Abstract
Dies ist der Fall eines zweijährigen Jungen mit einem Ganglion aus dem Sternoklavikulargelenk. Ganglien sind in der pädiatrischen Bevölkerung selten, weniger als 2 % treten im Alter von unter 2 Jahren auf. Außerdem sind Sternoklavikulargelenksganglien ebenfalls äußerst selten. Der Fall verdeutlicht, wie wichtig es ist, bei tastbaren subkutanen Massen, selbst bei kleinen Kindern, ein Ganglion in die Differentialdiagnose einzubeziehen, insbesondere wenn sie mit dem Gelenk verbunden sind.
1. Fallvorstellung
Ein zweijähriger Junge wurde zur sonographischen Untersuchung einer tastbaren Masse über dem linken Sternoklavikulargelenk in die Radiologie überwiesen. Die Masse war einen Monat vor der Einlieferung entdeckt worden und hatte langsam an Größe zugenommen. Nach Angaben der Mutter klagte die Patientin nicht über Schmerzen oder Juckreiz, und die einzigen Symptome, die sie wahrnahm, waren intermittierendes niedriges Fieber, das nach der Entdeckung der Masse begann. Die fehlende Symptomatik führte dazu, dass die Patientin erst spät einem Arzt vorgestellt wurde. Nach einem Monat ohne Rückbildung entschlossen sich die Eltern des Patienten, einen Arzt aufzusuchen.
Bei der körperlichen Untersuchung wurde die Masse im oberen Bereich des linken Sternoklavikulargelenks festgestellt. Die Palpation verursachte keine Schmerzen und zeigte eine bewegliche, feste, leicht komprimierbare subzentimetergroße Beule. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte keine lytischen oder blastischen Läsionen des Brustbeins, des Schlüsselbeins oder des Schulterblatts.
Es wurden keine röntgendichten Weichteilverdichtungen oder ektopische Verkalkungen festgestellt, und die Gelenke selbst hatten ein normales Aussehen. In den oberen Lappen der Lunge wurden keine Massen sichtbar gemacht. Blutbild, ESR, LDH und CRP zeigten keine Anomalien.
Es wurde eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die eine unregelmäßige, dünnwandige Struktur ohne internes Farbdopplersignal und mit erhöhter Durchlässigkeit zeigte, die einer Zyste entsprach, die einen schmalen Hals aufwies, der tief in das linke Sternoklavikulargelenk eintauchte (Abbildung 1). Es gab keine internen Septierungen, Trümmer oder festen Bestandteile (Abbildung 2). Diese Befunde stimmten mit der Diagnose eines Ganglions des Sternoklavikulargelenks überein. Nach Besprechung der Bildgebung und der Gutartigkeit der Erkrankung entschied sich die Mutter der Patientin aus kosmetischen Gründen für eine Überweisung zum Orthopäden. Der Orthopäde verzichtete zu diesem Zeitpunkt auf die Entfernung des Ganglions, da weder Schmerzen noch Veränderungen in der Schulterbewegung auftraten, und entschied sich für eine einfache Beobachtung, da sich das klinische Bild nicht veränderte.
2. Diskussion
Ganglien, auch Ganglienzysten genannt, sind flüssigkeitsgefüllte Weichteilschwellungen, die am häufigsten an der dorsalen Oberfläche des Handgelenks auftreten. Diese Ganglien können zu jedem Zeitpunkt des Lebens auftreten, obwohl ihre Inzidenz zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt am höchsten ist. Fälle von pädiatrischen Ganglien sind bemerkenswert selten, wobei eine Studie angibt, dass 10 % der Ganglien bei Patienten unter 20 Jahren und weniger als 2 % bei Kindern unter 10 Jahren auftreten. In der Allgemeinbevölkerung sind 70 % der Ganglien am dorsalen Handgelenk und weitere 20 % an der palmaren Seite der Hand zu finden. Sternoklavikularganglien gehören zu den verbleibenden 10 % der verschiedenen anatomischen Quellen. Die Kombination eines zweijährigen Patienten mit einer ungewöhnlichen anatomischen Lokalisation wie dem Sternoklavikulargelenk stellt einen äußerst seltenen Fall dar.
