Die constriktive Perikarditis ist eine potenziell heilbare Erkrankung, die durch eine Vielzahl von Situationen verursacht wird, die zu einem entzündeten, vernarbten, verdickten oder verkalkten Perikard führen. Wenn das abnorme Perikard die diastolische Füllung einschränkt, hat dies eine Reihe von hämodynamischen Folgen, die sich in Form von Müdigkeit, Dyspnoe, Blähungen im Bauchraum, peripheren Ödemen oder Rechtsherzversagen äußern. Diese klinischen Manifestationen der konstriktiven Perikarditis ähneln denen einer Kardiomyopathie. Da die hämodynamischen und klinischen Merkmale ähnlich sind, ist es oft schwierig, eine konstriktive Perikarditis von einer Myokarderkrankung zu unterscheiden. Selbst das traditionelle invasive hämodynamische Kriterium des „Ausgleichs der enddiastolischen Drücke“ ist für die konstriktive Perikarditis nicht spezifisch. Trotz vieler Ähnlichkeiten zwischen Myokard- und Perikarderkrankungen gibt es einige einzigartige Merkmale der Konstriktion, die eine zuverlässige Diagnose ermöglichen. Diese Merkmale sind 1. Respiratorische Schwankungen der Ventrikelfüllung 2. Interventrikuläre Abhängigkeit und 3. Verstärkte Längsbewegung des Herzens.1, 2
Die respiratorische Variation der ventrikulären Füllung ergibt sich aus der Dissoziation von intrathorakalen und intrakardialen Druckänderungen und der verstärkten ventrikulären Interaktion bei konstriktiver Perikarditis. Die Inspiration reduziert den intrathorakalen Druck, der normalerweise vollständig auf den intrakardialen Druck übertragen wird, aber bei einer Konstriktion fällt der intrakardiale Druck aufgrund der perikardialen Enge viel weniger als der intrathorakale Druck. Dieser Unterschied in der Druckänderung bei der Inspiration führt zu einer verminderten Füllung der linken Herzhälfte. Die Verringerung der Linksherzfüllung bei der Inspiration führt zu einer Verringerung der Mitraleinströmgeschwindigkeit und einer Verschiebung des Interventrikelseptums in Richtung der linken Herzkammer. Bei der Exspiration nimmt die Füllung des linken Herzens zu, wodurch sich das Interventrikelseptum wieder in Richtung des rechten Ventrikels verschiebt, was zu einer verminderten Füllung der rechten Herzseite und einer spätdiastolischen Umkehrung des Flusses in den Lebervenen führt.
Das Aufkommen der Gewebe-Doppler-Bildgebung hat die diagnostische Sicherheit erhöht, um Verengungen von einer Myokarderkrankung zu unterscheiden. Der Gewebedoppler misst die myokardiale Gewebegeschwindigkeit und ermöglicht eine nicht-invasive Bewertung der myokardialen Relaxation. Die frühe diastolische Geschwindigkeit des Mitralrings (e‘), die den Status der LV-Myokardrelaxation widerspiegelt, ist bei den meisten Formen der Herzinsuffizienz im Zusammenhang mit einer Myokarderkrankung, einschließlich der restriktiven Kardiomyopathie, reduziert. Die normale e‘-Geschwindigkeit des medialen Mitralanulus beträgt 9 cm/s oder mehr, und bei Patienten mit einer Myopathie liegt sie gewöhnlich bei 6 cm/s oder weniger. Im Gegensatz dazu ist e‘ bei einer konstriktiven Perikarditis in der Regel erhalten oder sogar erhöht, da die seitliche Bewegung des Herzens durch das konstriktive Perikard eingeschränkt ist. Außerdem ist die mediale mitralanuläre e‘-Geschwindigkeit in der Regel größer als das laterale mitralanuläre e‘. Auch dies steht im Gegensatz zu dem, was bei anderen Formen der Herzinsuffizienz zu erwarten ist, und könnte die Fesselung des lateralen Anulus durch den konstriktiven Prozess widerspiegeln.
