Schilddrüsenschmerzen entsprechen in der Regel einer subakuten Thyreoiditis (SAT), die durch deutlich erhöhte Entzündungsmarker, eine mäßige Thyreotoxikose, keine Isotopenaufnahme und gelegentlich eine systemische Beteiligung gekennzeichnet ist. Diese möglicherweise virale Erkrankung spricht in der Regel schnell und vollständig auf orale Kortikosteroide an.1 Andere, weniger häufige Ursachen für Schilddrüsenschmerzen sind intranoduläre Blutungen, infektiöse Thyreoiditis, Riedel-Thyreoiditis und schnell wachsende maligne Erkrankungen wie Lymphome und anaplastische Karzinome.2
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist durch eine intraglanduläre lymphozytäre Infiltration gekennzeichnet, die zu einer Hypothyreose führt und der manchmal eine hyperfunktionelle Phase vorausgeht. Serologisch weisen Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis positive Anti-Schilddrüsenperoxidase- (TPO) und Anti-Thyreoglobulin-Antikörper auf, während die für den Morbus Basedow charakteristischen TSH-Rezeptor-Stimulanzien negativ sind, obwohl die Erkrankung manchmal mit Augen- und Hautveränderungen wie beim Morbus Basedow einhergehen kann. Eine Hyperästhesie der Schilddrüse beim Abtasten ist in den frühen Entzündungsstadien der Krankheit häufig und geht in Einzelfällen mit einschränkenden Schmerzen einher. Dieser Zustand wird als schmerzhafte Hashimoto-Thyreoiditis (PHT) bezeichnet. Derartige Erscheinungen sind in der Regel selbstlimitierend und sprechen auf orale Kortikosteroide an. In einigen Fällen sprechen die betroffenen Patienten auch auf den Beginn einer Thyroxintherapie an. Ein Rückfall bei reduzierter Kortikosteroid-Behandlung oder mangelndes Ansprechen auf die Therapie führt manchmal zur Indikation für einen chirurgischen Eingriff, um das Problem zu lösen.3,4
Wir stellen zwei Patienten mit PTH vor, die nach Versagen der oralen Therapie intrathyreoidale Triamcinolon-Injektionen erhielten, auf die sie hervorragend ansprachen. Beide Patienten gaben ihr ausdrückliches Einverständnis zur Veröffentlichung der vorliegenden Mitteilung.
Fall 1: Eine 36-jährige Frau mit Kontaktdermatitis gegen Nickel und PABA wurde im Januar 2015 wegen Schmerzen im Bereich der Schilddrüse überwiesen. Ihre Schwester und ihr Vater hatten eine Autoimmunhypothyreose. Die Patientin hatte in den vorangegangenen 9 Monaten eine Empfindlichkeit unterschiedlicher Intensität in der Region verspürt und einen Ultraschallbericht vorgelegt, der auf eine vorwiegend rechtsseitige Thyreoiditis mit fleckigen hypoechogenen Zonen im Drüsenparenchym hinwies. Es wurde eine feste und empfindliche asymmetrische Struma vom Grad I ertastet. Die TSH-Konzentration betrug 3,66μIU/ml (normal:
mm in der ersten Stunde. Nach einer zweimonatigen oralen Prednisondosis von 30 mg/Tag, die keine Besserung brachte, wurde eine Behandlung mit L-Thyroxin bis zu 88 µg/Tag begonnen, wobei der TSH-Wert 6,57 µIU/ml, die Anti-TPO-Antikörper >600IU/ml (n34) und das C-reaktive Protein 0,10 mg/dl betrugen. Der Patient zeigte eine fortschreitende Besserung mit langen Intervallen zwischen nur minimalen Symptomen, bis die Beschwerden nach 2 Jahren trotz adäquater TSH-Werte (1,23μIU/l) und ohne relevante ultrasonographische Veränderungen zurückkehrten. Eine Behandlung mit intraglandulären Kortikosteroiden wurde vorgeschlagen und akzeptiert, und im April 2017 infiltrierten wir 40 mg Triamcinolonacetonid (Trigon Depot®, Bristol-Myers-Squibb), verdünnt in 2 ml physiologischer Kochsalzlösung, mit einer intramuskulären 21-G-Nadel und verteilten die Lösung in beiden Schilddrüsenlappen in den ultrasonographischen Thyreoiditisbereichen. Die Symptome besserten sich eine Woche nach der Injektion, ohne dass Nebenwirkungen auftraten, und nach 6 Monaten war die Patientin praktisch asymptomatisch, mit normalen TSH-Werten, derselben Dosis der Ersatztherapie und verringertem Schilddrüsenvolumen bei der Palpation.
