Der langfristige Nutzen einer CTO-Rekanalisation

Ein 62-jähriger Mann mit einer Anamnese einer koronaren Bypass-Operation 10 Jahre vor der Vorstellung, einem verschlossenen Saphenusvenentransplantat zur rechten Koronararterie (RCA) und einer medizinisch refraktären Angina wurde zur interventionellen Untersuchung überwiesen. Er berichtete, dass er neben der chronischen Angina pectoris im vergangenen Jahr auch an Energie verloren hatte; seine Frau berichtete, dass er jetzt die meiste Zeit des Tages zu Hause vor dem Fernseher verbringt. Die Myokardperfusionsbildgebung zeigte eine reversible Ischämie im RCA-Territorium, und das Koronarangiogramm zeigte einen verkalkten, gewundenen, 50 mm langen chronischen Totalverschluss (CTO) der RCA. Dies ist der prototypische Patient, der von einer perkutanen Koronarintervention (PCI) bei CTO profitieren kann.

Der Nutzen der CTO-PCI

In der Vergangenheit standen der Einführung der CTO-PCI u. a. technische Schwierigkeiten und fehlende Fachkenntnisse, das Risiko von Verfahrenskomplikationen und begrenzte Ressourcen entgegen. In mehreren Zentren auf der ganzen Welt haben jedoch technische Entwicklungen die CTO-PCI in den letzten zehn Jahren revolutioniert und den Patienten Revaskularisierungsmöglichkeiten geboten, die zuvor unerreichbar waren. Gleichzeitig gibt es immer mehr Belege dafür, dass eine CTO-Rekanalisation mehrere Vorteile bietet, wie z. B. eine Verbesserung der Symptome (was zu einem geringeren Bedarf an Medikamenten und einer verbesserten Lebensqualität führt), eine Verbesserung der systolischen Funktion des linken Ventrikels bei ausgewählten Patienten mit ischämischer Myokarddysfunktion, ein möglicherweise verbessertes langfristiges Überleben, das wahrscheinlich mit dem Erreichen einer vollständigen Revaskularisierung und einer besseren Verträglichkeit nachfolgender ischämischer Ereignisse zusammenhängt, eine geringere Arrhythmiebelastung und geringere langfristige Kosten für das Gesundheitswesen nach Berücksichtigung der Lebensqualität.1,2

Nutzen 1: Verbesserte Lebensqualität

Für Patienten mit medikamentenrefraktärer Angina pectoris aufgrund eines CTO kann eine CTO-PCI die Lebensqualität wiederherstellen und den Bedarf an antianginösen Medikamenten reduzieren oder ganz vermeiden. Metaanalysen haben gezeigt, dass eine erfolgreiche im Vergleich zu einer fehlgeschlagenen CTO-PCI mit einer geringeren Restangina einhergeht.3,4 Rossello et al. untersuchten die Lebensqualität und den funktionellen Status nach einer CTO-PCI und stellten fest, dass Patienten mit erfolgreicher Rekanalisation einen besseren allgemeinen körperlichen Gesundheitszustand, eine bessere psychische Verfassung, eine bessere körperliche Belastbarkeit und eine geringere ischämische Belastung hatten.5 Bruckel et al. wiesen nach, dass ein großer Teil der Patienten mit CTOs an einer nicht diagnostizierten schweren Depression leidet und dass diese Patienten durch die Verringerung der Angina pectoris am meisten von einer erfolgreichen CTO-PCI profitieren (Abbildung 1).6 Obwohl Maßnahmen zur Lebensqualität manchmal als „weiche Endpunkte“ betrachtet werden, sind sie oft die direktesten und wichtigsten Vorteile für die Patienten. Die laufenden Studien EURO-CTO und DECISION-CTO untersuchen die Auswirkungen der CTO-PCI auf die Lebensqualität im Vergleich zur optimalen medizinischen Therapie und werden neue Erkenntnisse über die Ergebnisse der CTO-PCI liefern.