Unsere Gruppe untersuchte die Testleistungsmerkmale dieser echokardiographischen Befunde bei einer Gruppe von 130 Patienten mit chirurgisch bestätigter konstriktiver Perikarditis im Vergleich zu 36 Patienten mit restriktiver Kardiomyopathie oder schwerer Trikuspidalregurgitation.3 Drei Variablen waren unabhängig voneinander mit einer konstriktiven Perikarditis assoziiert: 1) das Vorhandensein einer ventrikulären Septumverschiebung, 2) die mediale mitrale e‘-Geschwindigkeit und 3) das Verhältnis der exspiratorischen diastolischen Umkehrung der Lebervene. Jedes dieser Kriterien war auch in der Untergruppe der Patienten mit Vorhofflimmern oder -flattern signifikant mit konstriktiver Perikarditis assoziiert. Das Vorhandensein einer ventrikulären Septumverschiebung in Kombination mit einem medialen e‘ ≥ 9 cm/s oder einem diastolischen Umkehrverhältnis der Lebervenen von ≥ 0,79 (diastolische Umkehrgeschwindigkeit der Lebervenen / diastolische Vorwärtsflussgeschwindigkeit) war zu 87 % sensitiv und zu 91 % spezifisch für die Diagnose einer konstriktiven Perikarditis.
Zwei weitere echokardiographische Befunde sind bei der konstriktiven Perikarditis ebenso zu erwarten wie bei der restriktiven Kardiomyopathie. Der erste ist eine plethorische Vena cava inferior, die bei der Inspiration erweitert erscheinen oder unzureichend kollabieren kann. Dies ist der echokardiographische Marker für einen erhöhten Venendruck. Das zweite ist ein relativ „flaches“ Dopplerprofil der systolischen Komponente der oberen Hohlvene. Im Gegensatz zu normalen Patienten und Patienten mit obstruktiver Lungenphysiologie weisen Patienten mit konstriktiver Perikarditis eine eingeschränkte Herzfüllung auf und zeigen nur geringe Schwankungen in der Zuflussgeschwindigkeit der oberen Hohlvene während des Atemzyklus. Dieser Befund ist klinisch nützlich, da eine schwere obstruktive Lungenerkrankung oder andere Erkrankungen, die mit einer übermäßigen Atemanstrengung einhergehen, manchmal echokardiographische Befunde hervorrufen können, die denen einer konstriktiven Perikarditis ähneln.4
Abbildung 1
Zusammenfassend sollte eine konstriktive Perikarditis bei Patienten mit Herzinsuffizienzsymptomen und erhaltener Ejektionsfraktion in Betracht gezogen werden. Da die Echokardiographie in der Regel ein erster diagnostischer Test zur Beurteilung solcher Patienten ist, können die folgenden Merkmale bei der Diagnose einer konstriktiven Perikarditis hilfreich sein: 1. ventrikuläre Septumbewegungsanomalie (durch ventrikuläre Interdependenz) 2. Geschwindigkeit des medialen Mitralanulus e‘ ≥ 9 cm/sec 3. Exspiratorisches diastolisches Umkehrverhältnis der Lebervene ≥ 0,79 (Abbildung), zusätzlich zu restriktiver Mitraleinströmgeschwindigkeit (E/A-Verhältnis > 0,8) und plethorischer inferiorer Vena cava.5
- Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV, Reeder GS, et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol. 1994;23(1):154-62.
- Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differenzierung von konstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardiomyopathie durch Dopplerechokardiographie. Circulation. 1989;79(2):357-70.
- Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, Schaff HV, Oh JK. Echokardiographische Diagnose der konstriktiven Perikarditis: Mayo Clinic Kriterien. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 May; 7(3):526-34.
- Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Seward JB. Vergleich der Doppler-Geschwindigkeiten des Mitraleinstroms und der Vena cava superior bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und konstriktiver Perikarditis. J Am Coll Cardiol. 1998 Dec; 32(7):2043-8.
- Syed FF, Schaff HV, Oh JK . Konstriktive Perikarditis – eine heilbare diastolische HF Nat Rev Cardiol. 2014 Sep; 11(9):530-44.
Klinische Themen: Arrhythmien und klinische EP, Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien, nicht-invasive Bildgebung, Perikarderkrankung, Vorhofflimmern/supraventrikuläre Arrhythmien, akute Herzinsuffizienz, Echokardiographie/Ultraschall
Schlüsselwörter: Vorhofflimmern, Blutdruck, Kardiomyopathie, restriktiv, Verengung, Diagnostische Tests, Routine, Diastole, Dyspnoe, Echokardiographie, Ödem, Herz, Herzinsuffizienz, Herzkammern, Lebervenen, Lungenkrankheiten, obstruktiv, Perikarditis, konstriktiv, Herzbeutel, Systole, Vena Cava, inferior, Vena Cava, superior, Venendruck, Trikuspidalklappeninsuffizienz
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