DISKUSSION
Seit dem ersten Bericht über FMTS von Kleihauer 14 haben die in der Literatur berichteten Fälle angesichts der klinischen Relevanz dieser Pathologie erheblich zugenommen. Zu den postulierten prädisponierenden Faktoren gehören Präeklampsie15, invasive diagnostische Verfahren wie Amniozentese, Cordozentese und Chorionzottenbiopsie 16,17, abdominale Traumata 18-20, Plazentatumore 15 und Manöver wie die externe Schädeldecke 21,22. Allerdings scheinen mehr als 80 % der Fälle eine unklare Ätiologie zu haben, was eine rechtzeitige Diagnose und Intervention erschwert.
In den beiden hier berichteten klinischen Fällen gab es keine Risikofaktoren. Beide Mütter hatten gut kontrollierte physiologische Schwangerschaften, und eine frühzeitige Diagnose der feto-maternalen Transfusion war erst möglich, als die fetale Anämie mit klinischen Manifestationen einer hypoxischen Beeinträchtigung verbunden war. In der Tat ist in mehreren Veröffentlichungen das am häufigsten berichtete klinische Zeichen (>35%) eine verminderte oder fehlende fetale Bewegung 11,23.
In der veröffentlichten nationalen Literatur ist die Arbeit von Pérez-Moneo 24 erwähnenswert, in der über einen Fall von STFM berichtet wird, der einen identifizierbaren Risikofaktor wie eine externe Version aufweist. Daher ist es wichtig, bei invasiven geburtshilflichen Eingriffen ein hohes Maß an Verdacht aufrechtzuerhalten, um diese Pathologie zu erkennen.
Für die Diagnose dieser Pathologie werden zwei Instrumente verwendet: die Doppler-Sonographie 23,25 und das Labor 26,27. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung ist eine nicht-invasive Methode, mit der die fötalen Anzeichen einer Anämie infolge einer STFM in utero festgestellt werden können. Dabei wird der systolische Spitzenwert der mittleren Hirnarterie gemessen, ein Wert, der nach standardisierten Tabellen eine Abschätzung des Ausmaßes der Anämie ermöglicht. Theoretisch deutet ein systolischer MCA-Spitzenwert von mehr als 1,5 MoM (Vielfaches des Medianwertes) auf eine signifikante fetale Anämie hin. Es ist wichtig zu erwähnen, dass diese Technik von der Erfahrung des Anwenders abhängt und eine Falsch-Positiv-Rate von etwa 12 % aufweist.23 Im klinischen Fall 2 betrug der systolische Spitzenwert 115 cm/s, ein Wert von mehr als 1,5 MoM, was auf eine schwere fetale Anämie hindeutet.
Auf Laborebene werden verschiedene Techniken verwendet. Diese lassen sich in qualitative Tests, den Rosette-Test, und quantitative Tests, wie den Kleihauer-Betke-Test und die Durchflusszytometrie, einteilen. Der Rosetten-Test ist ein Beobachtungstest, der durch die Zugabe von Anti-D-Immunglobulin zu einer mütterlichen Blutprobe das Vorhandensein von fetalen RH(+)-Zellen nachweist, die im mütterlichen Blutkreislauf zirkulieren RH(-). Die Antikörper agglutinieren die fetalen RH(+)-Erythrozyten, die in kleinen rosettenförmigen Clustern angeordnet sind, ein mikroskopisches Erscheinungsbild, das dem Test seinen Namen gibt. Die größte Einschränkung besteht darin, dass für die Diagnose eine Unverträglichkeit zwischen Mutter und Kind vorliegen muss. 28.
Der Kleihauer-Betke-Test hingegen ist ein quantitativer Test, der das Vorhandensein von Hämoglobin F (fetal) im mütterlichen Blut nachweist. Der Test basiert auf der physiologischen Resistenz dieses Hämoglobintyps, der im Inneren der fötalen Erythrozyten vorhanden ist, gegenüber der Verdünnung in einem sauren Medium. Dem mütterlichen Hämoglobin fehlt diese Resistenz gegen Säureverdünnung, so dass, wenn mütterliches Blut mit fötalen Erythrozyten (das Produkt einer mutmaßlichen föto-mütterlichen Transfusion) dem sauren Medium ausgesetzt wird, nur das fötale Hämoglobin unversehrt bleibt. Damit kann der Bediener den Anteil der fötalen Erythrozyten im mütterlichen Blutkreislauf ermitteln und mit Hilfe komplexer mathematischer Formeln die Menge des transfundierten fötalen Blutes (in Millilitern) schätzen.12,17,29,30. Die größte Einschränkung der Methode liegt in ihrer Komplexität. Sie erfordert die Handhabung durch einen geschulten Bediener und die direkte mikroskopische Beobachtung, wobei der Anteil der Erythrozyten mit Hämoglobin F Feld für Feld manuell gezählt wird. In beiden vorgestellten Fällen beträgt das transfundierte Blutvolumen mehr als 30 ml, ein Wert, der als ausreichend angesehen wird, um die feto-maternale Transfusion als massiv zu betrachten. In Fall Nummer 1 wurde eine geschätzte Blutung von etwa 300 ml festgestellt, was wahrscheinlich das beobachtete fetale Ergebnis erklärt.
Die Durchflusszytometrie hingegen ist eine automatisierte, nicht von einem Operateur abhängige Alternative, die eine Quantifizierung der transfundierten Blutmenge durch einen Fluoreszenzmechanismus ermöglicht. Es handelt sich um einen Schnelltest, mit dem in dringenden Fällen eine Diagnose gestellt werden kann. Der Nachteil liegt jedoch in der begrenzten Verfügbarkeit dieser Ressource in der klinischen Routinepraxis. 28.
Wenn die Diagnose FMTS gestellt ist, muss der Arzt sein Verhalten von mehreren Variablen abhängig machen, darunter das Schwangerschaftsalter, der fetale Status, die Verfügbarkeit einer geeigneten Neugeborenenstation und andere. Zweifellos ist ein Schwangerschaftsabbruch angezeigt, wenn die Schwangerschaft kurz vor der Geburt steht 9. Ist die Schwangerschaft hingegen weit vom Termin entfernt und besteht ein hämodynamischer Kompromiss, ist die Bluttransfusion für den Fötus das beste therapeutische Mittel – ein Verfahren, das nicht ohne Komplikationen ist.