Article Title: Über den Tellerrand schauen: Überlegungen zum Geschlecht bei Klinefelter-Syndrom und 47,XXY
Autoren: A.S. Herlihy, L. Gillam
Datum der Veröffentlichung: März 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
Eine häufige genetische Störung bei Männern, das Klinefelter-Syndrom (KS), wird oft als „das vergessene Syndrom“ bezeichnet.Obwohl die Prävalenz des KS auf bis zu 1:450 geschätzt wird (Herlihy et al, in press.), werden zwischen 50 und 70 % der Männer nie diagnostiziert (Bojesen et al., 2003). Klinefelter et al. beschrieben 1942 erstmals KS als ein Syndrom bei Männern, das durch eine hohe Statur mit eunuchoiden Körperproportionen, Gynäkomastie, kleine Hoden, Hypogonadismus, Azoospermie und erhöhte FSH-Werte gekennzeichnet ist (Klinefelter et al., 1942). Die Ursache dieses Syndroms wurde 17 Jahre später als ein zusätzliches X-Chromosom bei Männern identifiziert, was zu einem 47, XXY-Karyotyp führte (Jacobs & Strong, 1959). Seitdem gab es viele Fortschritte in der Forschung zu den biomedizinischen Aspekten von KS, zusätzlich zu den kognitiven und neuropsychologischen Merkmalen, die zu einem besseren Verständnis der verschiedenen Verhaltens-, Lern- und psychologischen Schwierigkeiten führen, die auftreten können (Bojesen & Gravholt, 2007).
Wir haben kürzlich eine Studie abgeschlossen, in der die psychosozialen Auswirkungen von KS untersucht wurden (Herlihy et al., Unser Einschlusskriterium war jede Person mit einem Karyotyp, der aus mehr als einem X-Chromosom und einem einzigen Y-Chromosom besteht (z. B. XXY, XXXY), einschließlich Mosaikvariationen (z. B. XY⁄ XXY) und Personen mit einer XX-Hoden-Geschlechtsentwicklungsstörung, jedoch unter Ausschluss von Personen mit einer weiblichen Zelllinie (z. B. XX⁄ XXY). Dies schien damals eine klar definierte Unterpopulation zu sein; es stellte sich jedoch bald heraus, dass die Dinge nicht so einfach waren.
Im Laufe unseres Rekrutierungszeitraums, von November 2008 bis Dezember 2009, gingen eine Reihe von Anfragen ein, einige von Klinikern, aber hauptsächlich von der Selbsthilfegruppe Organisation Intersex International Australia Ltd. Waren wir nur auf der Suche nach männlichen XXY-Teilnehmern? Oder waren wir auch an XXY-Teilnehmern interessiert, die weiblich oder intersexuell waren oder sich zumindest nicht als männlich identifizierten? Dies löste im Forschungsteam zunächst einige Besorgnis aus – wir hatten keineswegs die Absicht, Personen mit XXY-Chromosomen auszuschließen, unabhängig von ihrer geschlechtlichen Identität, und wir waren uns dieser Möglichkeit nicht bewusst, da wir davon ausgingen, dass alle XXY-Personen männlich sind.
Keiner der an der Planung dieser Studie beteiligten Mediziner war jedoch zuvor auf diese Situation gestoßen, so dass sie nicht als Möglichkeit angesprochen worden war. Darüber hinaus gab und gibt es in der Literatur nur sehr wenige Hinweise auf die Prävalenz von nicht-männlichen Personen unter denjenigen mit einem XXY-Karyotyp. Die verfügbaren Informationen beziehen sich in der Regel auf einen XXY-Karyotyp, der in Verbindung mit einer zusätzlichen genetischen Variation gefunden wurde, beispielsweise einer Mutation im Androgenrezeptor-Gen (Girardinet al., 2009). Folgestudien zu XXY-Personen, die im Rahmen des Neugeborenenscreenings diagnostiziert wurden, legen nahe, dass fast alle dieser Babys phänotypisch männlich sind und sich als männlich identifizieren. Obwohl es sich wahrscheinlich nur um eine kleine Minderheit handelt, gibt es in der Tat Personen mit XXY, die sich nicht als männlich identifizieren, und eine Reihe von Intersex-Organisationen berichten von mehr als einer Handvoll weiblicher oder nicht männlicher Personen mit einem XXY-Karyotyp. Dies veranlasste uns, die Definition von KS und XXY sorgfältig zu überdenken, nicht nur im Rahmen unserer eigenen Forschung, sondern auch im Hinblick auf die medizinische Versorgung dieser Menschen.
Unserer Erfahrung nach werden sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis die beiden Begriffe – KS und XXY – fast immer synonym verwendet. Die Studienanfragen, die wir erhalten haben, haben jedoch eine interessante Frage aufgeworfen: Sollte es eine Unterscheidung zwischen XXY und KS geben? Männer, bei denen ein KS diagnostiziert wird, haben in der Regel einen XXY-Karyotyp oder eine Variante davon. Aber vielleicht sollte nicht bei jedem, der einen XXY-Karyotyp hat, KS diagnostiziert werden. KS definiert Merkmale, die nur dann ungewöhnlich sind, wenn sie bei einem Mann vorkommen. Übliche Symptome, wie niedriger Testosteronspiegel und Brustentwicklung, sind keine unerwarteten Merkmale (oder Symptome), wenn sie bei einer Frau festgestellt werden. Daher ist KS für eine Person mit einem XXY-Karyotyp, die sich nicht als männlich identifiziert, möglicherweise keine geeignete Diagnose.
