung der Länge und des Umfangs des Penis im Ruhezustand (schlaff) und im gestreckten Zustand umfasste. Die gestreckte Penislänge (SPL) gilt als verlässlicher Näherungswert für die Penislänge bei der Erektion1. Der Internationale Index der Erektionsfähigkeit (IIEF-5) mit 5 Punkten ist ein validierter Diagnosetest, den wir bei allen in diese Studie einbezogenen Patienten durchgeführt haben. Alle Patienten unterschrieben eine Einverständniserklärung für das Verfahren und die Veröffentlichung des Videos.

Die Messung wurde immer im gleichen Raum, vom gleichen Bediener und mit dem gleichen flexiblen Messgerät durchgeführt, nachdem ein kurzes Einführungsgespräch zur Beruhigung des Patienten geführt wurde. Die Messung wurde vor der Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um temperaturbedingte Abweichungen zu vermeiden. Die Messung der Länge erfolgte nach Mondaini et al.7. Die Länge des Penis ist definiert als der lineare Abstand entlang der dorsalen Seite des Penis zwischen der Schambein-Penis-Verbindung und der Spitze der Eichel, entweder im schlaffen oder im gestreckten Zustand. Der Umfang des Penis wurde im Ruhezustand in der Mitte des Schafts gemessen. In allen Fällen stellten wir fest, dass die Messungen mit den morphometrischen Referenzwerten für erwachsene Männer nach Wessels und Ponchietti9,12 übereinstimmten, und diese Information wurde den Patienten mitgeteilt. Nach der Messung von Größe und Gewicht mit Methoden, die im klinischen Umfeld routinemäßig angewandt werden, wurde die allgemeine medizinische Untersuchung mit einem ausführlichen Gespräch fortgesetzt, um die Motivationen und Erwartungen der Patienten zu ermitteln, die vorgesehene Methode und die Ergebnisse zu erörtern und die Fragen der Patienten eingehend zu beantworten. Ein Treffen zwischen den Patienten und dem Anästhesisten fand separat statt. Am Ende der allgemeinen Untersuchung erhielten die Patienten Anweisungen, die sie am Vorabend und am Morgen vor dem chirurgischen Eingriff befolgen sollten. Darüber hinaus erklärten wir uns bereit, den Patienten bis zum Eingriff jederzeit Rede und Antwort zu stehen. Die in Tabelle 3 zusammengefassten Informationen wurden auch mit allen Patienten während der allgemeinen ärztlichen Untersuchung besprochen.

Der Kandidat für eine kosmetische Phalloplastik ist ein gesunder und potenter Mann ohne angeborene oder erworbene Anomalien oder urogenitale Krankheiten. In dieser Studie waren die Ausschlusskriterien:

1. (a)

   Koagulopathien, Kardiopathien, Neoplasien, Chemo-Radiotherapie, laufende Infektionen, frühere Beckenoperationen wegen urogenitaler Erkrankungen oder Traumata, schwere systemische Erkrankungen und psychiatrische Erkrankungen;

2. (b)

   unrealistische Erwartungen; Patienten, die Ergebnisse wünschten, die über den vom Zentrum angegebenen lagen, oder die sich berechtigt fühlten, die maximale Penisvergrößerung innerhalb unserer historischen Serie zu erhalten, wurden ausgeschlossen;

3. (c)

   Revisionsoperationen; Patienten, die eine erneute Operation aufgrund des Scheiterns einer früheren kosmetischen Phalloplastik wünschten, wurden ausgeschlossen;

4. (d)

   echte Hypoplasie (Mikropenis), definiert als Länge <2.5 Perzentilpunkte nach Mondaini6 (diese Patienten wurden an ein andrologisches Zentrum überwiesen);

5. (e)

   erhebliche Angstzustände, verzerrtes Körperbild, Suizidgedanken und/oder Suizidversuche in Verbindung mit mutmaßlicher genitaler Unzulänglichkeit und psychogener sexueller Dysfunktion.

