Cluster-Anfälle, die nicht auf Benzodiazepine, Levetiracetam oder PB ansprechen, können als refraktär gelten und erfordern eine aggressivere Behandlung (Platt, 2014). Kurz wirksame Narkosemittel sind die am häufigsten verwendeten Mittel zur Behandlung resistenter SE, da sie einen schnellen Wirkungseintritt und eine kurze Halbwertszeit haben und den zerebralen Stoffwechsel reduzieren. Diese Medikamente sollten nur auf der Intensivstation eingesetzt werden, da eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung und idealerweise eine Überwachung des zentralvenösen Drucks erforderlich ist. Propofol, Ketamin und Dexmedetomidin wurden als wirksam für Tiere mit refraktären Notfallanfällen empfohlen, wenn sie in Standarddosen intravenös verabreicht werden (Platt, 2014).
Langzeitbehandlung zum Zeitpunkt eines Cluster-Ereignisses
Die folgenden Optionen sollten als Heimtherapie für Tiere betrachtet werden, bei denen Cluster-Anfälle bekannt sind. Die Behandlungen sind nicht dazu gedacht, eine tierärztliche Behandlung und Beratung zu vermeiden, sondern bieten eine „Soforttherapie“, die das Auftreten von Clusteranfällen verhindern oder zumindest die Anzahl der Anfälle innerhalb von 24 Stunden reduzieren kann. Daher kann den Besitzern geraten werden, beim ersten Anfall eine der folgenden Optionen zu versuchen.
Orales Clorazepat
Clorazepat (Clorazepat-Dikalium) ist ein Benzodiazepin-Pro-Drogen, das die GABA-Aktivität im Gehirn erhöht. Orale Dosen zwischen 0,5 und 2 mg/kg alle acht Stunden können zu Sedierung und Ataxie führen, die jedoch drei bis vier Tage nach der Behandlung wieder verschwinden können (Platt, 2014). Im Wesentlichen ist dieses Medikament ein Kurzzeit-Antikonvulsivum, das bei oraler Verabreichung wirksam sein kann. Anekdotisch kann dieses Medikament als Impulstherapie zusätzlich zu der Erhaltungsmedikation, die das Tier erhält, verabreicht werden, wobei am unteren Ende der empfohlenen Dosis begonnen wird. Der Erfolg dieses Ansatzes kann davon abhängen, wie gut der Besitzer die anschließende Sedierung verträgt und wie gut er in der Lage ist, eine Häufung von Anfällen anhand des ersten Anfalls vorherzusagen (Platt, 2014). Die Dauer der Behandlung kann kurz sein (ein bis drei Tage). Der Autor empfiehlt die Verwendung dieses Medikaments bei Hunden, die Phenobarbital erhalten, oder bei Katzen nicht, es sei denn, es ist absolut notwendig.
Orales oder rektales Levetiracetam
Die Pharmakokinetik von Levetiracetam scheint bei oraler Verabreichung während der CS günstig zu sein. Die Bioverfügbarkeit bei oraler Verabreichung liegt bei nahezu 100 Prozent. Die Verwendung eines Intervall- oder gepulsten oralen Verabreichungsschemas von Levetiracetam kann wie bei der Behandlung von at-home-Cluster-Anfällen eingesetzt werden. Wenn das Tier bereits Phenobarbital erhält, wird eine höhere Levetiracetam-Dosis empfohlen (mehr als 20 mg/kg) (Packer et al., 2015). Ähnlich wie bei der Verwendung von Clorazepat kann der Erfolg dieses Ansatzes in dieser Situation von der Vorhersage der Clusteraktivität abhängen, aber im Fall dieses Medikaments wird es nur zu einer begrenzten Sedierung kommen, und der Leberstoffwechsel stellt kein Problem dar. Ein dokumentiertes Protokoll sieht die Verabreichung einer Anfangsdosis von etwa 60 mg/kg vor, nachdem ein Anfall aufgetreten ist oder präiktale Anzeichen vom Besitzer erkannt wurden, gefolgt von etwa 20 mg/kg alle acht Stunden, bis 48 Stunden lang keine Anfälle mehr auftreten (Packer et al., 2015). Wenn dem Hund dieses Medikament bereits zur Erhaltung der Anfallskontrolle verschrieben wird, kann eine niedrigere Dosis verwendet werden, die auf die sedierende Wirkung des Medikaments abgestimmt sein sollte; etwa 40 Prozent der Hunde, die 60 mg/kg oral erhalten, werden ataktisch und/oder sediert sein. Die Verwendung eines Levetiracetam-Impulsbehandlungsprotokolls wurde sogar als Alternative zur Levetiracetam-Erhaltungstherapie vorgeschlagen, um die Toleranz zu verringern, die bei langfristiger Anwendung dieses Medikaments auftreten kann (Packer et al., 2015).
Die orale Verabreichung kann von den Besitzern zu Hause leicht durchgeführt werden. Allerdings kann die postiktale Phase bei Epilepsiepatienten die Schluckfähigkeit beeinträchtigen, so dass dieser Weg wegen des Aspirationsrisikos nicht genutzt werden kann, was den Beginn der Behandlung verzögert. Aus diesem Grund wurde die rektale Verabreichung dieses Medikaments untersucht und hat sich bei CS bei Hunden in einer Dosierung von 40 mg/kg als erfolgreich erwiesen (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). In den meisten Fällen werden die angestrebten Plasmakonzentrationen nach schneller Resorption innerhalb von 30 Minuten nach der Verabreichung des Medikaments erreicht (Peters et al., 2014).