Abstract
Hintergrund. Die Autoimmunpankreatitis (AIP) ist eine atypische chronisch-entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, bei der offenbar Autoimmunmechanismen eine Rolle spielen. In den letzten Jahren hat sich die AIP mit ihren vielfältigen pankreatisch-obiliären und systemischen Erscheinungsformen als neue klinische Entität erwiesen. Die einzigartige Pathologie und die Überlappung klinischer und radiologischer Merkmale sowie das Fehlen serologischer Marker tragen zur Einzigartigkeit dieser Erkrankung bei. Wir berichten über einen Fall von diffuser Typ-1-Autoimmunpankreatitis mit obstruktiver Gelbsucht, die mit einer biliären Sphinkterotomie, Stentimplantation und Kortikosteroiden behandelt wurde. Eine 50-jährige kaukasische Frau stellte sich in unserem Krankenhaus mit epigastrischen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gelbsucht vor. Die Untersuchung ergab erhöhte Leberfunktionstests (LFT), die auf eine obstruktive Gelbsucht hindeuteten, eine MRCP zeigte ein diffus vergrößertes, abnormal erscheinendes Pankreas mit Verlust der normalen lobulären Konturen, und der IgG4-Antikörperspiegel betrug 765 mg/dL. Das EUS zeigte ein diffus hypoechoisches und abgerundetes Pankreasparenchym mit einer Striktur des distalen Hauptgallengangs (CBD) und einem dilatierten proximalen CBD und Hauptlebergang (CHD). Die ERCP zeigte eine enge Striktur im mittleren bis distalen CBD, die eine Dilatation, Sphinkterotomie und die Platzierung eines Stents erforderte, was zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome und des Bilirubinspiegels führte. Auf der Grundlage der klinischen, radiologischen und immunologischen Befunde wurde die endgültige Diagnose einer AIP gestellt. Die Patientin wurde mit Prednison 40 mg/Tag behandelt und sprach innerhalb von 4 Wochen klinisch an.
1. Einleitung
Im Jahr 1961 beschrieben Sarles et al. erstmals eine Fallserie einer ungewöhnlichen Pankreatitis, die mit obstruktiver Gelbsucht und Hyperglobulinämie einherging. Erst 1995 beschrieben Yoshida et al. den Begriff Autoimmunpankreatitis für einen Fall einer diffus vergrößerten Bauchspeicheldrüse mit unregelmäßig verengtem Pankreasgang, der serologisch mit Hyperglobulinämie, positiven antinukleären Antikörpern und Ansprechen auf eine Steroidbehandlung assoziiert war.
Klinisch ist die AIP durch vielfältige Symptome gekennzeichnet, die viele Gemeinsamkeiten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs aufweisen. Zu diesen Symptomen gehören Bauchschmerzen, obstruktive Gelbsucht, Gewichtsverlust, Steatorrhoe, neu auftretender Diabetes mellitus (DM) und erhöhte Werte von Serumtumormarkern. Hardacre et al. berichteten in ihrer Studie an einer einzigen Einrichtung, dass etwa 2,5 % der Pankreatoduodenektomien bei AIP-Patienten nach einer irrtümlichen Diagnose von Bauchspeicheldrüsenkrebs durchgeführt wurden. Da die AIP sehr gut auf eine Steroidtherapie anspricht, ist es äußerst wichtig, sie von einem Pankreaskarzinom zu unterscheiden, um eine unnötige Laparotomie oder Pankreasresektion zu vermeiden. AIP ist häufig mit anderen systemischen Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Sjögren-Syndrom, Sarkoidose und entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert.
Die Diagnose von AIP ist schwierig, da sie dem Bauchspeicheldrüsenkrebs sehr ähnlich ist. Wir berichten über den Fall einer 50-jährigen kaukasischen Frau, die sich mit epigastrischen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gelbsucht vorstellte. Die anschließende Untersuchung ergab AIP als Ursache ihrer Symptome, und sie wurde wirksam mit Steroiden behandelt.
