Zwei Artikel und ein Leitartikel in der dieswöchigen Ausgabe der Archives of Internal Medicine sollten uns alle nachdenklich machen über das potenzielle Risiko einer Zunahme von Krebsfällen und Todesfällen, die durch den übermäßigen und unangemessenen Einsatz von CT-Scans verursacht werden.
Nach dieser Untersuchung ist es möglich, dass 1 bis 2 % der Krebstodesfälle jedes Jahr in der Zukunft auf eine Krebserkrankung zurückzuführen sind, die durch einen Jahre zuvor durchgeführten CT-Scan verursacht wurde. Darüber hinaus stellten die Forscher fest, dass die Strahlungsmenge pro CT-Scan bei der gleichen Art von Scan, der an verschiedenen Geräten in derselben oder in anderen Einrichtungen durchgeführt wurde, erheblich variierte.
Für mich ist das keine abstrakte Diskussion. Vor zwei Jahren musste ich mich entscheiden, ob ich mich auf Empfehlung eines Radiologen mehreren CT-Untersuchungen unterziehen oder auf die Untersuchungen verzichten und das Risiko eingehen sollte, dass ich eine schwere Krankheit habe, die unentdeckt fortschreiten könnte. Ich entschied mich aus den von diesen Forschern genannten Gründen gegen die Untersuchungen.
Rückblickend war es eindeutig die richtige Entscheidung.
In der ersten Studie, über die in den Archives berichtet wurde, ermittelten die Autoren die Anzahl der CT-Scans, die derzeit in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden. Anschließend schätzten sie die Zahl der Krebserkrankungen, die sich aus diesen Untersuchungen ergeben könnten.
Sie schätzten, dass im Jahr 2007 in diesem Land 72 Millionen Scans durchgeführt wurden. Die höchsten Krebsrisiken bestanden bei CT-Angiographien der Brust oder des Bauches (eine Untersuchung der Blutgefäße des Herzens oder der Aorta, eines großen Blutgefäßes im Brust- und Bauchraum) sowie bei Ganzkörper-CT-Scans.
Die Forscher stellten auch fest, dass das durch CT-Scans verursachte Krebsrisiko mit zunehmendem Alter der Patienten abnahm.
Sie kamen zu dem Schluss, dass etwa 29.000 künftige Krebserkrankungen mit den im Jahr 2007 durchgeführten CT-Scans in Zusammenhang stehen könnten. Der größte Teil dieses Risikos würde von den am häufigsten durchgeführten Scans ausgehen, d. h. von CT-Scans des Brustkorbs, des Abdomens, des Beckens und des Kopfes sowie von CT-Angiographien des Brustkorbs, bei denen nach Erkrankungen der Herzkranzgefäße gesucht wird.
1/3 dieser prognostizierten Krebserkrankungen würde von Scans herrühren, die bei Personen im Alter zwischen 35 und 54 Jahren durchgeführt wurden, während weitere 15 % von Scans herrühren, die vor dem Alter von 18 Jahren durchgeführt wurden. Lebensjahr durchgeführt wurden. Die häufigsten Krebsarten waren Lungenkrebs, gefolgt von Darmkrebs und Leukämie.
Die zweite in den Archiven veröffentlichte Studie untersuchte die tatsächliche Strahlenbelastung von Patienten, die sich in vier Krankenhäusern im Großraum San Francisco einer CT-Untersuchung unterzogen.
Besorgniserregend an dieser Studie war die Tatsache, dass die Autoren im Wesentlichen keine Standardisierung für die Art und Weise der Durchführung der CT-Scans fanden, was dazu führte, dass die Strahlendosen für die verschiedenen Arten von Scans und je nachdem, wo sie durchgeführt wurden, sehr unterschiedlich waren.
Zum Beispiel war die Strahlendosis für ein CT-Angiogramm des Herzens fast dreimal so hoch wie für eine Routine-CT-Untersuchung der Brust. Die Strahlendosis war bei einem Patienten, der sich einer CT-Untersuchung des Kopfes unterzog, um nach einem Schlaganfall zu suchen, siebenmal höher als bei einer routinemäßigen CT-Untersuchung des Kopfes aus anderen Gründen.
Die Forscher stellten außerdem fest, dass die höchste und die niedrigste Strahlenbelastung bei jeder untersuchten Art von CT-Untersuchung im Durchschnitt um das 13-fache voneinander abwich. Diese Unterschiede traten nicht nur zwischen verschiedenen Krankenhäusern, sondern auch innerhalb desselben Krankenhauses auf.
Dann stellt sich die Frage, wie viele CT-Untersuchungen erforderlich sind, damit sich in Zukunft ein zusätzlicher Krebs entwickelt.
Für 40 Jahre alte Frauen, die CT-Angiogramme hatten, liegt diese Zahl bei 270. Bei denselben 40-jährigen Frauen, die sich einer Computertomographie des Kopfes unterzogen, würde für jede 8105 Frauen, die gescannt wurden, irgendwann in der Zukunft eine zusätzliche Krebserkrankung auftreten. Die Autoren schätzen auch, dass bei einer 20-jährigen Frau, die eine CT-Untersuchung wegen einer möglichen Lungenembolie (Blutgerinnsel in der Lunge), ein CT-Koronarangiogramm oder eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens benötigte, das Risiko, in der Zukunft als Folge der CT-Untersuchung an Krebs zu erkranken, bis zu 1 zu 80 betragen könnte.
