Der Fluch des langen SFA-Verschlusses

FALLPRÄSENTATION

Eine 45-jährige Frau stellt sich mit einer schweren Claudicatio der linken unteren Extremität vor (Rutherford-Klasse 3). Sie hat eine umfangreiche Anamnese mit Lupus anticoagulans, koronarer Herzkrankheit, die mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI) behandelt wurde, Nierenarterienerkrankung, die mit einem medikamentenbeschichteten Stent (DES) in der rechten Nierenarterie behandelt wurde, zerebrovaskulärem Unfall, Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, fortgesetztem Tabakmissbrauch und einem früheren rechten femoropoplitealen Bypass-Transplantat, das durch eine Thrombose kompliziert wurde und eine dringende Thrombektomie erforderte. An der linken unteren Extremität hat sie sich noch keinem Eingriff oder einer Operation unterzogen. Sie nimmt Aspirin, Clopidogrel und ein Statin ein.

Die Patientin berichtet über Beschwerden im Bereich der linken Wade mit Kurzstrecken-Claudicatio (< 50 ft), die sich ähnlich anfühlen wie die Symptome, die sie an der rechten unteren Extremität hatte und die schließlich zum femoropoplitealen Bypass führten. Bei der Untersuchung ist das linke Bein warm mit Ulzerationen, es gibt keine Ödeme und die Kapillarfüllung ist verzögert. Ihre beidseitigen Oberschenkelpulse sind tastbar. Der Puls der linken Kniekehlenarterie ist mit einem Handdoppler-Ultraschall monophasisch, aber wir können keine Pulse der Arteria dorsalis pedis (DP) oder der Arteria tibialis posterior (PT) feststellen.

Welche(r) nichtinvasive(n) Test(e) sollte(n) man anordnen? Würden Sie bei der komplexen Vorgeschichte dieses Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) einen Funktionstest oder eine CTA anordnen, oder würden Sie direkt zur Angiographie übergehen?

Dr. Sharma: Wenn festgestellt wird, dass die schwere Claudicatio in der linken unteren Extremität den Lebensstil einschränkt, kann eine anatomische Bildgebung wie Duplex-Ultraschall oder CTA mit Abfluss sicherlich in Betracht gezogen werden. Ich würde dennoch einen Knöchel-Brachial-Index (ABI) bestimmen, da sie sich wahrscheinlich einer Intervention unterziehen wird, und dieser ABI würde bei der Langzeitbeobachtung der Patientin als Ausgangswert verwendet werden. Da sich die Patientin bereits einem Eingriff an der rechten unteren Extremität unterzogen hat, wurde der ABI auf der linken Seite wahrscheinlich schon einmal gemessen. Besteht der Verdacht auf eine Pseudoklaudikation, wäre es hilfreich, jetzt einen Belastungs-ABI zu ermitteln, da der aktuelle ABI im Vergleich zu einem früheren ABI bei echter Klaudikation wahrscheinlich sinken würde. Wenn eine Pseudoklaudikation zu befürchten ist und sich der ABI nach dem Training im Vergleich zum vorherigen ABI nicht verändert, wäre eine Untersuchung auf andere Ursachen, wie z. B. eine Spinalkanalstenose, angebracht.

Dr. Jolly: Ich führe aus mehreren Gründen gerne eine Baseline-Funktionsprüfung (ABI, Duplex) durch. Erstens liefern sie objektive klinische Daten, die man mit den Symptomen und der Anatomie des Patienten abgleichen kann. Zweitens dient sie als Grundlage, auf der der Erfolg über die klinischen Symptome hinaus gemessen werden kann. Und schließlich ist sie im Rahmen des Registers der Vascular Quality Initiative vorgeschrieben.

