Endometriose ist eine seltene Ursache für Funktionsstörungen der unteren Extremität(en). Eine den Ischiasnerv infiltrierende Endometriose verursacht häufig zyklische Ischiasbeschwerden. Seit Schlicke 1946 über den ersten Fall einer durch Endometriose verursachten Ischialgie berichtete, sind mehr als 70 Fälle bekannt geworden. In den meisten dieser Fälle konnte histopathologisch eine Infiltration des Ischiasnervs nachgewiesen werden. Bei dem hier berichteten Fall handelte es sich jedoch nur um eine endometriotische Zyste, die den Ischiasnerv von der linken Fossa obturatorica bis außerhalb des Beckens durch das linke große Ischiasforamen komprimierte. Unseres Wissens sind in der Literatur keine ähnlichen Fälle bekannt.
Frauen mit typischen Ischias-Symptomen und/oder einseitigen Funktionsstörungen der unteren Gliedmaßen suchen in der Regel zuerst die orthopädische Klinik auf. Wenn Frauen jedoch gleichzeitig über Dysmenorrhoe klagen, insbesondere wenn die Ischiasbeschwerden auch zyklisch sind und während der Menstruation auftreten, sollten Orthopäden eine Endometriose mit Beteiligung des Ischiasnervs in Betracht ziehen. In unserem Fall traten die Schmerzen der Patientin nur gelegentlich zu Beginn der Bildung der endometriotischen Zyste auf. Als es zu zyklischen Blutungen des Endometriumgewebes in der Zyste kam und sich die Flüssigkeit allmählich ansammelte, wurde die Zyste immer größer und drückte den Ischiasnerv zunehmend zusammen. Infolgedessen wurden die Schmerzen immer intensiver, wobei sich das schmerzfreie Intervall allmählich verkürzte, bis es nach einigen Monaten zum Dauerzustand wurde. Glücklicherweise wurde sie umgehend in unsere Abteilung eingewiesen, nachdem die bildgebenden Untersuchungen eine Zyste im großen Ischiasforamen ergeben hatten. Was noch wichtiger ist, es wurde eine angemessene Behandlung durchgeführt, um eine dauerhafte Schädigung des linken Ischiasnervs zu vermeiden.
Die Pathophysiologie der Endometriose ist immer noch schlecht verstanden, scheint aber multifaktoriell zu sein. Die Theorie des „Taschenzeichens“ wurde vorgeschlagen und von einigen Wissenschaftlern auf der Grundlage der retrograden Theorie von Sampson akzeptiert. Es wird angenommen, dass es ein Peritonealdivertikel gibt, durch das ektopes Endometriumgewebe zum Ischiasnerv wandern kann. Da sich der Colon rektosigmoideus im linken Becken befindet, bildet er eine natürliche Barriere zum Schutz der linken Beckenorgane und -gewebe vor einer Infiltration durch Endometriumzellen. Infolgedessen wird häufiger über eine rechtsseitige Beteiligung des Ischiasnervs berichtet. In diesem Fall befand sich die endometriotische Zyste jedoch auf der linken Seite, was darauf hindeutet, dass andere potenzielle Pathogenitätsmechanismen wichtiger sein könnten. Vor der Operation wurde eine Hämatometra in der linken Gebärmutter festgestellt, was darauf schließen lässt, dass eine retrograde Menstruation durch den linken Eileiter stattgefunden haben könnte. Im übrigen Becken wurden keine weiteren endometriotischen Läsionen gefunden. Daher können wir eine Ausbreitung der Krankheit über eine Vertiefung aus dem Pouch of Douglas oder dem Beckenperitoneum ausschließen. Dieser Fall könnte die Halban-Theorie der „lymphatischen und vaskulären Metastasierung“ oder die Possover-Theorie der „neuralen Metastasierung“ bestätigen, wonach die Endometriose im Retroperitoneum durch die lymphatische, neurale und hämatogene Ausbreitung von Endometriumzellen entstehen könnte.