Es gibt einen Kommentar in dem Artikel, der meiner Meinung nach hervorgehoben werden sollte:
„Die CT hat im Allgemeinen ein sehr günstiges Risiko-Nutzen-Profil bei symptomatischen Patienten. Die Schwelle für den Einsatz der CT ist jedoch gesunken, so dass sie nicht mehr nur bei sehr kranken Patienten eingesetzt wird, sondern auch bei Patienten mit leichten, selbstbegrenzten Erkrankungen, die ansonsten gesund sind. Bei diesen Patienten muss der Wert der CT gegen das geringe, aber reale Risiko einer Krebsentstehung durch ihre Anwendung abgewogen werden. Weder Ärzte noch Patienten sind sich im Allgemeinen der mit der CT verbundenen Strahlung, des Risikos der Krebsentstehung oder der Bedeutung einer Begrenzung der Exposition bei jüngeren Patienten bewusst. (Hervorhebung von mir)
Die Forscher fordern den Berufsstand außerdem auf, ähnliche Standards zu verabschieden und einzuführen, wie sie von der Food and Drug Administration entwickelt wurden, um die Leistung von Mammographie-Geräten zu überwachen und Patienten und Ärzten zu versichern, dass die verwendeten Dosen tatsächlich die richtige und niedrigste Dosis für die CT-Untersuchung sind. Gegenwärtig gibt es keine Regulierung von CT-Scans „vor Ort“ durch die FDA.
In dem Leitartikel, der diese Papiere begleitet, weist der Autor darauf hin, dass in den Vereinigten Staaten jeden Tag 19.500 CT-Scans durchgeführt werden, bei denen die Patienten einer Strahlendosis ausgesetzt sind, die zwischen 30 und 442 Röntgenaufnahmen des Brustkorbs entspricht. Außerdem wurden zwischen 2005 und 2007 70 % der Erwachsenen in diesem Land (mich eingeschlossen) einem CT-Scan unterzogen. 2 % dieser Patienten erhielten bei der CT-Untersuchung eine hohe bis sehr hohe Strahlendosis.
Der Leitartikler schreibt weiter:
„Ein gängiges Paradigma im Gesundheitswesen geht davon aus, dass mehr Informationen, mehr Tests und mehr Technologie unweigerlich zu einer besseren Versorgung führen. (Diese Studien) raten dazu, dieses Paradigma für die nukleare Bildgebung zu überdenken. Darüber hinaus steht fest, dass eine beträchtliche Anzahl von CT-Scans nicht sinnvoll ist. In einem kürzlich erschienenen Bericht des Government Accountability Office über medizinische Bildgebung wurde beispielsweise eine 8-fache Abweichung zwischen den Bundesstaaten bei den Ausgaben für die medizinische Bildgebung in der Praxis festgestellt. Da es keine Daten gibt, die darauf hindeuten, dass es den Patienten in Bundesstaaten mit mehr Bildgebung besser geht, und da die diagnostische Bildgebung sehr profitabel ist, deuten die großen Unterschiede darauf hin, dass es in Teilen des Landes zu einer erheblichen Überversorgung kommen könnte.“
Ich kann mich an eine Zeit erinnern, in der CT-Scans tatsächlich schwer zu bekommen waren. Heute hat jeder einen – auch viele Ärzte und Praxen in ihren eigenen Praxen.
CT-Scans sind das neue Röntgenbild der Brust geworden. Sie haben die Anamnese und die körperliche Untersuchung ersetzt. Sie sind zur „defensiven Medizin“ geworden, denn die Ärzte sagen mir häufig, dass sie den Scan machen müssen, um sich vor der sehr unwahrscheinlichen Möglichkeit zu schützen, dass – zum Beispiel – der Patient mit Kopfschmerzen einen Hirntumor haben könnte oder die Lungenentzündung durch einen Krebs verursacht werden könnte.
Und dann war da noch meine eigene Erfahrung mit der Nutzen-Risiko-Gleichung einer CT-Untersuchung.
Vor zwei Jahren habe ich auf Drängen meiner Frau (die Ärztin ist) und meines Arztes eine Thorax-CT durchführen lassen, um die Menge an Kalzium in meinen Herzkranzgefäßen zu untersuchen. In Anbetracht meiner gesundheitlichen Probleme, zu denen Bluthochdruck und ein erhöhter Cholesterinspiegel gehören, sowie eines ziemlich stressigen Jobs (den ich übrigens liebe – nur das Reisen wird mir manchmal etwas zu viel), waren sie der Meinung, dass ich, obwohl ich keine Symptome einer Herzerkrankung hatte und körperlich einigermaßen fit war, meine Arterien untersuchen lassen sollte. (Die Untersuchung war übrigens billig – sie kostete etwa 150 Dollar. Das Krankenhaus hatte kürzlich einen Preisnachlass auf den ursprünglichen Kostenvoranschlag von 200 $ gewährt, was erheblich weniger war als die 1400 $, die sie mir später für eine routinemäßige Nachuntersuchung der Brust-CT in Rechnung stellten.)