Nutzen zwei: Verbesserte Myokardfunktion

Bei Patienten mit eingeschränkter Myokardkontraktilität aufgrund von Ischämie hat die CTO-Rekanalisation das Potenzial, die Myokardfunktion zu verbessern. Mehrere Studien, in denen die fraktionelle Flussreserve gemessen wurde, haben gezeigt, dass im Wesentlichen alle von einer CTO versorgten Myokardgebiete ischämisch sind, selbst wenn eine umfangreiche Kollateralkreislaufversorgung vorhanden ist.7,8 Eine Verbesserung der linksventrikulären Auswurffraktion nach CTO-Rekanalisation wurde bei Patienten mit bekanntermaßen systolischer Herzinsuffizienz nachgewiesen, bei gleichzeitiger Verbesserung der Funktionsklasse der New York Heart Association, der Angina pectoris und des natriuretischen Peptidspiegels im Gehirn.9 Eine dreijährige Nachbeobachtung nach erfolgreicher CTO-PCI deutet auf eine positive Wirkung auf das linksventrikuläre Remodeling sowie auf eine Tendenz zur Verbesserung der linksventrikulären Auswurffraktion hin.10 Wichtig ist, dass die Verbesserung der ventrikulären Funktion vom transmuralen Ausmaß des Infarkts abhängt, wobei Patienten mit transmuraler Vernarbung keinen Nutzen haben.

Die EXPLORE-Studie war die erste randomisierte Untersuchung der Auswirkungen einer CTO-PCI auf die Myokardfunktion nach einer nicht-infarktbedingten CTO-PCI im Rahmen eines ST-Strecken-Hebungsinfarkts (STEMI).11 Obwohl nach 4 Monaten kein Unterschied in der Auswurffraktion in der CTO-PCI-Gruppe im Vergleich zur Gruppe ohne CTO-PCI bestand (Abbildung 2), ergab eine Subanalyse, dass die CTO-PCI der linken anterioren absteigenden Koronararterie mit einer signifikanten Verbesserung der Auswurffraktion verbunden war. Weitere Studien sind erforderlich, um die Rolle der CTO-PCI bei der Verbesserung der Herzkammerfunktion in verschiedenen Situationen und bei verschiedenen Patienten zu klären.

Benefit Three: Verbessertes Langzeitüberleben und verbesserte Toleranz gegenüber nachfolgenden koronaren Ereignissen

Das Vorhandensein einer CTO wurde unabhängig mit negativen Langzeitergebnissen sowohl bei Patienten mit STEMI12,13 als auch mit Nicht-STEMI in Verbindung gebracht.14 Das Vorhandensein einer CTO ist der häufigste Grund für eine unvollständige Revaskularisierung, was wiederum mit einem höheren Risiko für nachfolgende schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse in Verbindung gebracht wird.15-18 Darüber hinaus wurde in zahlreichen Studien19-21 und Metaanalysen4,22,23 über ein besseres Langzeitüberleben nach erfolgreicher bzw. misslungener CTO-PCI berichtet (Abbildung 3). Ein möglicher positiver Effekt der CTO-Rekanalisation auf das Langzeitüberleben könnte mit dem Schutz vor zukünftigen koronaren Ereignissen in den Gefäßen, die das ischämische CTO-Territorium mit Kollateralperfusion versorgen, mit einer verbesserten Myokardkontraktilität und mit einer Verringerung des Risikos für ischämiebedingte Arrhythmien zusammenhängen. Alle bisher durchgeführten Studien sind jedoch durch ihren retrospektiven, beobachtenden Charakter begrenzt. Randomisierte Daten werden benötigt und mit Spannung erwartet: Die EURO-CTO-Studie und die DECISION-CTO-Studie werden einen Vergleich der CTO-PCI mit der medikamentösen Therapie liefern, mit klinischer Nachbeobachtung nach 3 bzw. 5 Jahren.