Dr. Madassery: Bei den meisten Patienten, die sich mit diesem klinischen Szenario vorstellen, führe ich in der Regel nichtinvasive Untersuchungen durch, die aus einem ABI, ggf. mit Belastung, und einer segmentalen Druckmessung bestehen. Bei Diabetikern und Patienten mit Niereninsuffizienz ziehe ich es vor, auch den Zehendruck und den Zehen-Brachial-Index (TBI) zu messen. Dies liefert Informationen, die die nächsten Schritte leiten können. Auch die transkutane Sauerstoffmessung kann genutzt werden. Die Bewertung des Drucks in den Segmenten liefert wichtige Informationen über den Grad der Erkrankung, die bei der Behandlung des jeweiligen Falls hilfreich sind. Für mich dienen der ABI/TBI und der Zehendruck als Vergleichsinstrument vor und nach dem Eingriff. Ich verzichte auf eine Querschnittsbildgebung, es sei denn, die körperliche Untersuchung lässt auf eine Erkrankung der Arteria femoralis communis (CFA) oder der Aortoiliakalarterie schließen oder es liegt eine umfangreiche gefäßchirurgische Vorgeschichte vor. Bei den meisten Patienten in meiner Praxis mit hoher Kalkbelastung hat die CTA nur einen begrenzten Wert für die Beurteilung der Gefäße der distalen Extremitäten. Ich finde nicht viele Gründe, ohne nichtinvasive Untersuchungen direkt zur Angiographie überzugehen.

Fall wird fortgesetzt

ABIs in Ruhe und unter Belastung werden angeordnet. Der Patient trainiert 2 Minuten lang, bricht aber aufgrund von Schmerzen im linken Bein ab. Die Ergebnisse der Ruhe-ABIs sind 1,03 rechts und 0,66 links. Nach der Belastung liegen die ABI-Werte rechts bei 0,74 und links bei 0 (keine Rückkehr zum Ausgangswert).

Was sind die nächsten Schritte bei der Untersuchung – Angiogramm oder CTA? Sollte ein Venenmapping durchgeführt werden?

Dr. Sharma: Ich würde auf jeden Fall einen arteriellen Duplex-Ultraschall der Gefäße von der Bauchaorta bis zu den Knöchelarterien oder eine CTA mit Abfluss anstelle eines Angiogramms durchführen lassen, um zunächst die Anatomie zu definieren. So könnte man feststellen, ob eine Operation oder eine endovaskuläre Therapie die beste Option wäre.

Dr. Madassery: Anhand der Anamnese würde ich gerne wissen, ob es frühere endovaskuläre Eingriffe oder Ablationen von Venenerkrankungen gab und ob der Bypass für die rechte untere Extremität nativ oder prothetisch (d. h. aus einer Vene entnommen) war. Ich gehe davon aus, dass, sofern keine Option für eine Kopfvene besteht, die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass die chirurgischen Optionen für diesen Patienten prothetisch sind. Aber wenn ich unsicher bin, würde ich ein Venen-Mapping durchführen lassen.

Dr. Jolly: Für mich hängt die Entscheidung für eine CTA oder eine direkte angiographische Strategie weitgehend von meinem Verdacht auf eine aortoiliakale Erkrankung ab. Ich finde die CTA sehr hilfreich bei der Planung von aortoiliakalen Eingriffen, aber weniger nützlich für die infrainguinalen Segmente. Ich persönlich halte die CTA bei reinen femoropoplitealen Erkrankungen in den meisten Fällen weder für kosteneffizient noch für notwendig. Die arterielle Duplex-Sonographie ist in der Regel zufriedenstellend. Ein Venen-Mapping kann in Betracht gezogen werden, aber bei dieser Patientin würde ich sehr vorsichtig sein, um eine Strategie zu entwickeln, die nicht zur Nutzung der linken Vena saphena magna führt. Es handelt sich um eine 45-jährige Frau, die sich bereits einer PCI unterzogen hat und bei der mit ziemlicher Sicherheit im Laufe ihres Lebens eine koronare Bypass-Operation erforderlich sein wird. Es wird nicht erwähnt, ob ihr rechter femoropoplitealer Bypass-Transplantat synthetisch oder aus einer Vene stammte.

FALL WEITERGEFÜHRT

Aus der zusätzlichen Anamnese geht hervor, dass drei Jahre vor der Vorstellung fünf Stents in ihre rechte oberflächliche Oberschenkelarterie (SFA; vier davon waren DESs) eingesetzt wurden, die jedoch innerhalb von 10 Monaten, als sie ihren Bypass erhielt, verschlossen wurden. Die Patientin unterzog sich anschließend einer diagnostischen Angiographie, die eine offene distale Bauchaorta mit einer leichten Erkrankung der beidseitigen Arteria iliaca communis ergab. Die linke Arteria iliaca externa und die CFA weisen eine 40 %ige Stenose auf, während die tiefe Oberschenkelarterie proximal eine 50 %ige Stenose aufweist (Abbildung 1). Die proximale linke SFA ist mit distaler Rekonstitution verschlossen, die Arteria poplitea ist durchgängig, und es besteht ein dreigefäßiger Abfluss zum Fuß.

