Schwerere Formen der Akne wie Akne conglobata und Akne fulminans werden mit muskuloskelettalen Syndromen in Verbindung gebracht; Akne vulgaris steht jedoch in keinem Zusammenhang mit muskuloskelettalen Symptomen. Eine Beteiligung des Iliosakralgelenks wurde bei 21 % der Patienten mit Akne fulminans in Verbindung mit einer Arthritis festgestellt. ISO wird häufig bei der Behandlung von schwerer Akne vulgaris eingesetzt. Die unerwünschten Wirkungen der systemischen ISO auf das Muskel-Skelett-System sind häufig, und die häufigsten rheumatischen Symptome sind Muskel-Skelett-Schmerzen und Arthralgien, die bei etwa 20 % der Patienten auftreten, die ISO anwenden. Sakroiliitis, Enthesopathie, Polyneuropathie, Rhabdomyolyse, Hyperostose und Bänderverkalkung können ebenfalls, wenn auch selten, als Folge der ISO-Behandlung auftreten. Die Sakroiliitis ist ein charakteristischer Befund der Spondylitis ankylosans und kann auch bei anderen rheumatoiden oder nicht-rheumatoiden Erkrankungen beobachtet werden, z. B. bei Psoriasis-Arthritis, familiärem Mittelmeerfieber, Morbus Behçet und Hyperparathyreoidismus. Unser Patient hatte keine rheumatologische oder metabolische Erkrankung in der Vorgeschichte.
Es gibt verschiedene Studien über die Prävalenz der ISO-induzierten Sakroiliitis. Selçuk et al. untersuchten 73 Patienten mit Akne vulgaris, die mit ISO behandelt wurden, um die Prävalenz der Sakroiliitis in dieser Patientengruppe zu beurteilen, und stellten fest, dass die Prävalenz von ISO-assoziierten entzündlichen Kreuzschmerzen 21,9 % und die der Sakroiliitis 8,2 % betrug. Die Autoren untersuchten jedoch nicht HLA-B27. In einer anderen Studie wurden 42 Patienten mit ISO und 32 Patienten mit Tetracyclin zur Behandlung von Akne vulgaris untersucht. Eine einseitige Sakroiliitis trat nur bei einem Patienten in der ISO-Gruppe auf (2,38 %). In dieser Studie wurde bei keinem Patienten eine HLA-B27-Positivität festgestellt.
Sakroiliitis entwickelt sich im Allgemeinen Tage oder Wochen nach Beginn der ISO-Therapie. Iliosakralschmerzen können mit einer leichten oder mäßigen Erhöhung der akuten Phase und dem Nachweis eines Knochenmarködems im Iliosakralgelenk im MRT auftreten. Sie sind in der Regel selbstlimitierend und verschwinden innerhalb von Monaten nach Absetzen des Medikaments. Glukokortikosteroide und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) sind wirksam bei der Verbesserung der Symptome. Der Mechanismus der durch ISO ausgelösten Sakroiliitis ist noch nicht eindeutig geklärt. Es wird davon ausgegangen, dass die detergenzienähnlichen Eigenschaften von ISO die Struktur der liposomalen Membran verändern und Überempfindlichkeitsreaktionen auf die Synovialzellen auslösen, die dann bei geringfügigen oder leichten Traumata degenerationsanfällig werden. Diese Ansicht wird durch Fälle von Arthritis und Sakroiliitis gestützt, die sich während einer ISO-Therapie mit erhöhter körperlicher Belastung entwickeln. Matrix-Metalloproteinasen (MMP), die durch entzündliche Zytokine aktiviert werden, sind bekanntlich für die Zerstörung der extrazellulären Matrix bei rheumatoider Arthritis verantwortlich. Retinol und Retinsäure können die Aktivität von MMP-2 stimulieren. Da es sich um ein Derivat der Retinsäure handelt, aktiviert ISO die MMP-2-Aktivität und verursacht Membranschäden in den Gelenken. In früheren Studien zur Sakroiliitis, die mit Patienten durchgeführt wurden, die ISO wegen Akne vulgaris erhielten, konnten die Forscher die Erkrankung weder mit ISO noch mit Akne eindeutig in Verbindung bringen.