Ganglien sind meist durch einen kommunizierenden Stiel zwischen dem Lumen der Zyste und dem Synovium des Ursprungsgelenks gekennzeichnet. Es wird vermutet, dass die Flüssigkeit in der Zyste aufgrund eines Einweg-Ventilmechanismus in eine Richtung fließt. In Studien wurde dies durch Injektion von Kontrastmittel in die Zyste nachgewiesen, wobei kein retrograder Fluss in das betroffene Gelenk beobachtet wurde.
Umgekehrt führte die Injektion von Kontrastmittel in den Gelenkraum zu einem anterograden Fluss des Kontrastmittels in den Zystenraum. Die Flüssigkeit innerhalb eines Ganglions unterscheidet sich von der Synovialflüssigkeit durch hohe Konzentrationen an Hyaluronsäure, während die Zyste selbst nicht von einer Synovialmembran umgeben ist. Dies unterscheidet ein Ganglion von einer Synovialzyste, einer anderen häufigen Art von Weichteilmasse.
Ganglien können bei der körperlichen Untersuchung durch Durchleuchtung der Masse vorläufig diagnostiziert werden. Ein Ganglion leuchtet aufgrund seiner flüssigen Beschaffenheit durch, während eine feste Masse nicht durchleuchtet wird. Die Ultraschalluntersuchung ist das schnellste und einfachste bildgebende Verfahren zur Diagnose, wobei die MRT als Bestätigungsmethode dient, wenn die Ultraschalluntersuchung nicht eindeutig ist. Typische Ultraschallbefunde zeigen eine echofreie, zystische Architektur mit gut definierten Rändern und einer posterioren Anreicherung aufgrund der flüssigkeitsgefüllten Natur der Zyste. In einer Studie von Teefey et al. wurde gezeigt, dass die meisten Ganglien komplexer Natur sind, wobei interne Septierungen häufig vorkommen, insbesondere bei Zysten des palmaren und dorsalen Handgelenks. Eine einfache Zystenarchitektur wurde häufiger bei Zysten der Beugesehnenscheide gefunden. Es ist bemerkenswert, dass die Architektur der Zyste in diesem Fallbericht ebenfalls einfach ist, was die Seltenheit der Erkrankung des Patienten noch unterstreicht.
Zusätzliche Befunde, die von Teefey et al. festgestellt wurden, umfassen das Vorhandensein interner Reflektoren und eines Gefäßflusses, der das zystische Gewebe versorgt. Das Vorhandensein von soliden Bestandteilen führt von der Diagnose eines Ganglions weg, schließt sie aber nicht aus, da solide Massen auftreten können und oft gutartige Weichteilneoplasmen imitieren.
Die Anwendung der MRT ist weitgehend den Fällen vorbehalten, in denen die Ultraschallbefunde nicht eindeutig sind und ein starker klinischer Verdacht auf ein Ganglion besteht. Die Befunde bestätigen die Ergebnisse des Ultraschalls, wobei die Zysten als ein- oder mehrzellige Flüssigkeitsansammlungen neben dem betroffenen Gelenk auftreten. In der T1-Bildgebung zeigen die Zysten normalerweise ein geringes Signal, obwohl das Vorhandensein verschiedener proteinhaltiger Ergüsse oder Blutungen in die Zyste das Signal verstärken kann. In der T2-Bildgebung weisen die Zysten aufgrund ihres hohen Flüssigkeitsgehalts vorhersehbar ein hochintensives Signal auf.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Ganglien eine relativ häufige Art von Weichteilmasse in der erwachsenen Bevölkerung sind, die am häufigsten an den Gelenken des Handgelenks auftritt. Obwohl die bildgebenden Merkmale des in diesem Fallbericht beschriebenen Ganglions typisch sind, ist es angesichts der atypischen Gelenkbeteiligung und des jungen Alters des Patienten besonders selten.
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