Geriatrischer Patient nicht ansprechbar?

Einheit 3 – Bewusstloser älterer Mann

Sie und Ihr neuer Partner führen eine tägliche Bestandsaufnahme der Vorräte der Einheit durch, als Sie zu einem älteren Mann gerufen werden, der von seinen Familienangehörigen nicht ansprechbar aufgefunden wurde (kommt Ihnen bekannt vor, was?). Auf dem Weg dorthin denken Sie über die normalen medizinischen Zustände nach, die häufig dazu führen, dass ein Patient nicht mehr reagiert. Sie erinnern sich schnell an Ihre Ausbildung: ein Schlaganfall, ein diabetischer Notfall oder vielleicht sogar ein Herz-Kreislauf-Problem, um nur einige zu nennen. Es wird schnell klar, dass es einfach zu viele Möglichkeiten gibt, um bei einer so vagen Beschwerde in Betracht zu ziehen, bis Sie am Einsatzort ankommen und mehr Informationen haben, mit denen Sie arbeiten können.

(Aber allein das Wort „nicht ansprechbar“ lässt Sie an die Batterien in Ihrem Blutzuckermessgerät denken, nicht wahr?)

Eintreffen am Einsatzort in <10 Minuten

Sie werden von der verzweifelten Familie des Patienten empfangen, die nebenan wohnt. Sie sagen Ihnen, dass der Patient Tom heißt und 77 Jahre alt ist. Auf dem Weg zur Haustür erklären sie, dass es ihm heute Morgen noch gut ging, als sie ihm seine täglichen Medikamente geben wollten. Er saß damals in der Küche und frühstückte. Sie erklären, er sei in letzter Zeit sehr krank gewesen, mit einer schweren Niereninfektion oder etwas Ähnlichem, aber diese Woche schien es ihm besser zu gehen“. Als sie zwei Stunden später zurückkamen, fanden sie ihn schlafend im Bett vor, konnten ihn aber nicht wecken, so dass sie Hilfe riefen. Während man Ihnen die Einzelheiten erklärt, werden Sie in das gut gepflegte, aber dunkle Schlafzimmer des Patienten im hinteren Teil des Hauses geführt. Dort sehen Sie die Silhouette eines gebrechlichen älteren Mannes, der im Bett liegt und sich mit Kissen abstützt. Als sich Ihre Augen an das grelle Licht der Taschenlampe gewöhnen, stellen Sie schnell fest, dass er auf verbale Reize nicht reagiert, sich aber leicht zurückzieht, wenn man ihn am Brustbein reibt. Sein aktueller Glascow-Koma-Score liegt bei 1/1/4, insgesamt also bei 6. Er hat einen schnellen, schwachen Halsschlagaderpuls und atmet schnell.
Sie und Ihr Partner setzen sich in Bewegung und stellen folgende Ausgangswerte fest:

• HR: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• BP: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Er atmet etwas schnell und flach mit einem anfänglichen SpO2 von 90% bei Raumluft. Seine beidseitigen Atemgeräusche zeigen Rasselgeräusche in den unteren Lappen, aber er hat insgesamt eine gleichmäßige Ausdehnung. Seine Haut ist wärmer als normal und trocken, bei Berührung hat er möglicherweise leichtes Fieber. Er hat eine verzögerte Kappenfüllung und einen Hautturgor > 3 Sekunden. Sein Bauch ist aufgebläht und etwas steif mit einer Schwellung im oberen linken Quadranten. Es gibt keine Hinweise auf eine pulsierende Masse in den abdominalen Quadranten. Sie bemerken auch das Vorhandensein von +2 punktförmigen Fußödemen auf beiden Seiten. Beide Pupillen sind punktförmig (ca. 1 mm) und reagieren sehr langsam auf Licht. Bei der Untersuchung sind keine Gesichtslähmung oder andere offensichtliche neurologische Defizite festzustellen. Auf dem EKG-Monitor zeigt sein Rhythmus eine Sinustachykardie mit einer leichten T-Wellen-Inversion, und Sie zeichnen ein 12-Leiter-EKG auf, um eine Basislinie für die Notaufnahme zu haben. Das Elektrokardiogramm unterbricht ein abnormales EKG mit Sinustachykardie (die Frequenz passt zu seinen Pulsen), aber es gibt derzeit keine Hinweise auf eine Ischämie, eine Verletzung oder einen Infarkt. Eine Hypokaliämie ist erkennbar, scheint aber nicht schwerwiegend zu sein. Sein Blutzucker ist eher hoch, was zu Bewusstseinsstörungen führen kann, aber die Familie wies darauf hin, dass er vor 2 Stunden gefrühstückt hatte, zur Erinnerung! Es ist zweifelhaft, dass ein BS von 240 mg/dl, obwohl er hoch ist, bei einem geriatrischen Patienten absolute Reaktionsunfähigkeit verursachen würde; oder doch?

