Erfolgreiche konservative Behandlung einer traumatischen intraperitonealen Blasenruptur bei einem Kind: Ein Fallbericht

Abstract

Die Harnblase wird durch die Beckenknochen geschützt und ist daher weniger anfällig für Verletzungen durch äußere Gewalteinwirkung als andere Organe. Da die Knochen von Kindern noch nicht vollständig entwickelt sind, ist das Risiko einer Blasenverletzung durch äußere Gewalteinwirkung bei Kindern größer als bei Erwachsenen. Beckenbrüche führen häufig zu einem Blasensprung, ebenso wie starke äußere Kräfte, wenn die Blase gefüllt ist. Blasenrupturen werden in extraperitoneale und intraperitoneale Verletzungen eingeteilt, die unterschiedlich behandelt werden. Extraperitoneale Verletzungen heilen in der Regel nach einer alleinigen Drainage, während intraperitoneale Verletzungen in der Regel einen chirurgischen Eingriff erfordern, beispielsweise eine Kombination aus chirurgischer Reparatur und Drainage. Wir berichten hier über einen pädiatrischen Fall einer intraperitonealen Blasenruptur, die erfolgreich ohne chirurgische Reparatur behandelt wurde (d. h. nur mit Drainage über einen intraperitonealen Schlauch und einen Harnröhrenkatheter). Unser Bericht legt nahe, dass eine nichtoperative Behandlung eine Option für pädiatrische Patienten mit intraperitonealer Blasenruptur ist, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind.

© 2019 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Blasenverletzungen werden meist durch stumpfe Traumata bei Verkehrsunfällen und selten durch penetrierende Traumata wie Stichwunden verursacht. Blasenrupturen werden je nach Form der Ruptur als extraperitoneal oder intraperitoneal klassifiziert. Die extraperitoneale Blasenruptur (70-90 %) ist häufiger als die intraperitoneale Blasenruptur (15-25 %) und beide Arten zusammen (5-12 %). Scherkräfte auf die Blase aufgrund von Beckenfrakturen sind die Hauptursache für eine extraperitoneale Ruptur, während ein plötzlicher Anstieg des intraabdominalen Drucks aufgrund eines stumpfen Traumas die Hauptursache für eine intraperitoneale Ruptur ist, die meist am Blasendom auftritt. Extraperitoneale und intraperitoneale Blasenrupturen werden unterschiedlich behandelt. Obwohl eine intraperitoneale Blasenruptur in der Regel chirurgisch behandelt werden muss, berichten wir hier über einen pädiatrischen Fall einer intraperitonealen Blasenruptur, die erfolgreich mit einem nichtoperativen Verfahren behandelt wurde.

Fallbericht

Ein 3-jähriger Junge ohne medizinische Vorgeschichte wurde bei einem Verkehrsunfall verletzt und in ein Krankenhaus der Grundversorgung gebracht. Frakturen des rechten Darmbeins und des Schambeins wurden diagnostiziert und während des Krankenhausaufenthalts konservativ behandelt. Am zweiten Tag nach dem Unfall wurde der Patient wegen Harnverhalt, Blähungen und Verdacht auf eine Blasenverletzung in der kontrastmittelverstärkten Computertomographie (CT) in unser Krankenhaus verlegt. Es wurden Bewusstseinsstörungen (Glasgow Coma Scale 14, E3V5M6) und Tachypnoe (Atemfrequenz 36 Atemzüge/min) festgestellt. Die Oxygenierung war leicht beeinträchtigt, mit einem SpO2-Wert von 94 % bei 10 l/min Sauerstoff. Der Blutdruck lag bei 131/76 mm Hg und die Herzfrequenz bei 130 Schlägen/min. Die körperliche Untersuchung ergab eine deutliche abdominelle Distension, und die arterielle Blutgasanalyse ergab eine metabolische Azidose (pH 7,26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16,2 mEq/L). Bei den Laboruntersuchungen waren folgende Werte über dem Normalwert: Leukozytenzahl (14.800/μL), Prothrombinzeit/International Normalized Ratio (1,27), partielle Thromboplastinzeit (27,8 s), C-reaktives Protein (1,9 mg/dL), Fibrinabbauprodukt (11,9 μg/mL) und D-Dimer (5,3 μg/mL). Im CT zeigten sich eine beidseitige pulmonale Atelektase, Frakturen des rechten Darmbeins und des Schambeins sowie Kontrastmittelaustritt aus der Harnblase (Abb. 1). Außer einer intraperitonealen Blasenruptur, die eine Laparotomie erforderte, wurde im CT keine offensichtliche Organverletzung festgestellt. Die Zystographie mit einem Harnröhrenkatheter zeigte eine Verletzung des Blasendoms (Abb. 2).

