Knöchelverstauchungen sind die häufigsten Sportverletzungen und die häufigsten orthopädischen Verletzungen, die in der Notaufnahme behandelt werden. Was wir oft nicht bedenken, ist, dass nur ein kleiner Teil der Knöchelverstauchungen in die Notaufnahme kommt und die meisten Patienten die Verletzungen zu Hause mit unterschiedlichen konservativen Maßnahmen behandeln.
Außerdem ist die Zahl der in der Notaufnahme vorgestellten Knöchelverstauchungen so groß, dass die Ärzte sie oft nur mit einer Art Ace-Wickel behandeln. Dies führt oft zu Schmerzen für den Patienten, einer Verzögerung der Genesung, möglicherweise unbehandelten Verletzungen und der Notwendigkeit einer Operation. Die meisten Knöchelverstauchungen bessern sich mit konservativer Behandlung, solange sie rechtzeitig und aggressiv behandelt werden.
Wenn sich ein Patient mit einer akuten Knöchelverstauchung vorstellt, sind die körperliche Untersuchung und die diagnostischen Tests von entscheidender Bedeutung, um das Ausmaß des Traumas zu erkennen und zu wissen, was zu tun ist, um eine schnelle und optimale Genesung zu ermöglichen.
Untersuchen Sie die Haut auf Blutergüsse, Schwellungen und Hautrisse. Ein Bluterguss auf der Haut ist ein deutliches Zeichen für den Bereich der Verletzung. Treten beispielsweise Blutergüsse oder Blutungen im vorderen Schienbeinbereich auf, muss man eine Syndesmose- oder Hochknöchelverletzung vermuten.
Überprüfen Sie die Gefäßversorgung des Fußes durch Abtasten der Pulse. Ein Gefäßproblem bei einer Knöchelverstauchung ist selten, aber bei starker Schwellung kann ein Kompartmentsyndrom vorliegen, das zu einer möglichen Gefäßinsuffizienz führt. Besteht der Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom, messen Sie den Druck der Fuß- und Knöchelkompartimente.
Wenn Nervenschäden bei Knöchelverstauchungen eine Rolle spielen
Eines der am häufigsten übersehenen Probleme bei Knöchelverstauchungen sind neurologische Schäden. Bei medialen Knöchelverstauchungen können der Tarsaltunnel, der Schienbeinnerv, der mediale Plantarnerv, der laterale Plantarnerv und der Fersennerv gedehnt oder beschädigt werden. Dies ist eine weniger häufige Art der Knöchelverstauchung und auch eine weniger häufige Art der Nervenverletzung.
Bei den häufigeren lateralen Knöchelverstauchungen kann es zu einer Zugverletzung des Nervus peroneus, der dorsalen kutanen Nerven des Fußes und des Knöchels oder des Nervus suralis kommen. Ich habe mehrere Patienten gesehen, die nach einer Knöchelverstauchung Probleme mit dem Nervus peronaeus hatten, die nicht erkannt wurden und zu einer Senkfußdeformität führten. Achten Sie auf Schmerzen im Bereich des Wadenbeinkopfes und prüfen Sie auch die Kraft der Dorsalflexoren des Knöchels. Überprüfen Sie auch die Empfindung des Fußes und des Knöchels auf der Rückseite, da ein häufiges Problem mit dem Peroneusnerv zu einem Taubheitsgefühl am dorsalen Seitenfuß führen kann.
Worauf ist bei Verstauchungen zu achten, die muskuloskelettaler Natur sind
Die häufigsten Probleme bei Verstauchungen des Knöchels sind muskuloskelettaler Natur und führen zu Bänderrissen, Sehnenrissen, Knorpelschäden oder Brüchen des Knöchels. Zu diesen Problemen gehört häufig ein teilweiser oder vollständiger Bänderriss in der seitlichen Knöchelregion. Einige der Probleme sind jedoch weniger häufig und können übersehen werden. Eine verpasste Diagnose dieser Probleme kann zu verheerenden Problemen wie einer Syndesmoseverletzung führen.