2. Fallvorstellung und Behandlung
Eine 50-jährige kaukasische Frau stellte sich in unserem Krankenhaus mit 2 Tage andauernden epigastrischen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gelbsucht vor. Ihre körperliche Untersuchung war bis auf einen skleralen Ikterus unauffällig. Die abdominelle Untersuchung ergab eine epigastrische Druckempfindlichkeit ohne Rebound. Die Laboruntersuchungen ergaben einen Hämoglobinwert von 12,9 g/dL, eine Leukozytenzahl von 9,6/μL, eine Serumlipase von 109 U/L, eine Serumamylase von 10 U/L und ein Gesamtbilirubin von 10,6 mg/dL (direkte und indirekte Fraktion 8 mg/dL bzw. 2,6 mg/dL). Ihre Leberenzyme waren erhöht (Aspartat-Aminotransferase 110 U/L, Alanin-Aminotransferase 131 U/L und alkalische Phosphatase 389 U/L). Die Tests auf Hepatitis A, B und C sind negativ, und es wurde ein erhöhter Immunglobulin-IgG-Ab-Wert von 765 mg/dl festgestellt. Angesichts dieser Laborbefunde und des klinischen Bildes wurde eine MRCP angeordnet, die ein diffus vergrößertes, abnormal erscheinendes Pankreas mit Verlust der normalen lobulären Konturen zeigte. Das Pankreasparenchym ist diffus hypoenhancierend, mit fokalem Hypoenhancement im Pankreaskopf, distalen Körper und Schwanz (Abbildung 1). Angesichts der klinischen Präsentation mit zunehmender Gelbsucht und der MRCP-Befunde wurde ein endoskopischer Ultraschall (EUS) durchgeführt, der ein diffus hypoechoisches und abgerundetes Pankreasparenchym mit einer Striktur des distalen Hauptgallengangs (CBD) und einem dilatierten proximalen CBD und Hauptlebergang (CHD) ergab (Abbildung 2). Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) zeigte eine enge Striktur im mittleren bis distalen CBD, die eine Dilatation, Sphinkterotomie und die Platzierung eines Stents erforderte, wodurch sich die klinischen Symptome und der Bilirubinspiegel deutlich verbesserten (Abbildung 3). Es wurde mit einer reduzierten Prednison-Dosis von 40 mg/Tag begonnen, und 4 Wochen nach der Behandlung verbesserte sich ihr klinischer und radiologischer Zustand. Unsere Fähigkeit, AIP zu erkennen und von einem Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse abzugrenzen, wird durch die Anwendung internationaler Konsenskriterien unterstützt.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) Striktur des Hauptgallengangs
(b) Pankreas-Hauptgang Striktur
(c) Stent im Hauptgallengang
(d) Stent im Hauptpankreasgang
(a) Striktur des Hauptgallengangs
(b) Striktur des Pankreas-Hauptgangs
(c) Stent im Hauptgallengang Gallengang
(d) Stent im Bauchspeicheldrüsen-Hauptgang
3. Diskussion
Die autoimmune Pankreatitis ist eine seltene Erkrankung mit einer viel geringeren Inzidenzrate als ihre Hauptdifferenzialdiagnose, das Pankreaskarzinom. Die Gesamtinzidenz und -prävalenz sind aufgrund fehlender prospektiver Studien zum natürlichen Krankheitsverlauf noch unklar. Studienserien aus Japan berichten von einer Prävalenz der Autoimmunpankreatitis zwischen 5 und 6 % aller Patienten mit chronischer Pankreatitis, von denen 6-8 % (0,82 pro 100 000) eine Pankreasresektion wegen eines mutmaßlichen Pankreaskarzinoms hatten. In den letzten zwei Jahrzehnten ist die Zahl der Berichte über Autoimmunpankreatitis in der medizinischen Fachliteratur zwar gestiegen, die Gesamtzahl der Patienten ist jedoch immer noch relativ gering. Obwohl diese klinische Entität zunächst in Japan gut beschrieben wurde, hat das wachsende Bewusstsein für diese Erkrankung zu Berichten aus der ganzen Welt geführt. Hamano et al. berichteten, dass die IgG4-Serumspiegel bei japanischen Patienten mit AIP spezifisch erhöht sind; in weiteren Fallserien von Hirano et al. und Pezzilli und Corinaldesi wurde ein Anstieg der IgG4-Spiegel in AIP-Kohorten jedoch auch in westlichen und östlichen Ländern bestätigt. Obwohl die Pathogenese der Krankheit nicht bekannt ist, deuten die derzeitigen Erkenntnisse stark darauf hin, dass es sich um einen Autoimmunprozess handelt. Anders als bei den meisten Autoimmunerkrankungen überwiegt bei der AIP das männliche Geschlecht mit einem Verhältnis von 2:1. Das höchste Erkrankungsalter liegt im sechsten und siebten Lebensjahrzehnt.
Zu den histopathologischen Merkmalen von Patienten mit AIP gehören eine dichte Infiltration von T-Lymphozyten, IgG4-positive Plasmazellen, eine storiforme Fibrose und eine obliterative Phlebitis in der Bauchspeicheldrüse; diese Form wird als lymphoplasmazytische sklerosierende Pankreatitis (LPSP) bezeichnet. Jüngste Studien haben gezeigt, dass es einen weiteren Subtyp der AIP mit anderen histologischen Befunden gibt, der als idiopathische duktozentrische Pankreatitis (IDCP) bezeichnet wird und in Europa und den Vereinigten Staaten häufiger vorkommt. Neuere Studien haben gezeigt, dass LPSP und IDCP als zwei verschiedene Subtypen der AIP angesehen werden, und es wurde vorgeschlagen, LPSP als „Typ 1 AIP“ und IDCP als „Typ 2 AIP“ zu bezeichnen.