Lassen Sie uns weitersuchen!

Lange Vorgeschichte und noch längere Medikamentenliste:

Toms Familie weist darauf hin, dass er eine kürzliche Niereninfektion, Nierenzysten/UTI, eine degenerative Bandscheibenerkrankung, COPD, eine Herzerkrankung und Osteoarthritis hat. Er hat eine Menge Medikamente, die ihm täglich verabreicht werden. Das Familienmitglied übergibt Ihnen diese Liste seiner aktuellen Medikamente:

• Hydrocodon
• Sorbitol
• Eisensulfat
• Prednison
• Albuterol
• Ativan
• Heparin
• Aspirin
• Furosemid
• Kaliumchlorid
  • Er ist allergisch gegen Penicillin, und Morphin

An diesem Punkt fragen Sie sich aufgrund Ihrer Ausbildung, Ihres Trainings und Ihrer Fähigkeiten, während Sie den Anschein von Vertrauen wahren….

Warum sollten wir in diesem Fall eine Überdosis und/oder eine Sepsis in Betracht ziehen, ZUERST?

Wir haben hier nicht sehr viel darüber gesprochen, genauso wie wir es in der Praxis häufig vergessen. Ein einfacher, aber sehr wichtiger Faktor in der Gleichung: Er ist „alt“ und seine überlasteten Organe sind es auch. Das ist in Ordnung, er weiß es wahrscheinlich inzwischen selbst. Einfach ausgedrückt: Geriatrische Patienten sind anders, weil sich ihre Körpersysteme und ihr Stoffwechsel im Laufe der Zeit verändern. In unserer Ausbildung wird dies zwar angesprochen, aber da die Beurteilung von Erwachsenen in der Ausbildung so stark betont wird und die geriatrischen Abschnitte bestenfalls gestreift werden, berücksichtigen wir dieses Schlüsselelement bei der Beurteilung/Behandlung älterer Patienten oft nicht und betrachten sie einfach als ältere Erwachsene. In Wirklichkeit ist diese Altersgruppe jedoch genauso unterschiedlich wie ein pädiatrischer Patient im Vergleich zu einem Erwachsenen. Die Beurteilung und Behandlung geriatrischer Patienten kann eine große Herausforderung darstellen. Es gibt jetzt Kurse und Zertifizierungen für EMS-Anbieter zur Beurteilung/Behandlung geriatrischer Patienten (GEMS).

Geriatrische Toxikologie

Jährlich werden 5 bis 10 % der 35 Millionen Erwachsenen über 65 Jahren in den USA wegen Medikamentenüberdosierungen behandelt. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Überempfindlichkeitsreaktionen und Überdosierungen können bei jedem Patienten in jedem Alter auftreten, aber sehr junge und sehr alte Patienten sind besonders gefährdet. Bestimmte Merkmale älterer Menschen machen sie anfälliger für die kumulative Wirkung bestimmter Medikamente, die eine Überdosierung verursachen. Altersbedingte Veränderungen in der Pharmakodynamik und Pharmakokinetik erhöhen das Risiko einer Überdosierung, wenn ein Patient älter wird. Die Körperzusammensetzung eines Patienten, die Arzneimittelabsorption und -verteilung sowie der Stoffwechsel und die Ausscheidung spielen eine wichtige Rolle bei der Verabreichung von Medikamenten an ältere Patienten.