Diese Denkweise kann sogar auf Personen ausgedehnt werden, die sich als männlich identifizieren, deren Konzept von Männlichkeit jedoch möglicherweise nicht mit dem ihres medizinischen Fachpersonals oder den gesellschaftlichen Normen übereinstimmt. Nehmen wir zum Beispiel zwei Personen mit einem XXY-Karyotyp, von denen sich die eine eindeutig als männlich identifiziert, die andere sich nicht als weiblich identifiziert, aber ihre Brustentwicklung als Teil ihres Wesens und nicht als Symptom ansieht. In diesen Beispielen ist KS eine angemessene Diagnose für die erste Person, aber möglicherweise nicht für die zweite.
Um den Patienten die am besten geeignete Pflege und Behandlung zukommen zu lassen, ist es wichtig, diese potenziellen Unterschiede zwischen denjenigen zu verstehen, bei denen ein XXY-Karyotyp diagnostiziert wurde.Die Rolle der Testosteronersatztherapie bei KS international hat zahlreiche Vorteile, sowohl medizinisch als auch psychosozial (Simpson et al., 2003). Für einige Männer, insbesondere für diejenigen, die in der Pubertät nicht vollständig viril geworden sind, kann sie eine lebensverändernde Behandlung sein. Die Realität sieht jedoch so aus, dass sie nicht für jeden geeignet ist, insbesondere nicht für diejenigen, die sich nicht als weiblich betrachten, aber auch nicht „männlicher“ sein wollen. Zwar kann man argumentieren, dass der Verzicht auf eine Testosteronbehandlung eine Reihe negativer langfristiger medizinischer Folgen haben könnte (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), doch ist dies für diejenigen, die das Gefühl haben, mit Medikamenten in eine Person verwandelt zu werden, als die sie sich selbst nicht empfinden, vielleicht nicht die wichtigste Überlegung.
Diese Situation dürfte für Fertilitätsspezialisten, die in der Regel Männer in heterosexuellen Beziehungen sehen, die eine reproduktive Beratung wünschen, keine größeren Probleme darstellen. Es ist jedoch möglich, dass nicht alle Personen, insbesondere diejenigen, die außerhalb dieses Kontextes diagnostiziert werden, sich mit den typischen Vorstellungen von Geschlecht, sexueller Identität und damit von Männlichkeit identifizieren (Noble, 2003). In dem Maße, wie das Bewusstsein für KS und andere Geschlechtschromosomenvariationen wächst, könnte es wichtiger werden, dass diese Unterscheidungen klar sind und dass sich das Spektrum der möglichen menschlichen Variationen in den medizinischen Informationen widerspiegelt, die den Familien und der allgemeinen Öffentlichkeit zur Verfügung stehen. Dafür gibt es zwei Gründe: Der erste Grund ist, dass Menschen mit XXY, die sich nicht als männlich identifizieren, nicht als „seltsam“ angesehen werden, und dass eine informierte Entscheidungsfindung hinsichtlich der für sie am besten geeigneten Behandlungsmethode gefördert wird. Der zweite Grund ist, dass Männer mit KS nicht ständig mit dem Glauben kämpfen müssen, sie seien intersexuell oder halb weiblich, was in den Medienberichten häufig vorkommt und für diese Männer eine Quelle der Unsicherheit, des Stresses und der Scham sein kann (Herlihy et al., unveröffentlichte Daten).
Schließlich beschlossen wir, dass das Ziel unserer Forschung darin bestand, KS als eine genetische Erkrankung zu betrachten, die Männer betrifft, und nicht nur den Karyotyp XXY, der sich bei einer kleinen Anzahl von Menschen auf unterschiedliche Weise manifestieren kann. Da es in der Literatur nur wenige Anhaltspunkte für Kliniker gibt, was die Geschlechtsprofile von Menschen mit XXY betrifft, ist es am besten, jedem Patienten mit einer offenen Einstellung zu begegnen (Gillam et al., 2010). Diese Frage muss jedoch weiter untersucht werden: Sollten Personen mit einem XXY-Karyotyp, die sich nicht als männlich identifizieren, als KS-Patienten betrachtet werden? Wie sollten Personen mit einem XXY-Karyotyp, die sich zwar als männlich identifizieren, aber nicht männlicher werden wollen, über die möglichen Folgen eines lebenslangen Testosteronmangels informiert werden, wobei die Entscheidung des Patienten respektiert werden sollte? Dies ist ein Bereich der Endokrinologie, der von weiteren Diskussionen und der Zusammenstellung klinischer Erfahrungen profitieren würde. Die Erforschung des Spektrums der Karyotypen und der möglichen entsprechenden Phänotypen wäre zusätzlich zu den derzeitigen Schwierigkeiten dieser Menschen von Nutzen.
Finanzierungsquelle und Offenlegungserklärung A. S. Herlihy wird mit Mitteln des National Health and Medical Research Council of Australia unterstützt. L. Gillam wird mit Mitteln der Royal Children’s Hospital Foundation unterstützt. Die Autoren haben nichts zu veröffentlichen.A. S. Herlihy* und L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic., Australien,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australien,Andrology Australia, Clayton, Vic., Australien, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australien, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australien und **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australien
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