Im Jahr 2011 traf sich ein internationales Expertengremium während des 14. Kongresses der International Association of Pancreatology in Fukuoka, Japan, und es wurde ein internationales Konsensdiagnosekriterium für AIP vorgeschlagen. Demnach wird die AIP in Typ 1 und 2 unterteilt. Es werden fünf Hauptmerkmale der AIP verwendet: Bildgebung des Pankreasparenchyms und der Pankreasgänge, Serologie, Beteiligung anderer Organe, Pankreashistologie und ein optionales Kriterium des Ansprechens auf eine Steroidtherapie. Jedes Merkmal wird je nach diagnostischer Zuverlässigkeit als Befund der Stufe 1 oder 2 eingestuft (wie in Tabelle 1 dargestellt).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Wiedergegeben mit Genehmigung von Kamisawa 2012, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune, und Shimosegawa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AIP sollte immer in die Differentialdiagnose einbezogen werden, insbesondere bei älteren Menschen, die eine obstruktive Gelbsucht und eine Pankreasmasse aufweisen. Vor der Einleitung einer Therapie ist es von größter Bedeutung, AIP von Bauchspeicheldrüsenkrebs zu unterscheiden. Verschiedene Strategien helfen bei der Unterscheidung zwischen AIP und Bauchspeicheldrüsenkrebs in Bezug auf die klinischen, immunologischen und radiologischen Merkmale. Eine obstruktive Gelbsucht, die durch eine Gallengangsstenose infolge eines Bauchspeicheldrüsenkrebses hervorgerufen wird, schreitet in der Regel stetig voran, während die Gelbsucht bei einer AIP im Rahmen einer IgG4-bedingten Sklerose manchmal schwankt oder sich in seltenen Fällen spontan bessert. Erhöhte IgG4-Serumspiegel (>135 mg/dL) werden bei mehr als 90 % der Patienten mit AIP festgestellt. Dies ist der empfindlichste und spezifischste diagnostische Test für AIP vom Typ I mit einer Sensitivität von 95 %, einer Spezifität von 97 % und einer Genauigkeit von 97 % bei der Unterscheidung von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Ghazale et al. stellten in ihrer Studienreihe mit 13/135 (10 %) Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs fest, dass ein erhöhter IgG4-Serumspiegel allein ein Bauchspeicheldrüsenkarzinom nicht ausschließen kann, da nur 1 % der oben genannten Patienten einen erhöhten IgG4-Spiegel >280 mg/dL aufwiesen, verglichen mit 53 % der AIP-Patienten. Das Vorhandensein anderer Organbeteiligungen, wie z. B. beidseitige Speicheldrüsenschwellung, retroperitoneale Fibrose und sklerosierende Cholangitis am Hilus oder in der Leber, deutet eher auf AIP als auf Bauchspeicheldrüsenkrebs hin.
Radiologische Untersuchungen helfen bei der Differenzierung auf der Grundlage der charakteristischen Merkmale in der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomographie (MRT), zu denen eine diffuse oder fokale Pankreasvergrößerung, ein peripankreatischer kapselartiger Rand, eine Anreicherung in der Spätphase kontrastmittelverstärkter Bilder und eine abnorme Signalintensität in der MRT gehören. Eine diffuse Vergrößerung der Bauchspeicheldrüse und eine Verdrängung der lobulären Kontur der Bauchspeicheldrüse, das so genannte „wurstartige“ Aussehen, sind ein typischer Befund bei AIP und werden bei Bauchspeicheldrüsenkrebs nur selten beobachtet. In der verzögerten Phase der dynamischen CT und MRT ist die Anreicherung eines vergrößerten Pankreas charakteristisch für die AIP. Da das peripankreatische Fettgewebe von fibroinflammatorischen Veränderungen betroffen ist, wird bei einigen AIP-Patienten ein kapselartiger Rand um das Pankreas festgestellt. Die Rolle des transabdominalen Ultraschalls bei der Diagnose der Autoimmunpankreatitis ist nicht eindeutig geklärt. Transabdominal gewonnene Ultraschallbilder der Bauchspeicheldrüse sind selten diagnostisch für eine Autoimmunpankreatitis. Außerdem können die Ultraschallbefunde bei Autoimmunpankreatitis und anderen Formen der akuten und chronischen Pankreatitis ähnlich sein.