Die gute Nachricht war, dass sich kein Kalk in den Arterien befand. Aber es gab eine sehr kleine Läsion in meiner Brust, die kein Kalzium aufwies und die ein sehr frühes Lungenkarzinom hätte sein können.
Nicht zu vergessen, dass die medizinische Fachliteratur nahelegt, dass diese Art von Läsionen bei Menschen wie mir sehr häufig vorkommt, insbesondere bei Menschen, die im Süden leben. Es ist auch egal, dass sie bei einem Nichtraucher auf einem Routine-CT der Brust nur selten, wenn überhaupt, als Krebs erkannt werden.
Das alles spielte keine Rolle. Der Radiologe empfahl mir zwei Jahre lang alle 6 Monate CT-Scans mit intravenösem Kontrastmittel. Ich bekam die erste Nachuntersuchung nach sechs Monaten – ohne Kontrastmittel – und alles war stabil.
Schließlich nahm ich meine Gesundheit selbst in die Hand und sagte: „Schluss damit!“ Ich kannte die Forschungsdaten, kannte die Empfehlungen der Experten und hatte Diskussionen mit anderen Radiologen, die mit der Literatur vertraut waren. Ich kam zu dem Schluss, dass mein Risiko, durch die Scans Krebs zu bekommen, größer war als das Risiko, in diesem Knoten Lungenkrebs zu bekommen.
Zwei Jahre später und immer noch kein Problem.
Ich denke, die Botschaft meiner eigenen Erfahrung war, dass ich die Verantwortung für meine eigene Gesundheit übernommen habe. Aber sehen wir der Realität ein wenig ins Auge: Ich bin ein Arzt, der zufällig mit Experten zusammenarbeitet, die sich mit diesen Dingen auskennen. Es war schwer zu überbieten, Zugang zu den „Besten der Welt“ zu haben, als es darum ging, diese Entscheidung zu treffen.
Mein Problem ist, dass Ärzte ihre Patienten zu oft nicht kennen, keine Zeit für ein Gespräch über Nutzen, Indikationen und Risiken einer bestimmten CT-Untersuchung haben und glauben, dass sie verklagt werden, selbst wenn sie etwas übersehen – selbst wenn die Wahrscheinlichkeit dieses „etwas“ bestenfalls minimal ist. Sie haben weder die Zeit noch die Lust, ein Gespräch zu führen, in dem ein alternativer Weg aufgezeigt wird, der mit einem vernünftigen medizinischen Urteil in Einklang steht (z. B.: „Hier sind die Dinge, die Sie wissen und tun müssen, wenn dies oder das passiert, nachdem Sie meine Praxis verlassen haben“). Es ist viel einfacher, das CT einfach anzuordnen. (Und wenn sie zufällig das Gerät besitzen und von der Versicherung bezahlt werden können, wird die Entscheidung sogar noch einfacher.)
Zu viele CT-Untersuchungen sind medizinisch nicht notwendig und haben keinen Einfluss auf den Behandlungsverlauf des Patienten. Zu viele CT-Untersuchungen ersetzen die Anamnese, die körperliche Untersuchung und das Gespräch mit dem Patienten. Zu viele CT-Scans werden durchgeführt, weil die Ärzte befürchten, verklagt zu werden, wenn sie es nicht tun und sich später etwas Seltenes herausstellt. Es werden zu viele CT-Scans durchgeführt, weil die Patienten nicht bereit sind, eine gewisse Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen und sich am Entscheidungsprozess zu beteiligen.
Dieses „Vermeiden“ hat nun leider durch diese und andere ähnliche Untersuchungen gezeigt, dass es sehr reale Kosten verursacht, die nicht nur finanzieller Natur sind. Es könnte die Ursache für eine zukünftige Krebserkrankung oder sogar einen Todesfall sein.
Ärzte müssen bei der Verringerung der Risiken dieser mit CT-Scans verbundenen Probleme eine Vorreiterrolle spielen.
Sie müssen sicher sein, dass die Untersuchung wirklich notwendig ist. Sie müssen sicher sein, dass die CT-Geräte hinsichtlich der von ihnen erzeugten Strahlenmenge sorgfältig überwacht werden. Sie müssen sich an Standards halten, um sicher zu sein, dass die verwendete Strahlendosis so gering wie möglich ist, um eine angemessene Untersuchung zu erhalten.
Meine Freunde, dies ist ein ernstes Problem. Die Sensibilisierung von Ärzten und Patienten für dieses Problem ist längst überfällig.
Unsere Technologie kann großartig sein und Leben retten, aber nur, wenn sie richtig und sorgfältig eingesetzt wird. Wir müssen sicher sein, dass die von uns empfohlenen CT-Untersuchungen und die CT-Untersuchungen, denen wir uns unterziehen, nur unter geeigneten Bedingungen und Umständen durchgeführt werden, bei denen der Nutzen die Risiken eindeutig überwiegt.