Nutzen Vier: Arrhythmieprävention und -behandlung

Ein weiterer potenzieller Vorteil der CTO-Rekanalisation bei ausgewählten Patienten ist die Reduzierung des Arrhythmierisikos. Nombela-Franco et al. zeigten, dass bei Patienten, die einen Kardioverter-Defibrillator implantiert hatten, das Vorhandensein einer CTO mit dem Auftreten ventrikulärer Arrhythmien und einer höheren Sterblichkeit assoziiert ist,24 obwohl eine nachfolgende Studie diese Ergebnisse nicht bestätigen konnte.25 Bei Patienten mit refraktären Arrhythmien aufgrund einer Ischämie könnte eine erfolgreiche CTO-Rekanalisation eine wirksame Behandlung darstellen (Abbildung 4).26

Nutzen fünf: Geringere langfristige Gesundheitskosten

Die Kosten der CTO-PCI können angesichts der Verwendung spezieller Geräte und der im Vergleich zur Nicht-CTO-PCI längeren durchschnittlichen Verfahrensdauer erheblich sein.27 Der potenzielle Nutzen für die Lebensqualität schwer symptomatischer Patienten ist jedoch quantifizierbar. Eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse hat gezeigt, dass die CTO-PCI bei Patienten mit chronisch stabiler Angina pectoris zu einer höheren Anzahl von qualitätsbereinigten Lebensjahren führt, was ein günstiges Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis im Vergleich zur optimalen medizinischen Therapie ergibt.28 Weitere Analysen des Kosten-Nutzen-Verhältnisses der CTO-PCI in einem breiteren Rahmen werden dazu beitragen, die klinische Entscheidungsfindung zu optimieren.

WANN IST EINE CTO-PCI DURCHZUFÜHREN?

Obwohl es nur wenige randomisierte Daten zur CTO-PCI im Vergleich zur medikamentösen Therapie oder chirurgischen Revaskularisation gibt, deutet eine wachsende Zahl von Beobachtungsdaten darauf hin, dass eine CTO-PCI dem Patienten wichtige Vorteile bieten kann, wobei die verbesserte Lebensqualität der wichtigste ist. Bei der Entscheidung, wann eine CTO-PCI durchgeführt werden soll, sollten nicht nur die potenziellen Vorteile, sondern auch die Erfolgswahrscheinlichkeit (die von anatomischen Merkmalen und der Erfahrung des Operateurs abhängt) und die damit verbundenen Risiken berücksichtigt werden (Abbildung 5). Eine objektive Bewertung der Erfolgs- und Risikowahrscheinlichkeit kann mithilfe spezieller Scores erfolgen, wie z. B. dem PROGRESS-CTO- und dem PROGRESS-CTO-Komplikations-Score, die mit einem Online-Tool unter www.progresscto.org/cto-scores.29,30 berechnet werden können. Jedem Patienten eine individuelle Einschätzung der potenziellen Vorteile, Risiken und Alternativen zu geben, kann die klinische Entscheidungsfindung, die sich an den einzigartigen Umständen und Bedürfnissen jedes Patienten orientiert, erheblich erleichtern.

ZUSAMMENFASSUNG

Nach der erfolgreichen Rekanalisierung der RCA-CTO mit drei medikamentenfreisetzenden Stents konnte dieser Patient eine bemerkenswerte Verbesserung seiner Energie und Lebensqualität verzeichnen. Er ist nun in der Lage, alle seine täglichen Aktivitäten ohne Symptome auszuführen und hat das Gefühl, „sein Leben zurückzubekommen“. Obwohl solch dramatische Ergebnisse nicht bei jedem Patienten erzielt werden können, kann die CTO-PCI bei den richtigen Patienten ein hervorragendes Instrument sein, das die langfristigen klinischen Ergebnisse verbessern kann.

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Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: Keine.

Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Direktor
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjunct Professor of Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Enthüllungen: Erhält Berater- und Referentenhonorare von Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd, Cordis, einem Unternehmen von Cardinal Health, Elsevier und GE Healthcare; Forschungsunterstützung von Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc; Ehefrau ist Mitarbeiterin von Medtronic.