Die Knöcheluntersuchung ist bei frühen, stark geschwollenen Knöchelverstauchungen schwierig, aber man muss den Patienten beruhigen und rechtzeitig Tests durchführen. Der vordere Schubladentest und der talare Kipptest sind die häufigsten Tests. Das Abtasten des vorderen Knöchels auf Krepitus und Synovitis ist ebenfalls wichtig. Überprüfen Sie auch die Zärtlichkeit oder Schwäche der Peronealsehne, da eine schwere Inversionsverstauchung zu einem Riss der Peronealsehne führen kann. Bei Verletzungen des medialen Knöchels sind das Ligamentum deltoideum und die hintere Tibiasehne auf Laxheit oder Schwäche zu überprüfen.
Meine größte Beschwerde über typische Knöcheluntersuchungen ist das mangelnde Verständnis und die unzureichende frühzeitige Behandlung von hohen Knöchelverstauchungen und Syndesmoseverletzungen. Um dieses Problem zu überprüfen, beugt der Patient das Knie und lässt das Bein aus dem Bett hängen. Der Patient hält das Knie fest und man führt eine Innen- und Außenrotation des Knöchels bei dorsalem Fuß durch, um die Stabilität des Knöchels und des distalen Schienbeins zu überprüfen. Wenn die Außenrotation Schmerzen verursacht, ist eine Syndesmoseverletzung zu vermuten. Außerdem sollte man eine Syndesmoseverletzung vermuten, wenn bei der Palpation des vorderen distalen Knöchels Schmerzen auftreten.
Was die diagnostische Bildgebung zeigen kann
Nach der körperlichen Untersuchung ist eine Röntgenuntersuchung des Knöchels durchzuführen. Wenn der Patient eine schwere laterale Knöchelverstauchung hat, sollten Aufnahmen von Fuß und Knöchel angefertigt werden, um eine Fraktur der fünften Mittelfußbasis auszuschließen. Überprüfen Sie die Knöchelaufnahmen auf Frakturen, Knorpelschäden, osteochondrale Läsionsbefunde und Syndesmosenverletzungen. Ein vergrößerter medialer Freiraum ist ein deutlicher Hinweis auf eine Syndesmosenverletzung.
Subtilere Fälle können jedoch auftreten, wenn eine Lücke in der tibiofibulären Überlappung mit mehr als 3 mm Überlappungsveränderung besteht. Ein Vergleich der Ansichten des vorderen Knöchels mit dem kontralateralen Knöchel kann bei subtilen Syndesmoseverletzungen hilfreich sein. Hohe Fibula-Ansichten können auch nützlich sein, um auf eine Fibulahalsfraktur zu prüfen, die eine Irritation des Nervus peroneus verursachen kann.
Es ist selten, dass bei einer akuten Verletzung eine Magnetresonanztomographie (MRT) angeordnet wird, aber in bestimmten Fällen kann eine MRT von Nutzen sein. In Fällen von möglichen Sehnenrissen, osteochondralen Läsionen mit Verdacht auf einen losen Körper oder subtilen Syndesmoseverletzungen kann eine MRT sinnvoll sein. Dies gilt insbesondere für Syndesmoseverletzungen. Wird in solchen Fällen ein alleiniger anteriorer oder posteriorer tibiofibulärer Riss festgestellt, kann es von Vorteil sein, den Bereich akut zu stabilisieren, um langfristige Komplikationen zu vermeiden, insbesondere wenn eine leichte anteriore oder posteriore Verschiebung der Fibula vorliegt. Auch hier können Syndesmoseverletzungen schwerwiegende Langzeitkomplikationen verursachen, so dass eine aggressive Behandlung zu empfehlen ist, um Probleme zu vermeiden.