Gefäßverletzungen (z. B. kleinere Verletzungen oder Operationen) können zu einer hämatologischen Migration der Endometriose führen, insbesondere bei Patientinnen ohne andere Endometrioseherde. Der Rückfluss von Menstruationsblut ist der Anreiz für die Endometriose. Die retrograden Endometriotrümmer dringen jeden Monat in benachbarte Gewebe und Organe ein und lösen dort lokale entzündliche und immunologische Reaktionen aus. Patientinnen mit Endometriose des Ischiasnervs leiden in der Regel unter periodischen Ischiasschmerzen, die manchmal 1 bis 2 Tage vor oder nach dem ersten Tag der Periode beginnen. Der Schmerz ist intensiv und hat anfangs ein schmerzfreies Intervall. Im Laufe der Zeit können sie jedoch fortschreiten und schließlich dauerhaft werden.
Es ist klar, dass die Endometriose Frauen in Bezug auf die Art und Schwere der Symptome, den Grad der Beeinträchtigung des Beckens und die Auswirkungen auf die Gesundheit und die Lebensqualität auf unterschiedliche Weise betrifft. Daher muss die Behandlung für jede Frau individuell ausgewählt werden, wobei auch andere Faktoren wie das Alter, das Ansprechen auf frühere Behandlungen, die Komplikationsrate bei Operationen und der Wunsch nach einer Schwangerschaft berücksichtigt werden müssen. In diesem Fall waren die vollständige Entfernung der endometriotischen Zyste und die Beseitigung der Kompression des linken Ischiasnervs gleichermaßen wichtig. Sowohl die Gynäkologen als auch die orthopädischen Chirurgen hielten die chirurgische Entfernung der Zyste für notwendig, doch die Wahl des chirurgischen Zugangs schien eine schwierige Herausforderung zu sein. Die laparoskopische Resektion des intrapelvinen Teils der Zyste und die Neurolyse des Ischiasnervs konnten von Gynäkologen durchgeführt werden, die gut geschult und mit der (Neuro-)Anatomie des Beckens vertraut waren. Die traditionelle Methode zur Freilegung des Ischiasnervs ist die transgluteale offene Chirurgie; der Schnitt ist jedoch lang, und die Inzidenz perioperativer Komplikationen ist relativ hoch. Auf der Grundlage unserer Kenntnisse und Fähigkeiten in der extraperitonealen laparoskopischen ilioinguinalen Lymphadenektomie schlugen wir einen kühnen und kreativen Versuch vor, der auf der transglutealen Laparoskopie basierte, um den extrapelvinen Teil der Zyste entlang des Raums zwischen dem Ischiasnerv und dem umgebenden Gewebe zu resezieren. Obwohl es schwierig und riskant war, gelang es uns. In diesem Fall traten weder intra- noch postoperative Komplikationen auf. Die kombinierte Technik der transabdominalen und transglutealen Laparoskopie hat sich als praktikabel erwiesen. Die kurz- und langfristige Nachbeobachtung der Patientin zeigte eine rasche Erholung von der Operation, eine geringe Inzidenz perioperativer Komplikationen und vor allem einen guten Behandlungseffekt (anhaltende Schmerzlinderung und funktionelle Erholung der unteren Extremität).
Wenn eine Frau über unerklärliche einseitige Ischiasbeschwerden klagt, insbesondere wenn sie gleichzeitig unter Dysmenorrhoe leidet, sollte eine Endometriose des Ischiasnervs als mögliche Ätiologie in Betracht gezogen werden. Die Patienten werden häufig fehldiagnostiziert, da sie oft zu Orthopäden, Neurologen oder Neurochirurgen geschickt werden. CT, MRT und transvaginaler/transrektaler Ultraschall sind für die Diagnose wichtig. Die vollständige Entfernung der endometriotischen Läsion und eine angemessene Neurolyse (oder Dekompression) des Ischiasnervs sind äußerst wichtig. Die multidisziplinäre Zusammenarbeit von erfahrenen Gynäkologen, die über eine entsprechende Ausbildung in laparoskopischer Becken(neuro)chirurgie verfügen, und orthopädischen (Neuro)chirurgen sollte in der medizinischen Fachwelt auf Interesse stoßen, da diese Erkrankung mehr Patienten betrifft, als uns bewusst ist.