Da sich der Patient mit Bewusstseinsstörungen, Tachypnoe und Tachykardie vorstellte, wurde eine Trachealintubation durchgeführt. Gleichzeitig wurde ein 10-Fr-Silikonkatheter (Becton, Dickinson and Company) als Harnröhrenkatheter unter Röntgendurchleuchtung ohne Widerstand eingeführt. Unmittelbar nach der Katheterisierung wurden 100 mL hämaturischer Urin abgelassen. Anschließend wurde etwa 1 Stunde lang keine Hämaturie festgestellt. Die abdominale Drainage wurde mit einem 8-Fr-Polyurethan-Pigtail-Katheter (CREATE MEDIC Inc.) durchgeführt. Infolgedessen erreichte die Menge der abdominalen Drainage über einen intraperitonealen Schlauch 1.100 ml, und die abdominale Distension und metabolische Azidose begannen zu verschwinden. Da die Drainage während des Einsetzens des Katheters am dritten Tag nach der Verletzung effektiv durchgeführt worden war, wurde der Patient vom Beatmungsgerät entwöhnt und tracheal extubiert. Am 5. Tag nach der Verletzung wurde der abdominale Drainagekatheter entfernt, nachdem bestätigt worden war, dass die Drainagegeschwindigkeit <5-10 ml/Stunde betragen hatte. Am 12. Tag nach der Verletzung wurde der Harnröhrenkatheter entfernt, nachdem die Zystographie keinen Kontrastmittelaustritt ergeben hatte. Am 13. Tag nach der Verletzung wurde der Patient zur Bettruhe in das Krankenhaus der Grundversorgung zurückgebracht, bis die Beckenknochenfrakturen verheilt waren.

Diskussion

In diesem Artikel berichten wir über einen pädiatrischen Fall von traumatischer intraperitonealer Blasenruptur mit Beckenfraktur, der erfolgreich mit konservativer Behandlung ohne chirurgische Reparatur behandelt wurde.

Extraperitoneale Blasenruptur heilt normalerweise nach alleiniger Katheterisierung der Harnröhre. Nur in bestimmten Fällen, z. B. bei Knochenfragmenten, Rektumperforation, schwerer Hämaturie oder kombinierten Verletzungen, die eine Laparotomie erfordern, ist eine chirurgische Reparatur erforderlich. Intraperitoneale Blasenrupturen hingegen werden in der Regel durch Laparotomie und Harnröhrendrainage operativ versorgt, da die Spontanheilungsrate gering ist und das Risiko einer Peritonitis, Azidose und eines Pseudo-Nierenversagens mit daraus resultierendem Elektrolyt-Ungleichgewicht hoch ist.