Das SAPHO-Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis) ist eine seltene entzündliche Erkrankung mit pustulösen Hautveränderungen und osteoartikulären Entzündungen. Beim SAPHO-Syndrom können auch das Achsenskelett (Wirbelsäule, Iliosakralgelenk) und periphere Knochen betroffen sein.
Das SAPHO-Syndrom und die aknebedingte Sakroiliitis sprechen in der Regel nicht auf NSAIDs oder einfache Analgetika an. Daher sind für eine erfolgreiche Behandlung systemische Steroide oder eine langfristige Kombinationstherapie erforderlich. Obwohl das SAPHO-Syndrom zu den seronegativen Spondyloarthropathien gezählt wird, ist die Sakroiliitis in der Regel einseitig und geht mit einer Hyperostose einher, und ihr Zusammenhang mit HLA-B27 ist unbekannt. Es ist möglich, dass die Verwendung von synthetischen Retinoiden die Proliferation und Differenzierung von mesenchymalen Stammzellen zur Bildung von Osteoblasten in den Enthesen verursacht, was zu einer Verknöcherung führt, und dass eine längere Retinoidtherapie mit einer diffusen idiopathischen Skeletthyperostose einhergeht. Unser Patient wies den Röntgenbildern der Wirbelsäule zufolge keine Hyperostose auf.
Koçak et al. berichteten über 11 Patienten (drei Männer und acht Frauen), die eine ISO-induzierte Sakroiliitis hatten. Sie bewerteten diese Patienten anhand von MRT-Befunden. Es wurde festgestellt, dass die Sakroiliitis bei sechs dieser Patienten innerhalb von zwei Monaten nach der Behandlung begonnen hatte. Die MRT zeigte bei fünf Patienten eine leichte Sakroiliitis, bei drei eine mittelschwere und bei zwei eine schwere. Alle 11 Patienten hatten eine beidseitige Sakroiliitis. Bei unserer Patientin begannen die Beschwerden im vierten Monat der ISO-Behandlung. Unser Patient hatte auch eine beidseitige chronische Sakroiliitis, die am rechten Iliosakralgelenk stärker ausgeprägt war.
Sakroiliitis während einer ISO-Behandlung bessert sich in der Regel, sobald die Behandlung beendet wird, und es kommt nicht zu einem Rückfall. Im vorliegenden Fall führte das Absetzen der ISO-Behandlung jedoch nicht zu einer Linderung der Symptome.
Der Zusammenhang zwischen HLA-B27-Positivität und ISO-induzierter Sakroiliitis ist noch nicht vollständig geklärt. Ekşioğlu et al., die einen Fall von Isotretinoin-assoziierter Polyneuropathie und Sakroiliitis vorstellten, erwähnten, dass HLA-B27-positive Personen eine Sakroiliitis entwickeln könnten. In der Literatur waren jedoch die meisten Fälle von ISO-induzierter Sakroiliitis in der Regel HLA-27-negativ. Auch bei unserem Patienten war die chronische Sakroiliitis von einer HLA-B27-Negativität begleitet. Daher kann man davon ausgehen, dass es keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen einer HLA-B27-Positivität und einer ISO-induzierten Sakroiliitis gibt.
