Neue Leitlinien1 über den Zusammenhang zwischen Psoriasis und Lebererkrankungen unterstreichen die Bedeutung einer nicht-invasiven Überwachung und Behandlung von Leberschäden bei Dermatologiepatienten.2 Die gemeinsam von der American Academy of Dermatology (AAD) und der National Psoriasis Foundation (NPF) herausgegebenen Leitlinien1 konzentrieren sich auf die potenziellen Auswirkungen von häufig verschriebenen Medikamenten gegen Psoriasis, einer Hauterkrankung, von der etwa 2 % der Weltbevölkerung betroffen sind, auf die Lebergesundheit.3 Insbesondere Methotrexat, ein Immunsuppressivum, wurde mit chronischen Leberschäden (d. h. Entzündungen und Fettablagerungen), fortschreitender Fibrose (Bildung von Lebernarben) und dem Potenzial, zu Zirrhose (fortgeschrittener Leberschaden) und portaler Hypertension zu führen, wenn es nicht kontrolliert wird, in Verbindung gebracht.4
Diese neue Leitlinie ist ein wichtiger Hinweis für Dermatologen, die sich mit der wachsenden Epidemie von Lebererkrankungen befassen. Dermatologen sollten sich darüber im Klaren sein, dass (1) die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD), die Anhäufung von Leberfett bei Menschen, die wenig oder keinen Alkohol trinken, bei etwa 47 % der Patienten mit Psoriasis auftritt; und (2) die fortgeschrittenere Form der Erkrankung, die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), bei etwa einem von fünf Patienten mit Psoriasis zu finden ist.5
Unbehandelt kann die Lebererkrankung im Laufe der Zeit zu einem schwerwiegenderen Stadium namens Zirrhose führen, einer fortgeschrittenen Vernarbung der Leber, die zu Leberversagen (und dem Hauptgrund für Lebertransplantationen), Lebererkrankungen im Endstadium oder Leberkrebs aufgrund von Zirrhose führen kann.
Zusätzliche AAD-NPF-Leitlinien, die sich auf das Management und die Behandlung von Psoriasis unter Berücksichtigung von Komorbiditäten konzentrieren, empfehlen, dass Patienten mit Psoriasis über das metabolische Syndrom und seine Komplikationen, zu denen auch die Fettlebererkrankung gehört, aufgeklärt werden, und Dermatologen sollten sich der Rolle bewusst sein, die sie bei der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten durch ein Screening vor der Behandlung und eine Überwachung auf Lebererkrankungen während der Behandlung spielen können.6 Die Herausforderung besteht darin, dass Lebererkrankungen häufig asymptomatisch sind, und angesichts der potenziellen negativen Auswirkungen von Methotrexat sowie der Notwendigkeit, den Zusammenhang zwischen Lebererkrankungen und Psoriasis weiter zu untersuchen, ist es notwendig, das Vorhandensein einer zugrunde liegenden Lebererkrankung zu erkennen.
Psoriasis und Lebergesundheit
Die Leitlinien1,6 ergänzen die zunehmenden Belege dafür, dass die direkte Beurteilung der Lebergesundheit mit einem schnellen, zuverlässigen und nichtinvasiven Instrument ein wesentlicher Bestandteil des allgemeinen Gesundheitsmanagements sein kann. Während in früheren Leitlinien eine Leberbiopsie als Basisuntersuchung empfohlen wurde, werden neuere Methoden immer effektiver. Die vibrationsgesteuerte transiente Elastographie beispielsweise ist ein nichtinvasiver Test, der in der Arztpraxis durchgeführt wird und die Beurteilung der Lebergesundheit sowie die Bestimmung des Ausmaßes der Leberfibrose erleichtert. Dieses Instrument könnte eine Rolle bei der Identifizierung und Überwachung der Lebergesundheit bei Menschen spielen, die eine Langzeitbehandlung mit Methotrexat erhalten, sowie bei Menschen, die aus anderen Gründen ein Risiko für Lebererkrankungen haben.