Es gibt viele Berichte über die erfolgreiche konservative Behandlung (d. h., Harnröhrenkatheterisierung allein oder in Kombination mit perkutaner Drainagekatheterisierung) einer iatrogenen intraperitonealen Blasenruptur. Mulkey und Witherington berichteten über einen Fall von Blasentumor, und Richardson und Leadbetter berichteten über einen Fall von Zervixkarzinom bei einem erwachsenen Patienten. Osman et al. stellten vier pädiatrische Fälle von intraperitonealer Blasenruptur mit konservativer Behandlung vor, bei denen der Krankenhausaufenthalt deutlich kürzer war (3-11 Tage) als bei Fällen mit chirurgischer Reparatur (6-23 Tage). Es gibt auch Fallberichte über die erfolgreiche konservative Behandlung einer traumatischen intraperitonealen Blasenruptur bei erwachsenen Patienten. Hayakawa et al. stellten einen Fall einer stumpfen traumatischen intraperitonealen Blasenruptur und eines schweren Beckenbruchs vor, der eine transkathetergestützte arterielle Embolisation und eine Knochenfixierung erforderte. In diesen Fällen war eine chirurgische Reparatur der intraperitonealen Blasenruptur nicht erforderlich, außer bei Patienten mit anderen Verletzungen der Bauchorgane. Es wurde davon ausgegangen, dass eine konservative Behandlung weniger wahrscheinlich zu infektiösen Folgen und zusätzlichen Blutungen geführt hätte. Auch Geng et al. berichteten über einen Fall von intraperitonealer Blasenruptur ohne chirurgische Reparatur unter alleiniger Verwendung des Harnröhrenkatheters. Da die Inzidenz von Verletzungen der unteren Harnwege in Verbindung mit einer Beckenfraktur bei Kindern geringer ist (1 %) als bei Erwachsenen (10-25 %), können pädiatrische Patienten im Vergleich zu erwachsenen Patienten eher an eine konservative Behandlung ohne chirurgische Reparaturen gewöhnt werden. In Tabelle 1 werden vier Fälle von stumpfem Trauma bei pädiatrischen Patienten mit traumatischer intraperitonealer Blasenruptur und konservativer Behandlung vorgestellt. Eine nichtoperative Behandlung einer traumatischen intraperitonealen Blasenruptur ist unter den folgenden Umständen angemessen: (1) keine Organverletzung, die eine Laparotomie erfordert, (2) Verfügbarkeit einer angemessenen Drainage und (3) keine Komplikationen wie Peritonitis. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine konservative Behandlung ohne Laparotomie eine optionale Behandlung für eine intraperitoneale Blasenruptur sein kann, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind. Unsere Patientin hatte eine traumatische intraperitoneale Blasenruptur, die von Beckenfrakturen begleitet war, aber es wurden keine Verletzungen an anderen Organen festgestellt. Darüber hinaus waren sowohl die urethrale als auch die abdominale Drainage für die intravesikale Dekompression äußerst wirksam, ohne dass es zu Infektionen oder Komplikationen bei der Intervention kam. Unser Patient hätte allein durch eine konservative Therapie ohne chirurgische Reparaturen geheilt werden können, da diese Bedingungen glücklicherweise erfüllt waren.

Die zuvor erwähnten Diskussionen basierten jedoch nur auf Fallserien, die nur wenige Fälle enthielten. Außerdem fanden wir keine Hinweise auf Unterschiede in der Inzidenzrate der Peritonitis und der Sterblichkeitsrate im Vergleich zwischen konservativem Management und chirurgischer Reparatur. Obwohl Patienten mit einer Blasenruptur eine hohe Sterblichkeitsrate aufweisen, ist eine genaue Beobachtung des Zustands der Patienten unerlässlich, um eine rechtzeitige Änderung der Behandlung zu ermöglichen, einschließlich der Durchführung von chirurgischen Eingriffen, wenn eine konservative Behandlung gewählt wird.

Anerkennung

Wir danken Dr. Daiji Takamoto (Abteilung für Urologie und Nierentransplantation, Yokohama City University Medical Center) für die medizinische Unterstützung als Urologe.

Statement of Ethics

Diese Studie wurde von unserer Ethikkommission (Yokohama City University) genehmigt. Die schriftliche Einwilligung der Eltern des Patienten wurde für die Veröffentlichung dieses Fallberichts eingeholt.

Disclosure Statement

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

Funding Sources

Die Autoren haben keine Finanzierungsquellen.

Author Contributions

N. Yogo, C. Toida und T. Muguruma konzipierten und gestalteten die Studie. Alle Autoren sammelten und analysierten die Daten. N. Yogo und C. Toida verfassten das Manuskript. I. Takeuchi leistete technische Unterstützung und konzeptionelle Beratung. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

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