Mit zunehmendem Alter können Veränderungen des pH-Werts und eine verminderte gastrointestinale Motilität die Arzneimittelabsorption je nach Zusammensetzung des Medikaments entweder erhöhen oder verringern. Die Medikamentenakkumulation kann auch durch eine verringerte Herzleistung beeinträchtigt werden, wie dies bei Patienten mit Herzerkrankungen, insbesondere mit Herzinsuffizienz, der Fall ist. Stoffwechselveränderungen können durch eine verringerte Leberdurchblutung auftreten und sind bei älteren Menschen häufig signifikant. Dies liegt vor allem daran, dass sie so viele verschiedene Medikamente einnehmen, die ihre alte Leber überlasten. Haben wir schon erwähnt, dass ältere Menschen auch eine verminderte Nierenfunktion haben? Die Nierenfunktion nimmt mit dem Alter naturgemäß ab, was zu einer Anhäufung von Medikamentenmetaboliten führen kann, die normalerweise relativ schnell über die Nieren ausgeschieden werden. Die Ausscheidung von Medikamenten über die Nieren ist mit zunehmendem Alter naturgemäß reduziert, was zu einer verlängerten Halbwertszeit und höheren Konzentrationen von Medikamentenmetaboliten im Blutkreislauf führt.
Außerdem vergisst ein älterer Patient eher, dass er eine Medikamentendosis eingenommen hat, und wiederholt sie kurze Zeit später, insbesondere wenn er Schmerzmittel eingenommen hat und der Schmerz anhält. Viele Medikamente, die sich auf das ZNS auswirken, wie z. B. das Hydrocodon und das Ativan von Herrn Tom, können sich aufgrund von Niereninsuffizienz (die er in letzter Zeit häufig hatte) leicht „ansammeln“ und dazu führen, dass ein Patient aufgrund einer ZNS-Depression „nicht mehr ansprechbar“ wird! Wir können ihm leicht mit ein oder zwei Dosen intravenösem Narcan helfen, um die narkotische Schmerzmedikation aufzuheben, oder mit Romazicon, wenn der Verdacht besteht, dass sein Ativan der Übeltäter ist. (Denken Sie daran, dass die intravenöse Verabreichung nicht vom First-Pass-Metabolismus abhängt und daher ein wirksames Mittel zur Verabreichung von Medikamenten bei nieren- und lebergeschädigten Patienten ist).

Geriatrische Sepsis

Ältere Patienten haben ein höheres Risiko, eine Sepsis zu entwickeln, als jüngere Erwachsene. Bis zu 60 % der Patienten, die in den USA eine schwere Sepsis entwickeln, sind > 65 Jahre alt. Die Inzidenz der Sepsis in dieser Bevölkerungsgruppe steigt stetig an. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass sie in der Regel eine veränderte Immunfunktion und mehrere Erkrankungen haben, die sie häufiger als jüngere Erwachsene ins Krankenhaus einliefern. All dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit Krankheitserregern in Kontakt kommt, die eine Infektion verursachen. Wenn der Körper an einer Infektion leidet, werden chemische Stoffe in den Blutkreislauf freigesetzt, um die Infektion zu bekämpfen, was jedoch dazu führen kann, dass sich die Entzündung auf den gesamten Körper ausbreitet. Dies ist die eigentliche Ursache der Sepsis, nicht die Infektion, sondern die Chemikalien, die unser Körper zur Bekämpfung der Infektion freisetzt, reichern sich an und verursachen den septischen Zustand. Es ist erstaunlich, mit wie vielen älteren Patienten Sie in Kontakt kommen, die eine behandlungsbedürftige Infektion haben oder vor kurzem hatten, wie z.B. Toms kürzliche Niereninfektion.

Betrachten Sie Sepsis immer dann, wenn Ihr älterer Patient folgendes aufweist:

1. ALOC (Altered Level of Consciousness/Unconsciousness in severe sepsis)
2. Body Temp > 101.3 oder < 96.5 (Hyper-/Hypothermie)
3. HR> 100 (ungeklärte Tachykardie)
4. RR > 22 bpm (ungeklärte Tachykardie)
5. Blutdruck < 100 mmHg systolisch (septischer Schock)

Diese Patienten benötigen große Mengen an Flüssigkeit, auch bei Niereninsuffizienz/-versagen und/oder Herzinsuffizienz, bei Verdacht auf Sepsis den medizinischen Dienst verständigen. Eine Sepsis spricht normalerweise auf eine Antibiotikatherapie und einen Flüssigkeitsersatz an, wenn früh genug damit begonnen wird. Stellen Sie sicher, dass die Notaufnahme seine Allergien erkennt!

Schlussfolgerung

Wenn das nächste Mal der Ton für einen älteren Patienten fällt, der nicht mehr reagiert (oh, glauben Sie mir, das wird er!), denken Sie an den alten Tom und die Millionen anderer älterer Patienten mit ähnlichen Problemen. Denken Sie über den Tellerrand hinaus, wenn Sie mit einem nicht ansprechbaren geriatrischen Patienten konfrontiert werden; Sie könnten gerade ein Leben retten!