DISKUSSION
Ein „Teufelskreis“ von bakterienstimulierten, wirtsvermittelten Lungenschäden, die durch chronische Entzündungen verursacht werden, wurde bei Bronchiektasen vorgeschlagen 16, 17. Systemische Entzündungsmarker sind bei stabiler Erkrankung erhöht und werden zusammen mit Sputummarkern bei Exazerbationen erhöht. Es wird angenommen, dass das Ausmaß der chronischen Entzündung für das Fortschreiten der Krankheit und viele der Symptome, die die Patienten erleben, verantwortlich ist 18, 19. Es ist daher zu erwarten, dass eine chronische bakterielle Infektion die Verschlechterung der Lungenfunktion beschleunigt.
P. aeruginosa ist ein opportunistischer Erreger, der nur Menschen mit einer beeinträchtigten Wirtsabwehr befällt. Bei Mukoviszidose kann die Infektion schon in jungen Jahren auftreten, bevor sich eine schwere Bronchiektasie entwickelt hat, und es gibt verschiedene Erklärungen für diese einzigartige Interaktion zwischen Wirt und Bakterium 20-22. Die chronische bakterielle Infektion führt zu einer überschießenden Entzündungsreaktion 23, und P. aeruginosa produziert eine große Anzahl von Exotoxinen 24. Es gibt eine starke Antikörperreaktion auf P. aeruginosa in Lungensekreten, Speichel und Serum, und es wird angenommen, dass Immunkomplexe zum Entzündungsprozess beitragen 25.
Die Beziehung zwischen Wirt und Bakterien bei Bronchiektasen ohne zystische Fibrose ist weniger klar. In den meisten Fällen ist der Schweregrad der Anomalien in den Atemwegen nicht so groß wie bei der zystischen Fibrose, und es gibt keine Hinweise auf eine besondere Interaktion zwischen Wirt und Bakterien. Eine intermittierende Isolierung ist häufiger als bei Mukoviszidose beschrieben. Der Wechsel von einem nicht-mukoiden zu einem mukoiden Phänotyp tritt bei einer chronischen Infektion auf, wird aber vorwiegend bei Patienten mit schwerer Erkrankung beobachtet 2. Die Isolierung von P. aeruginosa bei Bronchiektasen könnte eher mit der von Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) vergleichbar sein, wo P. aeruginosa ebenfalls als Krankheitserreger bei Patienten mit sehr schwerer Atemwegsobstruktion anerkannt ist 26-28. Evans et al. 4 zeigten einen Zusammenhang zwischen P. aeruginosa und dem Schweregrad der Erkrankung bei Patienten mit Bronchiektasen. Diese Studie zeigte eine signifikante Verringerung von FEV1 und FVC bei chronisch mit P. aeruginosa infizierten Patienten im Vergleich zu Patienten, die nie P. aeruginosa isoliert hatten. Ein beschleunigter Rückgang von FEV1 und FVC wurde auch bei Patienten mit chronischer P. aeruginosa-Infektion beobachtet, aber die Möglichkeit einer Verschlechterung vor der Isolierung von P. aeruginosa konnte nicht ausgeschlossen werden. Wells et al. 10 fanden ebenfalls einen Zusammenhang zwischen einer Kolonisierung und einer schwereren Erkrankung, legten aber keine Längsschnittdaten vor.
Eine weitere Studie von Miszkiel et al. 29, die den Schweregrad der Bronchiektasie auf Dünnschnitt-HRCT-Scans mit der P. aeruginosa-Isolierung aus gleichzeitigen Sputumproben verglich, zeigte einen starken Zusammenhang zwischen einer P. aeruginosa-Infektion gleichzeitiger Sputumproben und einer erhöhten Schwere und Ausdehnung der Erkrankung auf dem HRCT. Die P. aeruginosa-Gruppe wies umfangreichere HRCT-Merkmale einer Bronchiektasie auf, ein größeres Ausmaß an Bronchialwandverdickung und -erweiterung sowie Anzeichen für ein größeres Ausmaß an Erkrankungen der kleinen Atemwege, die durch eine stärkere Abnahme der Dämpfung angezeigt wurden.
In einer Studie mit 87 Patienten mit nicht zystischer Fibrose-Bronchiektasie in einer stabilen Krankheitsphase war die Lebensqualität von Patienten, die mit P. aeruginosa infiziert waren, signifikant schlechter als die von Patienten ohne P. aeruginosa. In dieser Arbeit wurde auch gezeigt, dass die P.-aeruginosa-Gruppe eine schlechtere Lungenfunktion hatte, aber es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen bei FEV1 und der Spitzenexspirationsflussrate festgestellt, es sei denn, die Dauer der P.-aeruginosa-Infektion wurde berücksichtigt. Patienten, die >3 Jahre lang mit P. aeruginosa infiziert waren, hatten signifikant schlechtere FEV1-Werte (p<0,03) und Bronchiektasen-Scores (p<0,05) als diejenigen, die kürzer mit P. aeruginosa infiziert waren.
Eine interessante Beobachtung in der vorliegenden Studie betrifft den Zusammenhang zwischen FEV1-Ausgangswert und Längsschnittverhalten. Patienten mit einer Verbesserung oder Verschlechterung hatten niedrigere Ausgangs-FEV1-Werte als Patienten mit einer stabilen Erkrankung, bei denen die Ausgangs-FEV1-Werte nur geringfügig sanken (im Mittel um 77 %). Eine spätere Verbesserung war mit dem niedrigsten mittleren Ausgangs-FEV1 verbunden (in einer stabilen Phase ihrer Erkrankung). Die Autoren sind der Ansicht, dass diese scheinbare Anomalie wahrscheinlich auf die frühere Beobachtung zurückzuführen ist, dass die Verbesserung des FEV1 weitgehend auf die Beseitigung von Schleimablagerungen zurückzuführen ist. Daher hat die Behandlung einer zugrundeliegenden Erkrankung, z. B. Hypogammaglobulinämie, regelmäßige Physiotherapie und Antibiotikabehandlung, wahrscheinlich zu dieser Verbesserung bei einer Gruppe von Patienten geführt, bei denen größere Managementverbesserungen möglich waren. Es ist wichtig zu bedenken, dass die niedrigeren FEV1-Ausgangswerte in der Verbesserungsgruppe ein größeres Signal für eine abnormale Lungenfunktion liefern und daher eine größere Chance besteht, eine Verbesserung zu beobachten.