In Übereinstimmung mit Daten aus der Literatur2,5,7 waren die Penismaße in Ruhe für die Patienten am kritischsten (78 %), aber der Umfang des Penis war ausschlaggebender als die Länge (69 %). Dies könnte zumindest teilweise auf dem Konzept beruhen, dass eine Phalloplastik zur Vergrößerung weniger invasiv ist als eine Phalloplastik zur Verlängerung. Am häufigsten wurde der Wunsch geäußert, beide Dimensionen zu vergrößern (82 %); in vielen Fällen war dies durch die Befürchtung bedingt, die richtigen Penisproportionen zu verlieren, wenn nur in einen Aspekt eingegriffen wird (66 %), und es wurde wahrscheinlich durch die Vorteile in Bezug auf die Ausfallzeiten erleichtert, die mit der gleichzeitigen Durchführung der beiden Verfahren verbunden sind. Die Zeit zwischen der ersten Untersuchung und dem chirurgischen Eingriff betrug 2-6 Monate. Zu den von den Patienten am häufigsten genannten Motiven für diesen chirurgischen Eingriff gehörten psychologisches Unbehagen in homosozialen Situationen, Unbehagen gegenüber Frauen – fast immer in Verbindung mit einer oder mehreren abwertenden Beobachtungen während der Intimität -, der Wunsch, Frauen zu „blenden“, die begründete Wahrnehmung, dass die Größe des Genitals nicht zu ihrem Körper passt, der Wunsch, eine bereits großzügige natürliche Ausstattung aus narzisstischen oder beruflichen Gründen zu verbessern, der Wunsch nach einer besseren Korrelation oder Proportion zwischen den Maßen in Ruhe und während der Erektion sowie zwischen Länge und Umfang und der Wunsch, sich von den untersten Grenzen des Normalbereichs in Richtung des morphometrischen Medians zu bewegen. Die häufigsten Bedenken in Bezug auf die Operation, die sich mit den Erwartungen der Patienten an den Eingriff deckten, waren: (a) dass der Eingriff nicht wahrnehmbar ist, (b) dass die Qualität der Erektion und die lokale Sensibilität erhalten bleiben, (c) dass der mathematische Durchschnitt der angegebenen Ergebnisse in Bezug auf die Penislänge und/oder den Penisumfang erreicht wird und (d) dass die Ergebnisse ästhetisch einwandfrei sind.

Anästhesie

Die Wahl der Anästhesie für die kosmetische Phalloplastik muss den Kriterien der klinischen Angemessenheit, der minimalen Invasivität und der schnellen Entlassung entsprechen. Unter den verschiedenen Anästhesieoptionen gibt es eine Vielzahl wissenschaftlicher Unterlagen15 , die die eindeutigen klinischen Vorteile von Sedierungsmethoden in Verbindung mit lokalen und regionalen Anästhesietechniken belegen. Auf der Grundlage dieser wissenschaftlichen Unterstützung haben wir uns für das folgende Anästhesieprotokoll entschieden:

Sedierung

Prämedikation: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Induktion: Fentanyl 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Wartung: Propofol 0,3-0,5 mg/kg/Stunde

Nur in seltenen Fällen (n = 6) war es notwendig, zusätzliche Mengen von Propofol (0,5-0,8 mg/kg) und/oder Fentanyl (0,4-0,8 g/kg) zu verwenden, um eine angemessene Sedierung zu gewährleisten.

Lokalanästhesie

Die Anästhesie in der Scham- und Penisregion wurde vom Chirurgen mittels tiefer Infiltration im Bereich des Suspensoriums des Penis und der vom chirurgischen Eingriff betroffenen kutanen/subkutanen Zone durchgeführt:

Lidocain 2%, 20 ml

Mepivacain/Carbocain 2%, 10 ml (Gesamtlösung 30 ml)

10 ml der oben genannten Lösung wurden in ihrer reinen Form für die kutane und tiefe perinervöse Infiltration verwendet, während dieselbe in 230 ml 0,9% Natriumchlorid mit 1 mg Epinephrin (1/250.000) für die Infiltration der subkutanen Region, in der die Adipozyten entnommen werden sollen. Unserer Erfahrung nach erwies sich dieses Verfahren als ideal, um eine chirurgische Behandlung zu ermöglichen, die frei von Komplikationen und größeren Nebenwirkungen ist, von den Patienten sehr gut angenommen wird und kurze, geschützte Entlassungszeiten garantiert (180 ± 30 Minuten).