Welchen Behandlungsplan würden Sie der Patientin in Anbetracht ihrer pAVK-Anamnese und der fehlgeschlagenen Intervention auf der rechten Seite in Bezug auf den langen chronischen Totalverschluss (CTO) des linken SFA anbieten?

Dr. Jolly: Das ist eine wirklich schwierige Entscheidung, denn man kann die Tatsache nicht ignorieren, dass sie ein sehr dramatisches frühes Versagen gezeigt hat, selbst wenn eine hervorragende Technologie eingesetzt wurde. Daher würde ich eher zur Atherektomie neigen, gefolgt von der Verwendung eines medikamentenbeschichteten Ballons (DCB) und/oder dem provisorischen Einsatz von DES, aber eine CTO dieser Länge benötigt mit Sicherheit ein gewisses Maß an Gerüstbildung. Flusslimitierende Dissektionen, subintimale Rekanalisation und ein höheres Embolisierungsrisiko sind bei dieser Art von Fällen die Regel. Sie hoffen, dass Sie ein langes Segment mit hibernierendem Lumen finden werden.

Dr. Sharma: Es ist wichtig zu wissen, warum die Stents verschlossen wurden. Lag es an der Art der verwendeten Stents, an persistierenden anatomischen Defekten, die es unwahrscheinlich machen, dass die Stents durchlässig bleiben, an der Nichteinhaltung der antithrombotischen Therapie und/oder an ihrem anhaltenden Rauchen, das sie dem Risiko einer Stent- und Graftthrombose aussetzt? Wenn die Besorgnis über einen Stentverschluss auf ihre Lupus-Antikoagulanzien in der Anamnese und eine möglicherweise höhere Thromboseneigung zurückzuführen ist, dann gilt dies auch für die Transplantate. Ich denke, dass ein Ansatz, bei dem zuerst ein Stent eingesetzt wird, immer noch akzeptabel ist, vorausgesetzt, es wird angenommen, dass die Stentplatzierung adäquat durchgeführt wird und dass immer noch Ziele für einen Bypass übrig bleiben, falls dieser in der Zukunft benötigt wird.

Dr. Madassery: Bei der Überprüfung der Bildgebung würde ich zunächst den Grad der Erkrankung in der CFA mit Druck oder intravaskulärem Ultraschall weiter abklären wollen. Ich habe das Gefühl, dass es mehr ist, als man auf den ersten Blick sieht; wenn ja, würde ich in Erwägung ziehen, meinen chirurgischen Kollegen eine Endarteriektomie und einen Patch durchführen zu lassen, oder wenn nicht, würde ich in Erwägung ziehen, diesen Bereich endovaskulär zu behandeln, da dies die Durchgängigkeit von allem, was ich im SFA mache, einschränken könnte. Angesichts der bereits fehlgeschlagenen (d. h. kurzzeitigen Durchgängigkeit) kontralateralen endovaskulären Rekanalisation des SFA und des Alters der Patientin würde ich das Ergebnis der Venenkartierung auswerten. Wenn eine geeignete native Vene vorhanden ist, sollte ein Bypass diskutiert werden. Wenn keine Venen vorhanden sind oder die Patientin als ungeeigneter Kandidat für einen Bypass gilt, würde ich eine Revaskularisierung mit Stenting planen. Bei ihrem guten Abfluss würde ich entweder selbstexpandierende Bare-Metal-Stents oder möglicherweise gedeckte Stentgrafts verwenden.

FALL WEITERGEFÜHRT

Wir entscheiden uns für die Rekanalisierung des linken SFA-CTO (Abbildung 2).

Beschreiben Sie bitte, wie Sie bei diesem Verfahren vorgehen würden, insbesondere die von Ihnen gewählte Methode für die CTO-Kreuzung, den distalen Embolieschutz, die Verwendung von Atherektomie, Ballonangioplastie (mit oder ohne Medikament) und den Stent-Typ (mit oder ohne Medikament).

Dr. Sharma: Ich würde dies an meine interventionellen Kollegen weitergeben.