Einschlägige Behandlungstipps
Die Behandlung einer akuten Knöchelverstauchung ist hauptsächlich konservativer Natur. In den meisten Fällen besteht die Behandlung in einer Art Knöchelschiene. Die Art der Knöchelverstauchung ist unterschiedlich, aber das Hauptziel der Bandage sollte darin bestehen, den Knöchel in Dorsalflexion zu stabilisieren und ihn vor übermäßiger medialer und lateraler Bewegung zu schützen. Ich bevorzuge eine frei verkäufliche Orthese für den Knöchel, um den Knöchel und den Fuß zu stützen und eine Überpronation zu verhindern. Ich bevorzuge diese Schiene auch, weil sie es ermöglicht, den Knöchel in einer dorsal gebeugten Position zu halten und gibt auch etwas Druck auf die distale tibiofibuläre Region für zusätzliche Stabilität.
Wenn der Patient einen sehr instabilen Knöchel hat, wie z. B. eine Verstauchung des Grades 3 mit kompletten Bänderrissen, bevorzuge ich eine kurze Zeitspanne, in der er entweder einen Gips oder einen Stiefel trägt, um den Bändern die Möglichkeit zu geben, zu heilen, bevor er eine Bandage trägt. Meine Patienten tragen den Stiefel in der Regel etwa zwei Wochen lang, bis die Bänder am Knöchel einigermaßen verheilt sind, bevor sie mit einer Bandage und einer Therapie beginnen.
Ich habe auch die Erfahrung gemacht, dass eine Physiotherapie in der Akutversorgung sehr hilfreich ist. Wenn man früh mit der Weichteiltherapie beginnt, kommt es zu weniger Schwellungen und einer besseren Durchblutung, was zu einer besseren Gewebereparatur führt. Die Weichteil-Lasertherapie hat sich als außerordentlich hilfreich für die Heilung von Weichteilen und die Gewebereparatur erwiesen. Darüber hinaus sind frühzeitige Propriozeptionsübungen hilfreich, um dem Knöchel wieder Stabilität und ein Gefühl des Gleichgewichts zu verleihen.
Bei losen Knochen oder intraartikulären Knorpelschäden, die lose im Gelenk liegen, sollte man eine frühzeitige Arthroskopie in Erwägung ziehen, um die intraartikuläre Läsion zu entfernen und eine Arthritis zu verhindern. Früh diagnostizierte osteochondrale Läsionen ohne lockere Körper werden in der Regel mit einem Schuh behandelt. Um die Heilung zu ermöglichen, werden die Patienten für einen Zeitraum von etwa vier Wochen nicht belastet. Anschließend sollte eine erneute MRT-Untersuchung durchgeführt werden, um die Verbesserung der Knorpelheilung zu überprüfen.
In unserem Institut behandeln wir Syndesmoseverletzungen aggressiv mit einer offenen Fixation. Man kann dies mit einer oder zwei Syndesmose-Schrauben oder einer Tightrope-Syndesmose-Fixierung durchführen. Ich bevorzuge die Tightrope-Technik, die eine frühe Bewegung ermöglicht und nicht wie die Schrauben später entfernt werden muss.
Ich ziehe es vor, kleine Sehnenrisse mit den Knöchelbändern heilen zu lassen, bevor ich irgendeine Form der Operation durchführe. Es empfiehlt sich, vier bis sechs Wochen lang einen Stiefel zu tragen, damit sich das Gewebe erholen kann. Wenn die Region weiterhin schmerzt, sollte eine erneute MRT-Untersuchung durchgeführt werden, um die Notwendigkeit einer Gewebereparatur zu prüfen.
Schlussfolgerung
Bei Verstauchungen des Sprunggelenks ist es wichtig, aggressiv vorzugehen. Denken Sie daran, dass eine Knöchelverstauchung eine Teilverrenkung des Gelenks ist und als solche behandelt werden sollte. Seien Sie aggressiv mit Bandagen und Physiotherapie. Auch sicher sein, für das, was Sie vielleicht nicht auf den ersten Blick bemerken, um langfristige Komplikationen zu vermeiden überprüfen.
Dr. Baravarian ist Assistant Clinical Professor an der UCLA School of Medicine. Er ist Leiter der Fuß- und Knöchelchirurgie am Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital und Direktor des University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.