In der vorliegenden Studie wurden die Ergebnisse früherer Studien, dass die P. aeruginosa-Isolation bei einigen Patienten intermittierend auftritt, wurden bestätigt, und da einige dieser Patienten >10 Jahre lang nachbeobachtet wurden, wurde auch gezeigt, dass die unvermeidliche Progression zu einer chronischen Infektion, die bei zystischer Fibrose auftritt, nicht unbedingt bei Bronchiektasen ohne zystische Fibrose erfolgt. Es besteht ein Zusammenhang zwischen einer chronischen P. aeruginosa-Infektion und einer schwereren Atemwegsobstruktion, die bei Patienten, die sich während des Studienzeitraums mit P. aeruginosa infiziert haben, und bei Patienten mit chronischer Infektion auftritt, nicht jedoch bei der Gruppe mit intermittierender Isolierung. Der Zusammenhang mit einer schwereren Erkrankung gilt auch für DL,CO % pred. Bei Bronchiektasien ist der Schweregrad der Atemwegsobstruktion jedoch nicht so hoch wie bei COPD, wo die Fälle in der Regel einen FEV1-Wert <30% pred aufweisen. P. aeruginosa hat eine hohe Affinität zu Schleim, und es ist möglich, dass die Beeinträchtigung der mukoziliären Clearance und der Hustenclearance, die in bronchiektatischen Atemwegen aufgrund von Schleimhypersekretion, erhöhter Schleimviskosität und Verlust der Zilien auftritt, die Kolonisierung begünstigt 2. Ein weiterer möglicher Faktor ist die Antibiotikabehandlung, die bei Bronchiektasien häufiger durchgeführt wird und die Bakterienflora der Atemwege in Richtung der antibiotikaresistenteren P. aeruginosa lenkt 4, 10, 30.
Die vorliegende Studie hat keinen Unterschied in der Rate der Lungenfunktionsverschlechterung zwischen Patienten mit und ohne P. aeruginosa-Infektion gezeigt. Eine Kohorte von Patienten wurde im Rahmen der aktuellen Forschung auch vor und nach dem Erwerb von P. aeruginosa untersucht, und es zeigte sich keine Veränderung in der Rate der Abnahme des FEV1. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass P. aeruginosa ein Marker für den Schweregrad der Erkrankung ist, aber weder für die Beeinträchtigung der Lungenfunktion verantwortlich ist noch den Rückgang beschleunigt. Die Patienten wurden nicht prospektiv für diese spezielle Studie rekrutiert, und es gab daher kein striktes Protokoll für den Zeitpunkt der Sputumuntersuchung und der Lungenfunktionsmessung. Derzeit wird jedoch ein Protokoll verwendet, das vorsieht, dass mindestens einmal pro Jahr eine Kultur angelegt und alle 3 Jahre eine Lungenfunktionsmessung durchgeführt wird. Es wurde versucht, unerkannte Verzerrungen zu vermeiden, indem konsekutive Patienten aus der Klinik aufgenommen wurden, die zu Beginn alle an Bronchiektasien litten. Die Veränderungen der Lungenfunktion im Laufe der Zeit waren in den meisten Fällen gering, und dennoch gab es eine hohe Prävalenz sowohl von Verschlechterungen als auch von Verbesserungen. P. aeruginosa scheint bei der Verschlechterung nicht schlimmer zu sein als andere Arten. Die Autoren haben bereits früher die Hypothese aufgestellt, dass Patienten mit einer chronischen P. aeruginosa-Infektion eine schlechtere Lebensqualität haben, zum Teil, weil sie schwerer erkrankt sind, aber auch, weil sie mehr Medikamente (z. B. vernebelte Antibiotika) erhalten und mehr Krankenhauseinweisungen benötigen (weil Ciprofloxacin das einzige verfügbare orale Antibiotikum ist). Es ist möglich, dass die Patienten ohne diese zusätzliche Behandlung nach einer Infektion mit P. aeruginosa einen schnelleren Rückgang der Krankheit erleben. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen jedoch, dass eine beschleunigte Verschlechterung nach einer Besiedlung mit P. aeruginosa verhindert werden kann. Eine weitere Befürchtung ist, dass eine fortschreitende Lungenschädigung aufgrund einer P. aeruginosa-Infektion ohne Veränderung der Lungenfunktion auftreten könnte. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass dies klinisch von Bedeutung ist, wenn sich die Lungenfunktion nicht verändert hat. Dies wurde kürzlich bei Mukoviszidose berichtet 31. Die derzeitige Praxis der Autoren besteht darin, HRCT-Scans nur dann zu wiederholen, wenn sich der klinische Status ändert, da Bedenken wegen der damit verbundenen Strahlung bestehen.
Zusammenfassend zeigt die vorliegende Studie, dass der Pseudomonas aeruginosa-Status bei Bronchiektasen ein Marker für eine schwerere Atemwegsobstruktion ist, aber nicht mit einer beschleunigten Verschlechterung der Lungenfunktionsparameter einhergeht, selbst nach Anpassung an den Ausgangsschweregrad der Erkrankung.