DISKUSSION
Kolorektale Polypen sind weit verbreitet und werden bei bis zu 33 % der Koloskopien entdeckt9. Zwei Drittel aller Dickdarmpolypen sind Adenome, die per Definition dysplastisch sind und das Potenzial für eine bösartige Umwandlung haben. Fast alle kolorektalen Karzinome entstehen aus Adenomen, aber nur eine kleine Minderheit der Adenome entwickelt sich tatsächlich zu Krebs6.
Die Inzidenz adenomatöser Polypen wurde mit 21-28 % bei Patienten im Alter von 50-59 Jahren, 41-45 % in der Altersgruppe 60-69 Jahre und 53-58 % bei Patienten über 70 Jahren beschrieben14. Die Prävalenz adenomatöser Polypen bei der Autopsie wurde mit 20-30 % angegeben, und die Häufigkeit dieser Läsionen scheint mit dem Alter zuzunehmen19. Nach den aktuellen Empfehlungen der ASGE/ACG werden Adenome bei der ersten Koloskopie bei über 25 % der asymptomatischen Männer und 15 % der asymptomatischen Frauen im Alter von über 50 Jahren entdeckt20.
Die geringere Inzidenz von Polypen in dieser Studie könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Indikation zur Koloskopie nicht berücksichtigt wurde und dass einige der eingeschlossenen Koloskopien unter suboptimalen Darmvorbereitungsbedingungen durchgeführt wurden. Die Polypenentdeckungsrate hängt von einer Vielzahl von Variablen ab, darunter die demografischen Daten der untersuchten Population (Alter, Geschlecht, CRS in der Familienanamnese), die Qualität der Darmvorbereitung, die Technik und das Fachwissen des Endoskopikers und die Zeit, in der das Endoskop zurückgezogen wird9.
Etwas mehr als die Hälfte aller Polypen in dieser Serie (51 %) waren solitär. Nach Lowenfels et al.12 haben etwa zwei Drittel der Patienten solitäre Polypen, und die Häufigkeit größerer Polypen nimmt mit zunehmendem Alter zu.
In dieser Studie waren 91,9 % der Polypen mit einer Größe von <0,5 cm sessil. Umgekehrt waren die über 1 cm großen Polypen meist gestielt (67,7 %). Es ist bekannt, dass Polypen <5 mm, die auch als winzige Polypen bezeichnet werden, selten gestielt sind6.
Die histopathologische Untersuchung gilt als Goldstandard für die Definition der Polypengröße und wird sowohl für die klinische Praxis als auch für Forschungszwecke empfohlen5. In der vorliegenden Studie stimmte die vom Endoskopiker zum Zeitpunkt der Resektion geschätzte Polypengröße in 80,1 % der Fälle mit der später vom Pathologen ermittelten Größe überein. Nach Schoen et al.24 wird die Polypengröße in 20 % der Fälle vom Endoskopiker falsch eingeschätzt, wobei die Tendenz zur Überschätzung besteht. Andere Autoren kamen dagegen zu dem Schluss, dass Endoskopiker die Größe der Läsion eher unterschätzen15. In dieser Studie wurde die Größe der Polypen als die vom Endoskopiker geschätzte und im Koloskopiebericht vermerkte Größe definiert, so dass die histopathologischen Befunde aus der Sicht des untersuchenden Arztes interpretiert werden konnten, der für die Betreuung und Nachsorge der Patienten zuständig ist.
Die histologischen Merkmale und die Größe von Adenomen sind die wichtigsten Determinanten des malignen Potenzials6. Adenome können je nach ihrer Drüsenarchitektur als tubulär, villös oder tubulovillös klassifiziert werden. Über 80 % der Kolonadenome sind röhrenförmig16.
Die meisten Polypen, die von den Patienten in dieser Stichprobe reseziert wurden, waren ≤1 cm groß, linksseitig und wiesen röhrenförmige Adenome als vorherrschenden histopathologischen Typ auf, was frühere Befunde bestätigt26. Bei Patienten über 50 Jahren befanden sich die Polypen jedoch am häufigsten im proximalen Kolon. In früheren Studien wurde das Alter als ein wichtiger Risikofaktor für proximale Läsionen genannt11. Andere Autoren haben jedoch keine altersbedingten Unterschiede in der Polypenverteilung festgestellt17.
Eine höhere Inzidenz von Adenomen und Dysplasien wurde bei Patienten über 50 Jahren festgestellt, aber der Unterschied erreichte keine statistische Signifikanz. Andere Studien haben eine höhere Inzidenz von Adenomen im Allgemeinen und von fortgeschrittenen Adenomen im Besonderen nach dem fünften Lebensjahrzehnt festgestellt23 , 18. Hinsichtlich des Vorhandenseins einer villösen Komponente gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Villöse Polypen können in 29-70 % der Fälle bösartig werden13. Das Vorhandensein einer villösen Komponente in endoskopisch resezierten Adenomen ist ein Prädiktor für fortgeschrittene Läsionen bei der Folgekoloskopie28.