Chirurgisches Verfahren

Fettentnahme und Reinigung

Vor der Operation wurden die Patienten im Stehen fotografiert. Die Operation begann nach der Desinfektion der Haut mit der Entnahme des Fettgewebes. Dies geschah durch beidseitige Entnahme von Fett aus den Oberschenkeln, wenn der Patient tendenziell dünn war, und aus der periumbilikalen Region, wenn der Patient normalgewichtig oder übergewichtig war, sowie aus der suprapubischen Region, wenn eine lokale Adipositas vorhanden war. Der letztgenannte Entnahmebereich erlaubte in bestimmten Fällen die Reduktion des suprapubischen Fettgewebes (suprapubische Lipektomie), wodurch die Einstichstelle des Penis tiefer wurde und der äußere Teil des Penis optisch länger wurde (siehe ergänzende Datei).

Danach wurde die Spenderstelle mit einer Tumeszenzlösung infiltriert. Nach einer mehrminütigen Wartezeit, die notwendig war, um die gefäßverengende Wirkung des Epinephrins zu verstärken, wurde die Fettexplantation mit einer dünnen Kanüle (2 mm) und einer 10-cm³-Luer-Lock-Spritze durchgeführt. Die Menge des entnommenen Fetts variierte von Versuchsperson zu Versuchsperson in Abhängigkeit vom aufzufüllenden Volumen, betrug aber nie weniger als 80 ml. Dieses Volumen bestand aus Infiltrationsmaterial, das zunächst durch Dekantieren und später durch Zentrifugieren entfernt wurde. Ein solcher Reinigungsprozess ist von größter Bedeutung, da er die prozentuale Integration des Fetts in den Penis bestimmt. In unserem chirurgischen Zentrum führten wir zunächst die Dekantierung durch Sedimentation jeder 10-cm³-Spritze durch, um das entnommene Material einem ersten Reinigungsprozess zu unterziehen. Jede Spritze wurde erneut mit Fett gefüllt, und jedes Mal wurde das Infiltrationsmaterial entnommen, wobei der Vorgang des Dekantierens durch Sedimentation mehrmals wiederholt wurde. Sobald eine scheinbar stabile Mischung erreicht war, wurden die Spritzen mit dem roh gereinigten Fett zwei Minuten lang bei 1000 U/min zentrifugiert. Durch die Verringerung der Zeit und der Anzahl der Umdrehungen pro Minute im Vergleich zur ursprünglichen Technik von Coleman, die eine dreiminütige Zentrifugation bei 3000 Umdrehungen pro Minute vorsieht, konnte die Integrität der Fettkügelchen, die wiederum für die gute Integration des Fetts verantwortlich ist, gewahrt werden. In der Zwischenzeit wurde bei den Patienten, die eine Dehnungsphalloplastik erhielten, ein 980-nm-Diodenlaser verwendet.

V-Y-Plastik und Dissektion des Suspensoriums

Der suprapubische Bereich wurde mit der umgekehrten V-Technik (V-Y-Plastik) inzidiert, die der Z-Technik oder anderen Techniken vorzuziehen ist, da sie ein besseres ästhetisches Ergebnis garantiert16 und in der plastischen Chirurgie weit verbreitet ist (Abb. 1). Es folgte eine vollständige Durchtrennung des Suspensoriums des Penis, wobei darauf geachtet wurde, auch die Seitenbänder adäquat zu durchtrennen. Nur so ist es möglich, die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen. Das Suspensorium des Penis ist eine tiefe Struktur, die die Schwellkörper des Penis mit der Schambeinfuge verbindet; seine Durchtrennung führt zu einer Vorwärtsverschiebung des inneren Teils des Penis und damit zu einer Vergrößerung des sichtbaren Penisvolumens. Um eine postoperative Narbenretraktion des Bandes zu vermeiden, wurden inverse Periost-Fasziennähte verwendet. Diese Technik sorgte dafür, dass das durchtrennte oberflächliche Bandgewebe in den neu gebildeten Hohlraum gestülpt und dann mit 2-0-Nylonstichen im tiefsten Teil der Knochenhaut der Schambeinfuge verankert wurde. Eine erste tiefe Nahtschicht wurde mit einem 3-0 langsam resorbierbaren Material durchgeführt, mit dem das Band in Längsrichtung genäht wurde. Das Band wurde also zunächst horizontal durchtrennt und dann in Längsrichtung vernäht, wodurch ein postero-anteriorer Längenzuwachs erzielt wurde, der den durch die Durchtrennung der tiefen Bänder erzielten Zuwachs unterstützte. Wir verwendeten eine ähnliche Technik wie Brisson (200117). Seine Technik ermöglichte es ihm, eine gültige Zunahme der Länge des äußeren Teils des Penis zu erzielen und gleichzeitig Narbenretraktionsphänomene zu vermeiden, die in der Vergangenheit die nach einigen Wochen erzielte Zunahme zunichte machten. Außerdem konnte durch diese schnelle und einfache Technik die Verwendung von organismusfremden Materialien, wie z. B. Abstandshalter verschiedener Art, vermieden werden. Eine zweite Nahtschicht wurde dann immer in Längsrichtung mit resorbierbaren 3-0-Nähten durchgeführt. Schließlich erfolgte der kosmetische Verschluss des Hautschnitts mit resorbierbaren intradermalen 4-0-Nähten (V-Y-Plastik).