Dr. Madassery: Unter der Annahme, dass die CFA-Situation angesprochen und geklärt/korrigiert wurde, würde ich eine Standard-Rekanalisation mit einem abgewinkelten Katheter und einem hydrophilen Führungsdraht planen, normalerweise beginnend mit einem 0,035-Zoll-System. Wenn es Schwierigkeiten gibt, würde ich zu einem 0,018-Zoll-System wechseln. Wenn es nicht möglich ist, von oben zu kreuzen, führe ich einen retrograden distalen Tibiastick durch und prüfe, ob die luminale Rekanalisation erfolgreich ist. Wenn es immer noch Schwierigkeiten gibt, würde ich einen Reentry mit einem Outback-Reentry-Gerät (Cordis, ein Unternehmen von Cardinal Health) aus dem subintimalen SFA-Raum in die patentierte Poplitealarterie erwägen. Auf den zur Verfügung gestellten Bildern kann ich keine große Kalkbelastung erkennen; wenn ich mich also für eine Atherektomie entscheide, würde ich eine direktionale Atherektomie durchführen und die Verwendung eines routinemäßigen Embolieschutzes vorziehen. Nach der Rekanalisation würde ich eine Scoring-Ballon-Angioplastie durchführen, und in der gegenwärtig sehr umstrittenen Phase der medikamentenbasierten Geräte würde ich unter Berücksichtigung des Alters und des Krankheitsstadiums des Patienten ein selbstexpandierendes, nicht-DES-Gerät wie Supera (Abbott Vascular) vorziehen, vorausgesetzt, die Prädilatation ist optimal. Alternativ würde ich, da der Abfluss gut zu sein scheint, manchmal auch den Einsatz einer Viabahn-Endoprothese (Gore & Associates) nach dem Ersteinsatz in Betracht ziehen.

Dr. Jolly: Dies ist ein Standard-SFA-Fall aus der kontralateralen Leiste. Glücklicherweise ist das Ostium des SFA nicht zweideutig, so dass ich normalerweise direkt mit einem geraden hydrophilen 0,035-Zoll-Führungsdraht mit einem Stützkatheter beginne und schiebe. Wenn ich eine Richtungsbestimmung benötige, wechsle ich zwischen einem geraden und einem gebogenen hydrophilen Führungsdraht. Der kritische Teil besteht darin, sicherzustellen, dass sich ein subintimaler Trakt nicht über das natürliche Rekonstitutionsniveau hinaus ausbreitet. Dieses „interventionelle Kriechen“ ist ein großer Fehler und sollte unter allen Umständen vermieden werden. Sie wollen nicht, dass ein potenzieller femoropoplitealer Bypass oberhalb des Knies durch eine schlechte Wiedereintrittstechnik (falls erforderlich) zu einem Bypass unterhalb des Knies wird. Unabhängig davon, ob eine Atherektomie durchgeführt wird oder nicht, verwende ich in der Regel Embolieschutzvorrichtungen (EPDs) für alle CTOs dieser Länge. Mein Vertrauen in die luminale Kreuzung gegenüber der subintimalen Kreuzung bestimmt dann meinen Enthusiasmus für die Atherektomie, aber in diesem Fall würde ich zur Atherektomie tendieren, insbesondere angesichts des frühen Versagens des Stentings am rechten Bein des Patienten. In diesem Fall würde ich unbedingt einen DES oder DCB auf Paclitaxel-Basis verwenden, da sie alle Merkmale eines Patienten mit hohem Restenoserisiko aufweist (kleine Gefäße, aggressive Erkrankung, lange CTO, Tabakmissbrauch).

Fall wird fortgesetzt

Während des Eingriffs kommt es zu einer distalen Embolisation in der PT-Arterie.

Wie würden Sie diese Komplikation behandeln?

Dr. Jolly: Die beste Art der Behandlung besteht darin, sie von vornherein zu verhindern. Das ist jedoch leichter gesagt als getan, und es ist nicht immer einfach, die schwache Unterstützung des 0,014-Zoll-Drahts einer EPD bei stark verkalkten SFAs zu überwinden. Außerdem sind EPDs nicht perfekt, und eine distale Embolisation kann trotz (oder manchmal auch wegen) ihnen auftreten. Unter der Voraussetzung einer adäquaten intraprozeduralen Antikoagulation handelt es sich bei der Embolisation typischerweise um luminalen Schutt (Kalzium oder Atherom), der wenn möglich abgesaugt werden muss.

Dr. Madassery: Mein anfänglicher Ansatz für diese distale Embolisation besteht darin, den Patienten zunächst vollständig zu heparinisieren, dann einen Katheter direkt über dem Verschluss zu platzieren und einen kleinvolumigen Cocktail aus Heparin und Gewebeplasminogenaktivator direkt in das Gerinnsel zu instillieren, gefolgt von einer Aspirations-Thrombektomie mit dem Indigo-System (Penumbra, Inc.). Wenn sich der Thrombus aufgelöst hat, würde ich auf der Grundlage der Ergebnisse prüfen, ob zusätzliche Maßnahmen wie Nitroglyzerin oder Ballonangioplastie erforderlich sind.

