Im Jahr 2010 unterzeichnete Präsident Barack Obama den Affordable Care Act, einen umfassenden Gesundheitsreformplan zur Subventionierung der Gesundheitsversorgung für Haushalte, die in einen bestimmten Einkommensbereich fallen. Dieses Gesetz, das auch als Obamacare bezeichnet wird, war ein wichtiger, wenn auch unpopulärer Schritt in Richtung einer Beteiligung des Staates an der privaten Krankenversicherung.
Aber drei Jahre zuvor hatte San Francisco nach der gleichen Philosophie gehandelt und war damit seiner Zeit ein wenig voraus. Es startete ein Gesundheitsprogramm für die rund 73.000 nicht versicherten Einwohner der Stadt und war damit der erste Versuch einer Stadtverwaltung, eine allgemeine Gesundheitsversorgung anzubieten.
Healthy SF war nie als umfassender Krankenversicherungsschutz gedacht. Die Teilnehmer mussten in San Francisco wohnen, mindestens 90 Tage lang unversichert gewesen sein, volljährig sein und unter 500 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze leben. Zahn- und Sehhilfen sind nicht eingeschlossen, Krankenwagen sind nur in lebensbedrohlichen Notfällen abgedeckt, psychiatrische Leistungen sind nur abgedeckt, wenn sie „klinisch angemessen“ sind, und alle Leistungen müssen in San Francisco erbracht werden.
Zum Zeitpunkt der Unterzeichnung des ACA erreichte die Zahl der Versicherten mit 54.348 ihren Höchststand, sank aber bis zum Ende des Geschäftsjahres 2016-2017 auf 13.615. Heute hat Healthy SF eine hohe Abmeldungsquote: 91 % der Programmteilnehmer haben sich abgemeldet. Diese Teilnehmer sind möglicherweise nicht mehr anspruchsberechtigt oder haben eine andere Versicherung gefunden, aber die häufigsten Gründe für die Abmeldung sind die Nichtzahlung der Gebühren – die nach einer gleitenden Skala festgelegt werden – oder die Nichtverlängerung. Das deutet darauf hin, dass eine Untergruppe von Teilnehmern durch das Sicherheitsnetz schlüpft.
Was die Frage aufwirft: Wer braucht Healthy SF noch und wie wirksam ist es? Mein Projekt für das Data Fellowship 2019 versucht, diese Fragen zu beantworten und Lehren für Kommunen zu ziehen, die auf lokaler Ebene mehr für die Gesundheitsversorgung tun wollen.
Die Gesundheitsversorgung ist ein besonders heißes Thema unter der Trump-Administration, der es nicht gelungen ist, den ACA aufzuheben, die aber einige Bestimmungen zurückgenommen hat. Das Gesundheitsamt von San Francisco und Planned Parenthood haben sich kürzlich aus dem Titel X Familienplanung zurückgezogen, nachdem neue Abtreibungsbeschränkungen eingeführt wurden, was sich auch auf andere Arten der Versorgung auswirken könnte.
Meine Berichterstattung kommt auch zu einer Zeit, in der einige führende Politiker in San Francisco darauf drängen, das Modell auf die psychische Gesundheit auszuweiten. Die Stadträte Hillary Ronen und Matt Haney haben Mental Health SF Anfang des Jahres als Reaktion auf die umstrittenen Vormundschaftsgesetze auf staatlicher und lokaler Ebene eingeführt. Ursprünglich sollte mit dem Programm ein universelles System der psychischen Gesundheitsversorgung für alle Einwohner der Stadt geschaffen werden.
Es wurde bereits dahingehend geändert, dass es nicht mehr für Versicherte gilt und sich stattdessen auf die ärmsten und wohnungsunsichersten Menschen in San Francisco konzentriert. Das Schicksal von Mental Health SF könnte viel darüber aussagen, wie die Stadt heute über die Rolle der lokalen Regierung in der Gesundheitsversorgung denkt. Es ist auf dem besten Weg, im März 2020 auf denselben Stimmzettel gesetzt zu werden, der darüber entscheidet, wen Kalifornien bei den Vorwahlen zum Präsidenten wählt – eine Wahl, bei der die Demokratische Partei heftig darüber debattiert, ob sie eine wirklich universelle Gesundheitsversorgung einführen will, die das System noch einmal umkrempeln könnte.
Aber wenn es eine Sache gibt, die San Francisco nicht tut, dann ist es, darauf zu warten, dass die Bundesregierung eingreift.