Der charakteristische Befund bei der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) bei Patienten mit Autoimmunpankreatitis ist eine diffuse oder segmentale Abschwächung des Pankreashauptgangs (MPD), im Gegensatz zu den segmentalen Stenosen, die häufig bei Pankreasadenokarzinomen auftreten. Weitere häufige Befunde sind Verengungen des intrapankreatischen Anteils des Hauptgallengangs, unregelmäßige Verengungen der extrahepatischen Gallengänge und, seltener, vergrößerte intrahepatische Gallengänge. Es ist von größter Wichtigkeit, die AIP zuverlässig von der PSC zu unterscheiden, da eine zuverlässige Diagnose von entscheidender Bedeutung ist, da AIP-bedingte Gallengangstrikturen oft dramatisch auf eine Steroidtherapie ansprechen, während das Ansprechen bei der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und dem Cholangiokarzinom eher zweifelhaft ist. Das Vorhandensein einer langen, monomorphen Stenose des intrapankreatischen Gallengangs deutet auf eine AIP hin, während bandartige Strikturen, Wülste oder das Aussehen eines Pflaumenbaums am häufigsten bei einer PSC zu finden sind. Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) hat sich als nichtinvasive Methode durchgesetzt und wird zunehmend der diagnostischen ERCP vorgezogen. Allerdings kann die engste MPD, die bei der ERCP zu sehen ist, aufgrund der geringeren Auflösung der MRCP im Vergleich zur ERCP nicht mit der MRCP dargestellt werden, so dass eine Unterscheidung zwischen einer Verengung der MPD bei einer AIP und einer Stenose der MPD bei einem Pankreaskarzinom nicht möglich ist.
Die endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) hat sich zu einem besonders wichtigen bildgebenden Verfahren für die Bauchspeicheldrüse entwickelt, da sie eine hochauflösende Bildgebung mit kurzen Arbeitsabständen für transluminale Pankreasinterventionen ermöglicht. Obwohl unspezifisch, ist der häufigste Befund der EUS eine diffuse oder fokale Vergrößerung der Bauchspeicheldrüse mit inhomogenem Echomuster, Strähnen und Verkalkung. Eine EUS-geführte Feinnadelaspiration oder Kernbiopsie der Bauchspeicheldrüse kann bei der zytologischen oder histologischen Diagnose hilfreich sein; dieser Ansatz zur Gewebegewinnung hat sich jedoch aufgrund der geringen Stichprobengröße und der nicht erhaltenen Gewebestruktur allgemein als unzureichend erwiesen, um eine endgültige Diagnose der AIP zu stellen, und wurde in größeren Studien nicht bewertet.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend berichten wir über einen weiteren Fall von AIP, der die Bedeutung und die verschiedenen Strategien zur Unterscheidung von einem Adenokarzinom des Pankreas unterstreicht, um unnötige chirurgische Eingriffe zu vermeiden. Man kann sich auf das Konzept des „großen Mimickers“ berufen und muss bei der Differentialdiagnose der AIP erhöhte Wachsamkeit walten lassen. Da es manchmal schwierig ist, geeignetes Biopsiematerial aus der Bauchspeicheldrüse zu gewinnen, wird die AIP derzeit anhand einer sorgfältigen Prüfung einer Kombination charakteristischer klinischer, serologischer, morphologischer und histopathologischer Merkmale diagnostiziert. Eine breitere Anwendung der Pankreasbiopsie wird die Diagnose der Autoimmunpankreatitis erleichtern und eine sichere Grundlage für die Behandlung mit Kortikosteroiden bieten. In Kombination mit dem Mangel an prospektiv validierten klinischen Kriterien, die die Diagnose zuverlässig stellen, ist zu erwarten, dass der Endoskopiker auch in Zukunft eine zentrale Rolle bei der Diagnose und Behandlung der AIP spielen wird.
Abkürzungen
| AIP: | Autoimmunpankreatitis |
| MPD: | Hauptpankreasgang |
| CBD: | Gemeinsamer Gallengang |
| CHD: | Gemeinsamer Lebergang |
| LPSP: | Lymphoplasmazytische sklerosierende Pankreatitis |
| IDCP: | Diopathische duktozentrische Pankreatitis |
| CT: | Computertomographie |
| MRI: | Magnetresonanztomographie |
| MRCP: | Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie |
| ERCP: | Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie |
| EUS: | Endoskopische ultraschallgesteuerte Feinnadelaspiration. |
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
Beitrag der Autoren
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer und Mark J. Sterling überprüften, entwarfen, redigierten und organisierten den Bericht; Mark J. Sterling war der behandelnde Arzt des Patienten und führte die ERCP durch; Satya Allaparthi führte die Literaturrecherche durch und schrieb den Artikel.