Dr. Sharma: Auch hier würde ich meine Kollegen von der interventionellen Medizin fragen, ob es eine endovaskuläre Option für diese Komplikation gibt, einschließlich der Anwendung einer lytischen Therapie. Wenn nicht, dann, wenn die Komplikation symptomatisch ist, und ich würde eher eine therapeutische Antikoagulation für eine kurze Dauer (1-3 Monate) in Erwägung ziehen als eine alleinige Thrombozytenaggregationsbehandlung.

Fallfortsetzung

Nach dem Komplikationsangiogramm hat die Patientin tastbare PT- und DP-Pulse mit einem intakten PT nach der Thrombektomie. Ihr postprozeduraler ABI beträgt am nächsten Tag 0,83.

Welche Kombination von Thrombozytenaggregationshemmern würden Sie dieser Patientin bei der Entlassung verschreiben? Würden Sie ein Antikoagulans in Betracht ziehen, und wenn ja, welches? Wie oft sollten nichtinvasive Tests zur Überwachung nach dem Eingriff angeordnet werden?

Dr. Sharma: Wie bereits erwähnt, würde ein Antikoagulans in Betracht gezogen werden, wenn die distale Embolisation symptomatisch ist oder eine ausgedehnte Thrombose des PT verursacht. Auch wenn aufgrund der Lupus-Antikoagulanzien in der Vorgeschichte die Gefahr einer Thrombose besteht, wird eine Antikoagulation empfohlen. Direkte orale Antikoagulanzien sind sinnvoll, es sei denn, der Patient hat ein dreifach positives Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom oder andere Kontraindikationen für die Verwendung von direkten oralen Antikoagulanzien. Andernfalls würde ich den Patienten 6 Monate lang mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie behandeln, und auf der Grundlage der COMPASS-Studie würde ich die antithrombotische Therapie nach 6 Monaten auf Aspirin täglich plus Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich umstellen. Die Nachuntersuchung würde aus einer klinischen Beurteilung und Bildgebung nach 4 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und dann jährlich bestehen. Die Bildgebung würde ABI und Duplex-Ultraschall des Stents umfassen.

Dr. Jolly: Ich bevorzuge nach wie vor Aspirin und Clopidogrel für die meisten Patienten, insbesondere für Patienten wie diesen, die gleichzeitig eine koronare Herzkrankheit haben. In der Vergangenheit hätte ich eine Antikoagulation nicht befürwortet, wenn keine Stentgrafts eingesetzt wurden. In der Ära nach der COMPASS-Studie hat sich jedoch gezeigt, dass der Einsatz von niedrig dosiertem Rivaroxaban und Aspirin sowohl schwerwiegende kardiovaskuläre als auch Extremitätenereignisse reduziert und sollte bei Hochrisikopatienten, wie in diesem Fall, unbedingt in Betracht gezogen werden. Ich würde bei dieser Patientin auch eine sehr häufige Überwachung in Betracht ziehen, angesichts ihrer Vorgeschichte möglicherweise alle 3 Monate im ersten Jahr.

Dr. Madassery: Bei dieser Patientin würde ich Clopidogrel verabreichen, und zwar mit einer Ladedosis nach dem Eingriff, gefolgt von einer täglichen Standarddosis, sowie täglich Aspirin. Diese Behandlung würde für 3 bis 6 Monate fortgesetzt. Die Patientin würde innerhalb von 2 bis 3 Wochen zur Nachuntersuchung in die Klinik kommen und eine Duplex-Gefäßuntersuchung sowie eine ABI-Untersuchung durchführen lassen.

FALL WEITERGEFÜHRT

Der Patientin geht es ein Jahr lang gut, aber sie stellt sich erneut mit ähnlichen Symptomen an der linken unteren Extremität vor. Es werden erneut Ruhe- und Belastungs-ABIs durchgeführt, die links 0,92 in Ruhe und 0,09 nach der Belastung betragen. Der arterielle Duplex-Ultraschall zeigt eine 50- bis 99-prozentige Stenose in der linken CFA und eine Geschwindigkeit von 484 cm/s in der mittleren SFA innerhalb der gestenteten Region. Die Angiographie wird durchgeführt und zeigt, dass sich der Grad der Stenose in der linken CFA verschlimmert hat (> 70%, wie mit intravaskulärem Ultraschall bestätigt) und es drei Bereiche mit > 50% Stenose innerhalb der gestenteten Segmente gibt (Abbildung 3).

