Opioide – einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente wie Percocet und OxyContin sowie die illegale Form Heroin – stehen unter verstärkter Beobachtung. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention hat sich die Zahl der Amerikaner, die an einer Überdosis Opioide sterben, in den letzten zehn Jahren vervierfacht. In dieser Woche hat Präsident Obama gemeinsam mit Gesundheitsbehörden und Befürwortern das Bewusstsein für diese wachsende Epidemie geschärft. Kliniker und die Öffentlichkeit sind sich jedoch oft nicht der Gefahr bewusst, die von der Wechselwirkung zwischen Opioiden und einem anderen häufig verschriebenen Medikament ausgeht.
Benzodiazepine, den meisten Amerikanern als Xanax oder Valium bekannt, werden normalerweise zur Behandlung von Angstzuständen oder Schlaflosigkeit eingesetzt. Wenn sie jedoch mit Opioiden kombiniert werden, was häufig der Fall ist, können sie den Ateminstinkt unterdrücken, die Schläfrigkeit erhöhen und zum Tod führen. Nach Angaben des National Vital Statistics System war im Jahr 2010 jeder dritte unbeabsichtigte Todesfall durch eine Überdosis verschreibungspflichtiger Opioide in den USA auch mit Benzodiazepinen verbunden. Daten des Gesundheitsministeriums von Maryland zeigen, dass bei mehr als 70 % der Todesfälle in diesem Bundesstaat, die mit Benzodiazepinen in Verbindung gebracht werden, auch verschreibungspflichtige Opioide beteiligt sind.
Trotz dieser Gefahr verschreiben Ärzte immer häufiger beide Medikamente. Nach Angaben der CDC wurden 2012 in den USA über 259 Millionen Opioide verschrieben – mehr als eines für jeden Erwachsenen. Im selben Jahr kamen auf 100 Amerikaner fast 40 Benzodiazepin-Verschreibungen. Die Zahl der Krankenhauseinweisungen für Patienten mit einer kombinierten Abhängigkeit von Opioiden und Benzodiazepinen ist laut einer anderen Bundesstudie in den letzten 10 Jahren um 569 % gestiegen.
Warum verschreiben Ärzte weiterhin diese tödliche Kombination? Zum Teil, weil es das ist, was ihnen beigebracht wird. Als ich in den frühen 2000er Jahren Medizin studierte, lernte ich, Muskelschmerzen und -krämpfe sowohl mit Opioiden als auch mit Benzodiazepinen zu behandeln, so dass ich sie routinemäßig zusammen verschrieb. Eine 2015 in der Fachzeitschrift Pain Medicine veröffentlichte Studie ergab, dass einer von drei Patienten mit chronischen Schmerzen, die Opioide einnahmen, auch Benzodiazepine erhielt. So wie ich bei meinem Patienten in der Notaufnahme aus Instinkt gehandelt habe, verschreiben Ärzte Medikamente aus Gewohnheit.
Die meisten Aufklärungskampagnen über Überdosierungen konzentrieren sich ausschließlich auf die Opioid-Epidemie, zum Teil deshalb, weil es ein einfach zu handhabendes Gegenmittel gibt, Naloxon. In Baltimore haben wir die Verfügbarkeit von Naloxon erhöht, indem wir allen 620.000 Einwohnern die Möglichkeit gegeben haben, ein Naloxon-Rezept zu erhalten – ohne Fragen zu stellen. Im vergangenen Jahr haben wir mehr als 8.000 gezielte Schulungen durchgeführt, die in Hochrisikobereichen wie Gefängnissen, Bushaltestellen und öffentlichen Märkten stattfanden, um die Anwendung dieses lebensrettenden Medikaments zu demonstrieren.
Auch die Aufklärung der Ärzte hat sich auf die verstärkte Überwachung von Opioid-Verschreibungen konzentriert und nicht auf die Verringerung ihres Einsatzes von Benzodiazepinen. Doch angesichts der zunehmenden wissenschaftlichen und epidemiologischen Beweise für diese tödliche Kombination müssen die Ärzte ihr Verhalten anpassen. Sollten sie nicht bereits wissen, dass die Kombination dieser Medikamente gefährlich ist? Leider deuten die Zahlen darauf hin, dass sie es nicht wissen.
Letzten Monat habe ich eine Koalition von über 40 städtischen Gesundheitsbeauftragten und staatlichen Gesundheitsdirektoren angeführt, die eine Petition an die Food and Drug Administration (FDA) gerichtet haben, in der sie diese auffordern, jedes Mal, wenn Opioide und Benzodiazepine zusammen verschrieben werden, eine „Black-Box-Warnung“ – die stärkste Risikokommunikation der FDA – vorzuschreiben. Ein solcher Warnhinweis würde vor den Gefahren der gleichzeitigen Einnahme dieser Medikamente warnen. Tausende von Gesundheitsbehörden, Wissenschaftlern, Forschern, Ärzten und Bürgern haben unsere Petition unterzeichnet.
Studien zeigen, dass Black-Box-Warnungen die Art und Weise verändern, wie Ärzte potenziell gefährliche Medikamente verschreiben. Mitte der 2000er Jahre wurde eine Blackbox-Warnung für ein Antidepressivum herausgegeben, das mit Selbstmord bei Jugendlichen in Verbindung gebracht wurde. Dies führte zu einem Rückgang der Verschreibungen um 22 %, wie eine Studie im American Journal of Psychiatry ergab. Die Ärzte hörten auf die Warnung und änderten ihre Praxis.
Die FDA hat kürzlich eine Black-Box-Warnung für Opioide vorgeschlagen. Dies ist ein willkommener Schritt: Jeden Tag sterben 44 Amerikaner an einer Überdosis verschreibungspflichtiger Opioide. Doch obwohl ein Drittel dieser Todesfälle auf eine unbeabsichtigte Kombination mit Benzodiazepinen zurückzuführen ist, werden in der neuen Warnung der FDA die Gefahren der Kombination dieser Medikamente nicht erwähnt.
Wenn ich auf meine Praxis zurückblicke, frage ich mich, wie viele Todesfälle meine Kollegen und ich unbeabsichtigt verursacht haben könnten – und wie viele wir hätten verhindern können, wenn wir die potenziellen Gefahren früher erkannt hätten. Das ist ein erschütternder Gedanke, der Ärzte dazu anspornen sollte, ihre Verschreibungspraxis zu ändern, und Patienten dazu, in ihre Medikamentenschränke zu schauen.
Dr. Wen ist Notfallarzt und Gesundheitsbeauftragter der Stadt Baltimore.