Abstract
Klinisches Problem
Druckverletzungen sind weltweit ein bedeutendes Gesundheitsproblem. Obwohl Inzidenz, Prävalenz, Kosten, Morbiditäts- und Mortalitätsraten je nach Berichtsquelle stark variieren, ist die Schwere des Problems unbestreitbar. Wir alle haben ein berechtigtes Interesse daran, das Problem zu lösen. Von allen Maßnahmen, die das Gesundheitsteam ergreifen kann und sollte, um die Häufigkeit und Prävalenz von Druckverletzungen zu verringern, ist keine Praxis wichtiger als die Druckentlastung.
Ungefähr 50 % aller Druckverletzungen treten im Bereich des Rumpfes auf, insbesondere im Sakral-/Steißbeinbereich. Es ist besonders schwierig, den Druck auf diesen Bereich bei einer bettlägerigen Person zu beseitigen, aber unsere beste Chance besteht darin, eine gefährdete Person um 30 Grad zur Seite zu drehen. Das „Drehen“ ist die theoretisch optimale Methode, um den Druck aus dem Sakral-/Steißbeinbereich zu entfernen, da diese Position das Kreuzbein/Steißbein einer Person hypothetisch gerade weit genug „kippt“ und anhebt, um den Druck zu entfernen, aber nicht zu weit, um die Person auf den Trochanter major der Gegenseite zu positionieren.
Es macht absolut Sinn, dass das Drehen zur Druckentlastung Druckverletzungen reduziert. Das Drehen ist so eindeutig das Richtige, dass diese Maßnahme weltweit als Standard angesehen wird und in allen Bereichen, in denen Druckverletzungen auftreten können, allgegenwärtig ist.
Wenn das Drehen aber so gut funktioniert, warum sind dann Druckverletzungen im Sakral-/Steißbeinbereich immer noch an der Tagesordnung? Wir sehen nach wie vor eine weit verbreitete Inzidenz, vor allem bei den in der Gemeinschaft erworbenen Fällen. Aber selbst in den fortschrittlichsten Einrichtungen des Gesundheitswesens, in denen die medizinische Versorgung, das Pflegepersonal, die Einhaltung von Präventionsprotokollen und das Fachwissen mehr als ausreichend sein sollten, um sie zu verhindern, sind Druckverletzungen viel zu häufig.
Vergangenes Management
Aufgrund der Erkenntnis, dass das Drehen der Schlüssel zur Vermeidung von Verletzungen ist, hat sich die Forschung auf die Untersuchung der Drehhäufigkeit konzentriert, um Antworten zu finden. Der Grundgedanke ist, dass es einen theoretischen Schwellenwert für die Zeit zwischen den Drehungen gibt, der gerade oft genug ist, um Druckverletzungen zu verhindern oder zu heilen. Das derzeitige, tief verwurzelte Paradigma in der Gesundheitsfürsorge besagt, dass eine gefährdete Person alle zwei Stunden gewendet werden sollte. Es gibt viele gut konzipierte Studien, die das q2h-Paradigma auf den Prüfstand stellen. Obwohl praktisch alle eine messbare Verringerung der Druckverletzungsrate bei häufigem Wenden festgestellt haben, gibt es immer noch eine große Variabilität der Ergebnisse hinsichtlich der genauen Häufigkeit, mit der die niedrigsten Raten erzielt werden. Eine eindeutige Antwort auf die Frage nach der Häufigkeit des Wenden bleibt schwer zu finden.
Eine wesentliche Einschränkung der bisherigen Wendestudien, die für die unterschiedlichen Ergebnisse verantwortlich sein könnte, ist die fehlende Standardisierung der Wendeposition selbst und das Fehlen von Daten über den tatsächlichen Druck, der während des Messzeitraums auf den Sakralbereich ausgeübt wird. In der Praxis sind die Krankenschwestern und -pfleger an häufige „Fehlschläge“ bei der Drehposition gewöhnt. Für das Pflegepersonal ist es schwierig, wenn nicht gar unmöglich, zu wissen, ob die gedrehte Position eine ausreichende Druckreduzierung bewirkt hat, und es ist allgemein bekannt, dass Kissen „durchfallen“ und Keile „herausrutschen“. Es ist dann leicht zu beobachten, wenn der Patient nicht mehr in der gedrehten Position ist, was schon nach 15 Minuten der Fall sein kann. Die häufigste Ursache für ein „Versagen“ der Lagerung ist die Verlagerung des Patienten oder Beschwerden, bei denen die Position oder die Lagerung oder beides für den Patienten unerträglich ist und Anpassungen vorgenommen werden müssen. Allzu oft besteht diese Anpassung darin, den Patienten in eine Rückenlage zu bringen.