Für Patienten mit Psoriasis, bei denen ein Risiko für eine Lebererkrankung besteht, weil sie entweder dem unten beschriebenen Risikoprofil entsprechen oder Methotrexat über einen längeren Zeitraum eingenommen haben, ist es in ihrem Interesse, ihre Lebergesundheit zu überwachen. In den AAD-NPF-Leitlinien wird empfohlen, vor Beginn einer Methotrexat-Therapie und danach alle 3 bis 6 Monate eine regelmäßige Laborkontrolle einschließlich Leberfunktionstests und vollständigem Blutbild durchzuführen.1 Darüber hinaus enthalten die Leitlinien zwei detaillierte Algorithmen für das Hepatotoxizitäts-Screening mit Methotrexat auf der Grundlage der Risikofaktoren des Patienten; bei abnormalen Ergebnissen sollten die Tests nach 2 bis 4 Wochen wiederholt werden, und bei anhaltenden Abnormitäten sollte eine Überweisung an einen Gastroenterologen erfolgen, um alternative Therapien in Betracht zu ziehen.1
Risikofaktoren für Lebererkrankungen
NAFLD und NASH wurden mit Fettleibigkeit in Verbindung gebracht und mit dem metabolischen Syndrom als häufigster Ursache assoziiert.7 Obwohl auch Kinder und junge Erwachsene eine Fettlebererkrankung bekommen können, ist sie bei Erwachsenen mittleren Alters am häufigsten. Zu den zusätzlichen Risikofaktoren gehören Fettleibigkeit, Diabetes oder Prädiabetes, Hyperlipidämie und Bluthochdruck. Alle diese Risikofaktoren sind häufige Begleiterscheinungen der Psoriasis.6
Typischerweise hat die Fettlebererkrankung keine Symptome. Der erste Hinweis kann sich in routinemäßigen Leberbluttests zeigen, und wenn Anomalien festgestellt werden, sollten diese zu weiteren Untersuchungen führen. Bildgebende Untersuchungen wie ein regelmäßiger Ultraschall können zeigen, dass die Leber Fettablagerungen aufweist; andere bildgebende Verfahren wie die Scherwellen-Elastographie oder die Magnetresonanz-Elastographie können helfen, die Krankheit zu diagnostizieren und festzustellen, wie viel Narbengewebe in der Leber vorhanden ist. Die einzige Möglichkeit, sicher zu sein, dass eine Fettlebererkrankung die einzige Ursache für eine Leberschädigung ist, besteht darin, andere mögliche Ursachen durch eine sorgfältige Anamneseerhebung und kontinuierliche Blutuntersuchungen auszuschließen. In diesen Fällen kann eine Leberbiopsie gerechtfertigt sein, obwohl nicht-invasive Scans im Laufe der Jahre zu einem Rückgang der Leberbiopsien geführt haben, da sich die Technologie stark verbessert hat. Wenn die Blutwerte eines Patienten erhöht sind und der Verdacht auf eine Lebererkrankung besteht, sollte ein Gastroenterologe oder Hepatologe dabei helfen, die nächsten Schritte im Behandlungsplan des Patienten festzulegen, wobei er besonders darauf achten sollte, weitere Leberschäden zu verhindern.
Adressierung von Adipositas
Psoriasis wird häufig mit verschiedenen Begleiterkrankungen in Verbindung gebracht, insbesondere mit Adipositas und dem metabolischen Syndrom.1,6 Adipositas ist eine komplexe Erkrankung, die mit einer übermäßigen Menge an Körperfett einhergeht und das Risiko für Herzerkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck und bestimmte Krebsarten erhöht, und sie wurde mit NAFLD in Verbindung gebracht. Angesichts ihrer überwältigenden Prävalenz – einer von sechs Erwachsenen in den USA – wird Adipositas inzwischen von mehreren Organisationen, darunter der American Medical Association, als chronische Krankheit anerkannt.
In einer Studie wurde bei 70 % der Patienten mit Psoriasis ein metabolisches Syndrom festgestellt.8 Von den 250 eingeschlossenen Patienten hatten 48 % abdominale Adipositas, 96 % Dyslipidämie, 52,8 % Hyperglykämie, 53,6 % Bluthochdruck und 44 % erhöhte Alanin-Aminotransferase-Werte. Fast die Hälfte (n=113, 45,2 %) hatte NAFLD.
Dieselbe Studie ergab, dass Patienten mit Psoriasis und NAFLD tendenziell jünger und männlich waren und einen höheren Body-Mass-Index (BMI) aufwiesen. Patienten mit Psoriasis und NAFLD hatten auch einen höheren Psoriasis Area and Severity Index als Patienten ohne NAFLD (P<.0001).8 In einer anderen Studie von Roberts et al5 wurde festgestellt, dass NAFLD sehr häufig vorkommt, nämlich bei 47 % der Patienten mit Psoriasis, und dass NASH bei 22 % der Studienpatienten durch Biopsie bestätigt wurde.