Fall 2: Eine 47-jährige Frau wurde im Dezember 2016 von einem anderen Zentrum wegen zunehmender Schilddrüsenschmerzen in den letzten 6 Monaten konsultiert, mit gelegentlichen Ohrenschmerzen und Verschlimmerung beim Sprechen. Sie arbeitete als Lehrerin. Bei der Patientin war 8 Jahre zuvor eine primäre Autoimmunhypothyreose diagnostiziert worden, und sie erhielt eine Substitutionstherapie mit L-Thyroxin, die gut eingestellt war (TSH: 0,84). Ihre Tochter hatte eine eosinophile Ösophagitis. Der Zustand wurde in ihrem Referenzzentrum als SAT interpretiert, obwohl der ESR in der ersten Stunde 3 mm betrug und eine Feinnadelaspirationsbiopsie eine Lymphozyteninfiltration ergab. Sie wurde mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten und anschließend mit Prednison in einer Dosis von 45 mg täglich behandelt, ohne dass eine Besserung eintrat. Die Patientin hatte auch hochdosiertes Omeprazol wegen der Möglichkeit eines peptischen Refluxes erhalten. Sie legte einen Ultraschallbericht vor, der eine ausgeprägte Hypoechogenität und eine ausgeprägte panlobuläre Vaskularisation zeigte. Es wurde eine Behandlung mit intrathyreoidalen Kortikosteroiden vorgeschlagen. Wir verabreichten 40 mg Triamcinolonacetonid unter Ultraschallkontrolle und mit der gleichen Technik wie bei der vorherigen Patientin (Abb. 1). Die Schmerzen ließen innerhalb einer Woche deutlich nach, wobei ein Restgefühl zurückblieb, wenn sie ihre Stimme anstrengte. Auf Wunsch der Patientin wurde nach drei Monaten eine zweite Infiltration mit der gleichen Technik durchgeführt, und zwei weitere Injektionen erfolgten 6 und 12 Monate nach der ersten. Alle Injektionen wurden gut vertragen. Nach der dritten Injektion berichtete der Patient über eine vollständige Linderung. Nach 5 Monaten kehrten die Beschwerden jedoch zurück, wenn auch mit geringerer Intensität und nur im linken Lappen. Daher entschied man sich für eine vierte Infiltration. Nach 5 Monaten war der Patient weiterhin symptomfrei und konnte seine Arbeit wieder aufnehmen. Im Ultraschall wurde eine atrophische Schilddrüse festgestellt.
Schilddrüsen-Ultraschall, der den rechten Lappen mit globaler Hypoechogenität und die für die intraglanduläre Infiltration von Triamcinolon verwendete 21G-Nadel zeigt.
Die ersten Berichte über die intraglanduläre Verabreichung von Kortikosteroiden stammen aus dem Jahr 1974,5 und mehr als 30 Jahre später wurde ihre Verwendung zur Verringerung des Volumens von Struma unterschiedlicher Herkunft beschrieben.6,7 Bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse werden Kortikosteroide sowohl systemisch als auch lokal zur Behandlung der Basedowschen Ophthalmopathie und entweder topisch oder in Form lokaler Injektionen zur Behandlung der prätibialen Schilddrüsendermopathie eingesetzt.8 Die Injektion von 14 Dosen Dexamethason in jeden Drüsenlappen über einen Zeitraum von drei Monaten hat eine signifikante Verringerung der Rückfallrate der Basedowschen Krankheit gezeigt,9 obwohl ihre Anwendung nicht weit verbreitet ist, vielleicht wegen der aggressiven Art des Behandlungsprotokolls. Die Behandlung der PHT ist wichtig, weil sie sich auf die Lebensqualität der Patienten auswirkt, denn das Sprechen verschlimmert die Symptome durch die Verdrängung der Drüse. In einigen Fällen, wie bei unserem zweiten Patienten (einem Lehrer), kann dies zu Problemen bei der Arbeit führen. Die Thyreoidektomie ist die Standardoption, wenn die medikamentöse Therapie mit Thyroxin und/oder oralen Kortikosteroiden versagt.10 Die intrathyreoidale Infiltration von Triamcinolon erwies sich in unseren beiden Fällen als wirksam, wobei im schwersten Fall ein progressives Ansprechen auf vier Dosen zu beobachten war. Soweit wir wissen, ist dies bisher noch nicht veröffentlicht worden. Auffallend beim ersten Patienten war die starke Assoziation mit einer Autoimmunerkrankung, was auf eine starke Immunaktivierung hindeutet. Bei der zweiten Patientin war ebenfalls bemerkenswert, dass die Schmerzen nach 8 Jahren Hypothyreose auftraten, was dazu führte, dass die Erkrankung zunächst für SAT gehalten wurde.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir eine neue therapeutische Alternative für die schmerzhafte Hashimoto-Thyreoiditis bieten, bei der bisher nur die Operation in Frage kam, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagten.