TREATMENT-ZIELE FÜR DIE LIPOPROTEIN-THERAPIE
Es gibt keine abgeschlossenen klinischen Studien, die die Auswirkungen der Umsetzung verschiedener Lipid-Behandlungsziele untersucht haben, einschließlich der Frage, welches LDL-Cholesterin-Ziel verwendet werden sollte und ob der Einsatz einer Multi-Drug-Therapie bei Patienten mit komplexen Lipid-Anomalien wirksamer ist als eine Monotherapie. Diese Fragen werden derzeit in Studien untersucht.
Aufgrund der häufigen Änderungen der Blutzuckereinstellung bei Patienten mit Diabetes und der Auswirkungen auf die LDL-, HDL-, Gesamtcholesterin- und Triglyzeridwerte sollten die Werte bei erwachsenen Patienten jedes Jahr gemessen werden. Wenn die Werte auf einem niedrigen Risikoniveau liegen (LDL <100 mg/dl, Triglyceride <150 mg/dl und HDL >50 mg/dl), kann die Bewertung alle 2 Jahre wiederholt werden.
Das lipidassoziierte Risiko für CVD-Ereignisse ist abgestuft und kontinuierlich. Die Zielwerte für LDL-Cholesterin bei Erwachsenen mit Diabetes liegen bei <100 mg/dl (2,60 mmol/l), für HDL-Cholesterin bei >40 mg/dl (1,02 mmol/l) und für Triglyzeride bei <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Bei Frauen, die tendenziell höhere HDL-Cholesterinwerte haben als Männer, kann ein um 10 mg/dl höheres HDL-Ziel angemessen sein.
Die Empfehlungen für die Behandlung von erhöhtem LDL-Cholesterin folgen im Allgemeinen den Leitlinien sowohl des NCEP (8) als auch einer ADA-Konsensusentwicklungskonferenz (9), mit den folgenden Vorbehalten. Eine pharmakologische Therapie sollte erst nach einer Lebensstilintervention eingeleitet werden. Bei Patienten mit klinischen kardiovaskulären Erkrankungen und einem LDL >100 mg/dl sollte die pharmakologische Therapie jedoch gleichzeitig mit der Lebensstilintervention eingeleitet werden.
Für Patienten mit Diabetes ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen lauten die aktuellen ADA-Empfehlungen für den Beginn einer pharmakologischen Therapie 1) ein LDL-Cholesterinspiegel von ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) und 2) ein Zielwert von <100 mg/dl (2,60 mmol/l) für das LDL-Cholesterin. Diese Empfehlungen beruhen nicht nur auf der hohen Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes (10), sondern auch auf der höheren Sterblichkeitsrate bei diesen Patienten, wenn sie einmal an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden. Da ein großer Teil der Diabetiker stirbt, bevor sie das Krankenhaus erreichen, könnte eine Präventionsstrategie, die sich ausschließlich auf die Sekundärprävention stützt, eine große Zahl dieser Diabetiker nicht „retten“. Bei Patienten mit einem LDL-Wert zwischen 100 mg/dl (2,60 mmol/l) und 129 mg/dl (3,30 mmol/l) stehen verschiedene Behandlungsstrategien zur Verfügung, darunter eine aggressivere MNT und eine pharmakologische Behandlung mit einem Statin.
Neue Ergebnisse der Heart Protection Study (3) bei Diabetikern im Alter von über 40 Jahren mit einem Gesamtcholesterinspiegel von ≥135 mg/dl legen nahe, dass eine Statintherapie zur Erreichung einer LDL-Senkung von ∼30 % unabhängig von den LDL-Ausgangswerten angemessen sein kann.
Tabelle 1 zeigt die Rangfolge der Behandlung von Dyslipidämien. Die Behandlung des LDL-Cholesterins gilt aus einer Reihe von Gründen als erste Priorität für die pharmakologische Therapie von Dyslipidämien (1).