Fetttransfer

Nach der Penisverlängerung wurden die Reagenzgläser mit dem gereinigten Fettmaterial entnommen. Sie enthielten in der Regel drei Schichten: die oberste war ölig, die mittlere enthielt das gereinigte Fett und die untere bestand aus Blut und Infiltrationsmaterial18. Die unteren und oberen Schichten wurden entfernt, und das gereinigte Material wurde implantiert. Zwei Minischnitte von etwa 4 mm wurden nahe der Schambein-Penis-Verbindung auf 10 Uhr bzw. 2 Uhr gesetzt. Das in den 10-cm³-Spritzen enthaltene gereinigte Fettgewebe wurde mit Hilfe eines speziellen Konnektors in besser geeignete 2,5-cm³-Spritzen umgefüllt. Für die Implantation wurde eine Kanüle mit stumpfer Spitze und einem Durchmesser von 2 mm verwendet. Das gereinigte Fett wurde dann in den subdartoischen Raum implantiert, wobei der Tunnel mit der Kanüle gepflegt und das Implantat symmetrisch angeordnet wurde. Der angesprochene Raum war relativ avaskulär, so dass die Bildung von lokalen Hämatomen nur selten beobachtet wurde. In den wenigen Fällen, in denen Hämatome beobachtet wurden, wurde ein Verband angelegt. Die unerwünschten Ereignisse sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Die zu implantierende Menge variierte je nach dem zu füllenden Raum beträchtlich, auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass 30 % des Implantats innerhalb des ersten/zweiten Monats resorbiert werden würden. Daher beschlossen wir, eine etwas höhere Menge zu injizieren, um der voraussichtlichen Teilresorption Rechnung zu tragen. Nach Abschluss der Implantation wurde die Operationswunde mit einem resorbierbaren Faden verschlossen und vernäht, dann wurde ein manuelles „Kneten“ des Penis durchgeführt19 , um die gleichmäßige Verteilung des implantierten Fettes zu unterstützen, und schließlich wurde ein kohäsiver elastischer Verband von ausreichender Dicke angelegt. Die Bandage hat die wichtige Funktion, die Bildung von groben Asymmetrien zu verhindern, die durch die Körperhaltung und/oder häufige Erektionen während des ersten Monats nach der Operation verursacht werden. Statistisch gesehen dauert es nämlich mindestens 30 Tage, bis sich das Implantat konsolidiert und das Fett integriert hat, und es ist sinnvoll, die Bewegung des Fetts während dieses Zeitraums durch die elastische Bandage zu begrenzen. Am Ende der Operation wurde ein leicht komprimierender Verband auf den supra-pubischen Bereich gelegt und lokal Eis aufgelegt. Der Patient wurde noch am selben Abend mit Anweisungen für die medizinische Therapie zu Hause entlassen und angemessen über die Genesungszeit informiert. Insbesondere wurde der Patient aufgefordert, 30 Tage lang auf intensive körperliche Aktivitäten und 60 Tage lang auf sexuelle und masturbatorische Aktivitäten zu verzichten. Die Dauer des Eingriffs wurde vom Zeitpunkt der Sedierung bis zur letzten Naht aufgezeichnet und betrug etwa 80 Minuten.

Statistische Analyse

Die Daten zur Penislänge in Ruhe, zur gestreckten Länge und zum Penisumfang wurden mit Hilfe einer einseitigen Varianzanalyse (ANOVA) mit Dunnets Post-hoc-Test für den Vergleich der einzelnen Zeitpunkte mit dem Ausgangswert analysiert. Die IIEF-5-Daten wurden mit einem ungepaarten Student’s t-Test (zwei Stichproben) analysiert. Alle Daten sind als Mittelwert ± Standardfehler des Mittelwerts (SEM) angegeben. Ein p < 0,05 wurde als signifikant angesehen.