Karadağ et al. untersuchten vier Patienten (alle männlich) mit ISO-induzierter Sakroiliitis und entdeckten bei drei eine bilaterale Sakroiliitis und bei einem Patienten eine linksseitige Sakroiliitis im MRT. HLA-B27 war bei allen Patienten negativ. Nach der Diagnose der Sakroiliitis stellten die Autoren die ISO-Behandlung sofort ein und begannen bei allen Patienten mit der Behandlung mit Sulfasalazin und Indomethacin. Die Beschwerden von zwei Patienten besserten sich durch diese Behandlung innerhalb eines Monats. In den beiden anderen Fällen bildete sich die Sakroiliitis jedoch auch nach sechsmonatiger Sulfasalazin-Behandlung nicht zurück, so dass die Medikation bei einem Patienten auf Adalimumab und bei dem anderen auf Methotrexat umgestellt wurde. Die MRT-Befunde der Iliosakralgelenke waren bei beiden Patienten im neunten Monat der modifizierten medikamentösen Therapie normal. Die Autoren stellten fest, dass der Schweregrad der ISO-induzierten Sakroiliitis von Patient zu Patient variierte. Yilmaz Tasdelen et al. berichteten über einen 23-jährigen männlichen Patienten mit beidseitiger Arthritis des Handgelenks und der Metacarpophalangealgelenke, als er wegen zystischer Akneläsionen mit Isotretinoin behandelt wurde. Sie verabreichten Indomethacin, und die Symptome klangen vollständig ab. Nachdem er die Indomethacin-Behandlung 2 Wochen lang abgesetzt hatte, stellte er sich mit entzündlichen Rückenschmerzen vor. Die MRT des Iliosakralgelenks zeigte eine aktive entzündliche Sakroiliitis auf der linken Seite. Der Patient wurde erfolgreich mit 10 mg Prednisolon und 2 g/Tag Sulfasalazin behandelt. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten zeigte die Kontroll-MRT keine Anzeichen einer Sakroiliitis. Wir haben unserer Patientin kein Sulfasalazin verschrieben, da sie gut auf Acemetacin angesprochen hatte. Wir brauchten keine Nachfolge-MRT durchzuführen, da die Patientin im sechsten Monat der Behandlung symptomfrei war und eine weitere MRT ablehnte.
Coskun et al. stellten zwei Patienten mit ISO-induzierter bilateraler aktiver Sakroiliitis und ISO-induzierter Hidradenitis suppurativa vor. Trotz der Verwendung von drei verschiedenen NSAIDs in maximaler Dosis konnten die Symptome der Patienten nicht gelindert werden. Daher wurde eine biologische Behandlung (Infliximab, Adalimumab) eingeleitet. Bei unserem Patienten verursachte die ISO-Behandlung eine beidseitige chronische Sakroiliitis, aber keine Hidradenitis suppurativa. Unser Patient sprach innerhalb eines Monats gut auf eine NSAID-Behandlung (Acemetacin 120 mg/Tag) an; daher zogen wir kein biologisches Medikament für die Fortsetzung der Behandlung in Betracht.
Bei Patienten mit Kreuzschmerzen sollte die Verwendung von ISO bei der Differentialdiagnose einer Sakroiliitis in Frage gestellt werden; andernfalls kann eine Sakroiliitis übersehen werden. Da die Kreuzschmerzen unseres Patienten vier Monate nach der Einnahme von ISO begannen und auch nach dem Absetzen des Medikaments nicht verschwunden waren, ist es schwierig zu sagen, dass sich die Sakroiliitis definitiv aufgrund der ISO-Behandlung entwickelt hat. Wir wollten jedoch über diesen Fall berichten, da ein möglicher Zusammenhang zwischen ISO und Sakroiliitis besteht.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Sakroiliitis zwar eine seltene unerwünschte Wirkung von ISO ist, Patienten mit Schmerzen des Achsenskeletts jedoch nach der Vorgeschichte der ISO-Einnahme befragt werden sollten und Kliniker die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen ISO und Sakroiliitis in Betracht ziehen sollten. Daher sollten Patienten, bei denen der Verdacht auf Sakroiliitis besteht, nach dem Absetzen des Medikaments zu regelmäßigen Besuchen in der Poliklinik aufgefordert und mit weiteren bildgebenden Verfahren, wie z. B. einer MRT, falls erforderlich, weiterverfolgt werden.