Ist es Zeit für einen femoropoplitealen Bypass? Wenn nicht, wie würden Sie diese neuen Läsionen behandeln?

Dr. Madassery: Da der Patient bereits behandelt wurde und es sich eher um Stenosen als um einen vollständigen Verschluss handelt, würde ich eine Laser-Atherektomie und eine Ballonangioplastie in Betracht ziehen. Ich würde den Einsatz einer DCB in Erwägung ziehen, wenn ich der Meinung bin, dass der Patient die aktuellen Probleme gut verstehen kann. Die andere Möglichkeit ist, die Laser-Atherektomie mit einem Viabahn-Stent zu verbinden. Ein Bypass kommt immer in Frage, da die für einen Bypass in Frage kommenden Stellen in den meisten Fällen noch vorhanden sind. Wenn dieser Eingriff fehlschlägt, würde ich sie für einen Bypass zu meinen Kollegen schicken.

Dr. Sharma: Ich würde mit meinen interventionellen Kollegen sprechen, um zu sehen, ob die In-Stent-Restenose zuerst endovaskulär behandelt werden kann. Außerdem würde ich nach der Behandlung Cilostazol in ihr Behandlungsschema aufnehmen. Es hat sich gezeigt, dass Cilostazol das Auftreten von In-Stent-Restenosen verringert.

Dr. Jolly: Diese Patientin hat sich alles in allem recht gut geschlagen. Die fokale Restenose ihres DES ist das typische Muster und lässt sich leicht behandeln. Die linke CFA ist problematischer, aber es gibt immer mehr Belege dafür, dass eine endovaskuläre Strategie mit einer DCB wirksam und nicht so tabu ist, wie man früher dachte. Ich bin nach wie vor der Meinung, dass zu diesem Zeitpunkt auf einen Bypass verzichtet werden sollte, vorausgesetzt, die Geschwüre heilen ab oder sind bereits abgeheilt.

Fall wird fortgesetzt

Es werden eine Laser-Athektomie und eine DCB-Angioplastie in der CFA sowie eine Laser-Athektomie und eine DCB-Angioplastie in den Bereichen der In-Stent-Restenose nach Anbringung eines distalen Embolieschutzes durchgeführt (Abbildung 4). Es treten keine Komplikationen auf, und der Patient wird mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie und Warfarin für 1 Monat entlassen, danach mit Clopidogrel und Warfarin.

War die Zugabe von Warfarin in diesem Fall angebracht?

Dr. Sharma: Dies scheint keine Stentthrombose zu sein, die wahrscheinlich früher auftritt, daher würde ich Cilostazol gegenüber Warfarin wählen. Bei einer Stentthrombose, die kurz nach dem Eingriff auftritt, würde ich Antikoagulanzien wie Warfarin in Betracht ziehen.

Dr. Jolly: Ich denke, die kurze Antwort lautet, dass das niemand wirklich weiß. Ich verwende eine kurzzeitige Antikoagulation, wenn ein Thrombus nachweisbar ist, aber nicht typischerweise bei atherosklerotischen Erkrankungen. Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos bewegen wir uns in der Welt der Kardiologie bei den meisten Patienten schnell weg von der „Dreifachtherapie“, aber diese Patientin hat aufgrund ihres jungen Alters wahrscheinlich ein günstiges Risikoprofil.

Dr. Madassery: Aufgrund der Restenose innerhalb eines Jahres halte ich die Gabe von Warfarin für nicht unvernünftig. Viele dieser Patienten benötigen im Laufe ihrer Behandlung eine Änderung ihres Medikamentenschemas. In einigen dieser Fälle ziehe ich auch meine hämatologischen Kollegen zu Rate.

FALLSCHLUSSFOLGERUNG

Die Patientin unterzieht sich nichtinvasiven Tests: ihr Ruhe-ABI beträgt 0,77 rechts und 0,93 links. Bei ihrem letzten Besuch in der Praxis ist die Patientin frei von Claudicatio im linken Bein; im rechten Bein hat sich jedoch eine Claudicatio entwickelt – aber das ist für das nächste Mal!