Winawer et al.29 stellten in einer Analyse, die sich auf Polypen mit einem Durchmesser von ≥1 cm beschränkte, fest, dass 86 % der Adenome eine leichte Atypie aufwiesen, 8 % waren mäßig atypisch und 6 % zeigten eine ausgeprägte Atypie, die auch als Carcinoma in situ bezeichnet wird. In der vorliegenden Studie waren 54,7 % der Polypen ≥1 cm leicht dysplastisch, 22,6 % mäßig dysplastisch und 3,3 % wiesen eine hochgradige Dysplasie auf.
Ein wichtiges Ergebnis dieser Studie war das Fehlen eines signifikanten Unterschieds in den histopathologischen Merkmalen, wenn der Größengrenzwert für Polypen auf 0,5 cm oder 1,0 cm festgelegt wurde. In beiden Fällen war eine zunehmende Polypengröße mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für ein Adenom, eine zottenartige Komponente und eine Dysplasie verbunden. Daraus kann man schließen, dass kleine (6-9 mm) Polypen nicht vernachlässigt werden sollten.
Nur wenige Studien haben die Rate der fortgeschrittenen Histologie auf der Grundlage der Polypengröße bewertet10. Eine dieser Studien kam zu dem Schluss, dass die Entfernung einer größeren Anzahl von Polypen (einschließlich kleinerer Polypen) mit einer niedrigeren Rate der Adenomresektion der Entfernung weniger Polypen bei einer höheren Rate der Adenomresektion vorzuziehen ist3.
Kim et al.7 berichteten über fortgeschrittene Histologie bei nur 3 % der Polypen mit einem Durchmesser von 6-9 mm. Andere Studien30 fanden Hinweise auf eine villöse Komponente in 4-15 % und hochgradige Dysplasie in 4,3-5,8 % der Polypen in diesem Größenbereich. Lieberman et al.10 fanden einen hohen Anteil fortgeschrittener Histologie (Prävalenz bis zu 30,6 %) bei Patienten mit Polypen von mehr als 1 cm Größe, während bei Patienten mit kleinen Polypen (6-9 mm) ein mittleres Risiko (6,6 %) bestand, einschließlich hochgradiger Dysplasie (0,92 %).
In einer anderen Studie27, die Patienten im Alter von 40-89 Jahren einschloss, hatten 18,7 % der Probanden Adenome, von denen 5 % fortgeschritten waren. Die Prävalenz der fortgeschrittenen Histologie betrug 85 % bei Polypen ≥1 cm, 27 % bei Polypen von 6-9 mm und 10 % bei Polypen von ≤5 mm Größe. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass das Versäumnis, kleine Polypen zu entfernen, die Patienten dem Risiko einer Progression zu fortgeschrittenen Läsionen und Krebs aussetzen kann.
Rex et al.21 fanden in einer retrospektiven Studie mit 5079 Patienten eine fortgeschrittene Histologie bei 0,87 % der winzigen (≤5 mm) Polypen und bei 5,3 % der kleinen (6-9 mm) Polypen. Chaput et al.2 fanden eine fortgeschrittene Histologie bei 4,7 % der winzigen und 35,2 % der kleinen Polypen, meist aufgrund des Vorhandenseins einer villösen Komponente. Die Autoren stellten fest, dass eine Polypengröße von <1 cm mit einer höheren Inzidenz von fortgeschrittenen Adenomen verbunden war.
In einer retrospektiven Studie an Patienten, die sich zum ersten Mal einer Koloskopie unterzogen, stellten Shapiro et al.25 fest, dass 1,6 % der Polypen ≤5 mm eine hochgradige Dysplasie oder maligne Transformation aufwiesen und 4,1 % eine zottenartige Komponente enthielten. Die Rate der fortgeschrittenen Histologie bei Polypen mit einer Größe von 6-9 mm lag bei über 15 %. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass bei der Behandlung von kleinen Polypen das Risiko einer Dysplasieprogression bei mehr als 5 % der Patienten besteht.
In einer systematischen Übersichtsarbeit von Hassan et al.4 wurden bei 5,6 % der kleinen Polypen, 7,9 % der kleinen Polypen und 87,5 % der großen (≥1 cm) Polypen fortgeschrittene Adenome festgestellt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Polypektomie von Läsionen, die größer als 6 mm sind, 95 % der fortgeschrittenen Adenome identifiziert. Wenn die Resektion auf Polypen größer als 10 mm beschränkt ist, werden nur 88 % der fortgeschrittenen Läsionen erkannt.