Behandlung von Lebererkrankungen
Die meisten Lebererkrankungen sind vermeidbar und, wenn sie früh genug erkannt werden, reversibel. Ärzte können einen Bluttest anordnen, um nach Leberproteinen zu suchen, die nach dem Absterben einer Leberzelle freigesetzt werden und auf eine Entzündung hinweisen können. Erhöhte Leberenzyme allein korrelieren nicht mit NASH. Außerdem liegen die oberen Grenzwerte für die Leberfunktionstests der großen Labors möglicherweise 50 % über den Empfehlungen der Amerikanischen Gesellschaft für Gastroenterologie.9
Der wichtigste Teil der Behandlung von NAFLD/NASH ist die Gewichtsabnahme. Ein Verlust von 3 bis 5 % des Körpergewichts kann die Fettmenge auf der Leber reduzieren, und ein Verlust von 7 % soll die Entzündung verringern.10 Die Patienten sollten zu einer allmählichen und nachhaltigen Gewichtsabnahme beraten werden, da Fasten und extremer Gewichtsverlust die NAFLD verschlimmern können.
Ein 2018 in der Zeitschrift Obesity veröffentlichter Artikel ergab, dass von den 70 % der Patienten, die mit ihren Gesundheitsdienstleistern über ihr Gewicht gesprochen hatten, nur 55 % eine formelle Diagnose für Adipositas erhielten und nur 24 % an eine Nachsorge zur Gewichtsreduktion überwiesen wurden.11 Dies unterstreicht die Notwendigkeit, dass Ärzte Adipositas diagnostizieren und mit ihren Patienten Lösungen zur Gewichtsreduzierung besprechen, wobei sie bei der Kommunikation zwischen Arzt und Patient vorsichtig vorgehen und die Gesundheitskompetenz der Patienten in Bezug auf Ernährung und Bewegung berücksichtigen sollten.
Es ist bekannt, dass leichte bis moderate körperliche Aktivität die allgemeine Gesundheit verbessern kann. Jüngste Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass dies auch eine Verringerung des Leberfetts durch eine verbesserte periphere Insulinresistenz, eine erhöhte Fettsäureoxidation, eine verringerte Fettsäuresynthese und eine verringerte mitochondriale und hepatozelluläre Schädigung zur Folge haben kann.12
Die Ernährung ist ebenfalls ein wichtiger Faktor bei der Verringerung des BMI und der Verbesserung der allgemeinen Gesundheit, und ihre Auswirkungen auf die Fettlebererkrankung wurden eingehend untersucht. Ford et al13 empfahlen übergewichtigen oder fettleibigen Patienten mit Psoriasis nachdrücklich eine hypokalorische Diät zur Gewichtsreduktion. Eine andere Studie aus dem Jahr 2018 untersuchte den Zusammenhang zwischen der entzündungshemmenden Mittelmeerdiät und dem Schweregrad der Psoriasis und fand Hinweise darauf, dass die Mittelmeerdiät, die mit einer Verbesserung der NAFLD14 in Verbindung gebracht wurde, mit einem milderen Schweregrad der Erkrankung korrelieren könnte.15 Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um die besten Ernährungsempfehlungen für Patienten mit Psoriasis und NAFLD zu ermitteln.
Schlussfolgerung
Dermatologen können eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der allgemeinen Gesundheit ihrer Patienten mit Psoriasis spielen. Eine sorgfältige Überwachung der Leberfunktion durch Routinetests und nichtinvasive Leberuntersuchungen kann dazu beitragen, einen sicheren Therapieverlauf für die Patienten zu bestimmen, die Gesundheit der Leber zu fördern und die Wahl des Lebensstils zu beeinflussen.
Dr. Rahimi ist Transplantationshepatologe am Baylor University Medical Center in Dallas, TX, und Assistenzprofessor in der Abteilung für Medizin am Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, in Bryan, TX, und praktiziert bei Liver Consultants of Texas in Dallas.
Bekanntgabe: Der Autor berichtet über keine relevanten finanziellen Beziehungen.
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2. Eskridge W. Psoriasis und Fettleber sind häufige Begleiter – wenn Sie Psoriasis haben, denken Sie an die NAFLD-Diät. Fatty Liver Foundation. April 25, 2017. Accessed September 24, 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
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5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. The prevalence of NAFLD and NASH among patients with psoriasis in a tertiary care dermatology and rheumatology clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
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