Wenn wir nicht wissen, ob die gedrehte Position des Patienten die bestmögliche Druckreduzierung bewirkt hat und wie lange dieser drucklose Zustand aufrechterhalten wird, können wir keine optimale Drehfrequenz zur Vorbeugung von Druckverletzungen bestimmen.
Aktueller Ansatz
Die Hypothese dieser Fallstudie ist, dass der direkte Druck in der gedrehten Position stark variiert, je nachdem, welche Hilfsmittel zur Unterstützung der Position verwendet werden. Wir haben vier regelmäßig verwendete Hilfsmittel zur Unterstützung der Drehlage getestet. 1) Das übliche Kissen; 2) ein langes, geradliniges, dreieckiges Keilkissen, das in einem Winkel von 30/60/90 Grad geschnitten ist; 3) ein halbmondförmiger Keil, der in einem gleichschenkligen Dreieck mit einem Winkel von 20/20/80 Grad geschnitten ist; und 4) eine zweiteilige Konstruktion aus zwei kleinen, geradlinigen, dreieckigen Keilkissen, die in einem Winkel von 30/60/90 Grad geschnitten sind. Unser Proband ist ein 53 Jahre alter Tetraplegiker. Mit einem tragbaren Druckmessgerät haben wir den direkten Druck auf das Kreuzbein, den Trochanter major, das Gesäß und die Schulterblätter gemessen, während die Probanden von den einzelnen Stützvorrichtungen gestützt wurden. Außerdem wurde der ungefähre Winkel der Drehung vom Sternum und der Beckenmitte gemessen, der mit jeder Stützvorrichtung erreicht wurde. Wir baten die Probanden, den relativen Komfort jedes Geräts als Maßstab für die Nachhaltigkeit der Unterstützung über einen längeren Zeitraum anzugeben.
Ergebnisse
Das Ausmaß der Druckreduzierung in seitlich gedrehter Position variiert dramatisch je nach verwendetem Gerät und dem von den Geräten erreichten Drehwinkel. Der höchste Druck, der in gedrehter Position gegen das Kreuzbein gemessen wurde, betrug 24 mmHg bei dem großen Dreieckskeil (was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass dieser Keil direkten Kontakt zum Kreuzbein und zum Druckmonitor hatte). Der niedrigste gemessene Druck lag bei 3 mmHg, gemessen mit dem halbmondförmigen Keil. Ganz in der Nähe des niedrigsten Wertes lag der Wert von 5 mmHg des zweiteiligen Keils. Die Kissen erreichten einen niedrigeren Druck als der Keil (16 mmHg) und den besten Komfort (3 auf einer Skala von 0 bis 10), stützten aber nur einen Winkel von 15 Grad, gemessen vom Becken aus, so dass die Testperson eher in einem „Bottom-out“-Winkel lag. Die beste Gesamtdruckreduzierung wurde durch den halbmondförmigen Keil erreicht, gemessen durch Berechnung des Durchschnitts aller Drücke.
Es gab eine signifikante Varianz der Druckreduzierung zu den anderen gemessenen Knochenvorsprüngen und den Drehwinkeln zwischen den Stützvorrichtungen durch jede Stützvorrichtung. Bemerkenswert ist, dass beide Dreieckskonfigurationen (30/60/90) den Probanden in einem Drehwinkel von >45 Grad stützten. Dieser Winkel verursachte einen übermäßigen Druck auf den gegenüberliegenden Trochanter major, der bei dem zweiteiligen Keilsystem 70 mmHg erreichte. Die Versuchsperson klagte auch bei dem zweiteiligen System über übermäßige Beschwerden.
Implikationen und zukünftige Studien
Zukünftige Studien zur Messung der Fähigkeit der einzelnen Stützvorrichtungen, eine angemessene Unterstützung und Druckentlastung über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten, sind gerechtfertigt. Es ist wahrscheinlich, dass sich die Drücke und der Drehwinkel innerhalb kurzer Zeit stark verändern werden. Wichtige Überlegungen betreffen die Stabilität der Lagerungshilfe und des Patienten, den Grad des Eintauchens in die Matratzenoberfläche, die Verteilung des Drucks, den Drehwinkel, den Kopfteilwinkel und das Gleiten. Die Erforschung der Frage, wie sich körperliche Bewegung, physiologischer Zustand und Komfort des Patienten auf die Position und die Druckreduzierung auswirken können, wäre ein wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Wirksamkeit des Drehens.
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