Hypertriglyceridämie kann ein Risikofaktor für CVD bei Menschen mit Diabetes sein. Die anfängliche Therapie der Hypertriglyceridämie besteht in einer Lebensstilintervention mit Gewichtsabnahme, erhöhter körperlicher Aktivität, eingeschränkter Aufnahme gesättigter Fette, Aufnahme einfach ungesättigter Fette, Verringerung der Kohlenhydratzufuhr und Reduzierung des Alkoholkonsums. Bei schwerer Hypertriglyceridämie (≥1.000 mg/dl ) ist neben einer pharmakologischen Therapie eine strenge Fettrestriktion in der Ernährung (<10 % der Kalorien) erforderlich, um das Risiko einer Pankreatitis zu verringern.
Eine verbesserte Blutzuckerkontrolle kann sehr wirksam zur Senkung der Triglyceridwerte beitragen und sollte daher mit Nachdruck verfolgt werden. Eine Insulintherapie (allein oder mit Insulinsensibilisatoren) kann ebenfalls besonders wirksam zur Senkung des Triglyceridspiegels sein. Nach Erreichen einer optimalen Blutzuckerkontrolle (oder zumindest nach Erreichen einer möglichst großen Verbesserung) sollte der Arzt die zusätzliche Gabe von Fibrinsäure und/oder Niacin in Erwägung ziehen.
Die Entscheidung, eine pharmakologische Therapie zu beginnen, hängt von der Einschätzung des Arztes zwischen Triglyceridwerten von 200 mg/dl (2,30 mmol/l) und 400 mg/dl (4,50 mmol/l) ab. Bei Werten über 400 mg/dl (4,50 mmol/l) sollte eine pharmakologische Behandlung der Triglyceridämie in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer Pankreatitis zu minimieren. In einigen Studien haben sich höher dosierte Statine als mäßig wirksam bei der Senkung des Triglyceridspiegels bei Personen mit ausgeprägter Hypertriglyceridämie (Triglycerid ≥300 mg/dl ) erwiesen. Gemfibrozil sollte bei Diabetikern, die sowohl unerwünschte Triglycerid- als auch LDL-Cholesterinwerte aufweisen, nicht allein verabreicht werden. Fenofibrat hat eine stärkere LDL-senkende Wirkung, ist in Kombination mit einer Statintherapie wohl sicherer und kann bei Diabetikern mit kombinierter Hyperlipidämie nützlich sein.
Obwohl das HDL-Cholesterin ein wichtiger Prädiktor für CVD bei Diabetikern ist, ist es schwierig, den HDL-Cholesterinspiegel ohne pharmakologische Intervention zu erhöhen. Nikotinsäure, die bei Patienten mit Diabetes mit Vorsicht eingesetzt werden sollte, und Fibrate können den HDL-Cholesterinspiegel wirksam erhöhen. Niedrige Dosen von Nikotinsäure (≤2 g Nikotinsäure/Tag) dürften sich kaum nachteilig auf die Blutzuckerkontrolle auswirken, und eine etwaige Verschlechterung kann leicht durch eine Anpassung der hypoglykämischen Medikamente behoben werden. Verhaltensmaßnahmen (Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung, verstärkte körperliche Aktivität) können das HDL-Cholesterin erhöhen.
In einigen Fällen kann eine kombinierte Lipidtherapie eingeleitet werden. Mehrere Optionen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Kombination von Statinen mit Nikotinsäure, Fenofibrat und insbesondere Gemfibrozil wurde mit einem erhöhten Myositis-Risiko in Verbindung gebracht, obwohl das Risiko einer klinischen Myositis (im Gegensatz zu erhöhten Kreatininphosphokinasewerten) gering zu sein scheint. Allerdings kann das Myositisrisiko bei der Kombination von Gemfibrozil und einem Statin oder bei Patienten mit Nierenerkrankungen erhöht sein. Kombinationen von Statinen mit Nikotinsäure und Fibraten sind äußerst wirksam bei der Modifizierung der diabetischen Dyslipidämie.