Gibt es Kontraindikationen für die Umstellung von intramuskulärem zu subkutanem Depo-Provera?

Frage
Ich habe mehrere jugendliche Patientinnen, die intramuskuläres Depo-Provera® erhalten und denen es gut geht. Was sollte ich beachten, bevor ich sie auf das neue subkutane Präparat umstelle? Sind die Bedenken hinsichtlich der Abnahme der Knochenmineraldichte bei beiden Produkten die gleichen?

Antwort von Laurie E. Scudder, MS, NP-C Adjunct Assistant Professor, School of Health Sciences, George Washington University, Washington, DC; Curriculum Coordinator, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

Depot-Medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®, DMPA) ist eine sehr gute Option zur Empfängnisverhütung bei Jugendlichen. Zahlreiche Studien haben die allgemeine Wirksamkeit und Akzeptanz dieser Methode bei Jugendlichen belegt. Eine aktuelle Studie ergab sogar, dass Jugendliche, die DMPA verwenden, nach der Geburt deutlich seltener schwanger werden als Jugendliche, die orale Verhütungsmittel oder Pflaster verwenden.

DMPA unterdrückt die Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse, was zu einem hypoöstrogenen Zustand und einem Rückgang des Knochenstoffwechsels führt. Die Besorgnis über die abnehmende Knochenmineraldichte (BMD) führte im Jahr 2005 zu einer Blackbox-Warnung der Food and Drug Administration (FDA). Dieser Warnhinweis besagt, dass Frauen über das Risiko einer verminderten BMD informiert werden sollten und dass die Anwendung des Produkts auf zwei Jahre begrenzt werden sollte, sofern nicht von anderen Optionen abgeraten wird. Bislang gibt es keine Belege dafür, dass eine verringerte BMD mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden ist. Außerdem scheint die verringerte BMD nach Absetzen des Präparats weitgehend, wenn auch vielleicht nicht vollständig, reversibel zu sein. Dennoch hat die Besorgnis über die mögliche Verringerung der BMD dazu geführt, dass DMPA seltener verschrieben wird.

Obwohl es einige unbeantwortete Fragen zu dieser unerwünschten Wirkung bei Jugendlichen gibt, deutet der Großteil der bisherigen Erkenntnisse darauf hin, dass diese Bedenken durch die Vorteile dieser Verhütungsmethode in dieser Altersgruppe aufgewogen werden, insbesondere bei jungen Mädchen, die mit anderen Methoden keinen Erfolg hatten. Die Weltgesundheitsorganisation, die Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada und die Society for Adolescent Medicine empfehlen einstimmig, dass DMPA sicher angewendet werden kann, vorausgesetzt, die Patientinnen werden angemessen über die Einnahme von Kalzium und Vitamin D, die Förderung von körperlicher Bewegung, die Aufgabe des Rauchens und die Verringerung des Alkohol- und Koffeinkonsums aufgeklärt.

Bis vor kurzem war DMPA nur als intramuskuläres Präparat mit 150 mg/ml erhältlich. Im Jahr 2005 wurde jedoch ein subkutanes Präparat mit 104 mg/ml von der FDA zugelassen (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Dieses neuere Präparat ist trotz einer um fast 30 % verringerten Dosis ebenso wirksam und wird nicht durch Gewicht oder Rasse beeinflusst. In den offenen Studien mit mehr als 16.000 Zyklen kam es zu keinen Schwangerschaften. Es scheint keine signifikanten Unterschiede bei den BMD-Verlusten zwischen Frauen zu geben, die das intramuskuläre und das subkutane Präparat verwenden.

Es gibt nur wenig Literatur zu Überlegungen, die beim Wechsel von intramuskulären zu subkutanen Präparaten wichtig sind. Kliniker sollten jedoch mehrere Aspekte berücksichtigen:

1. Kosten – Das neue subkutane Präparat ist teurer, obwohl die Preise variieren. Nicht alle Krankenkassen nehmen DMPA-subQ in ihr Programm auf.

2. Nebenwirkungsprofil — Bei beiden Präparaten kommt es zu Durchbruchblutungen, wenngleich die Muster etwas unterschiedlich sind. Bei beiden Präparaten klingen Durchbruchblutungen und Schmierblutungen bei den meisten Frauen innerhalb von 3 bis 4 Zyklen ab. Andere unerwünschte Wirkungen, einschließlich Akne, Libidoveränderungen, Reaktionen an der Injektionsstelle und Kopfschmerzen, sind bei beiden Präparaten ähnlich.

3. Gewichtszunahme — In der Packungsbeilage für DMPA-subQ wird darauf hingewiesen, dass die mittlere Gewichtszunahme bei beiden Präparaten ähnlich ist. Anekdotisch berichten jedoch viele Kliniker sowie die Managing ContraceptionWebsite, dass das subkutane Präparat mit einer geringeren Gewichtszunahme verbunden ist als das intramuskuläre Präparat, typischerweise etwa ein Drittel weniger im ersten Jahr der Anwendung.

4. Wirksamkeit — Obwohl beide Produkte sehr wirksam sind, wurden die klinischen Studien zu DMPA-subQ mit einem 14-wöchigen Dosierungsintervall durchgeführt, eine Woche länger als bei dem intramuskulären Präparat. Obwohl das empfohlene Dosierungsintervall für beide Produkte gleich ist (12-14 Wochen), kann das subkutane Präparat bei jungen Frauen, die zu spät zu einer Dosis kommen, ein etwas längeres Zeitfenster für eine wirksame Verhütung bieten.

5. Privatsphäre und Bequemlichkeit — Das subkutane Präparat ist zwar nicht für die Selbstverabreichung zugelassen, wurde aber als selbst zu verabreichendes Präparat getestet und wird wahrscheinlich auf diese Weise „off-label“ verwendet.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das subkutane Präparat ebenso wirksam ist wie das intramuskuläre Präparat und dass die Profile der unerwünschten Wirkungen, einschließlich des BMD-Verlusts, ähnlich sind. Die Umstellung der jugendlichen Patienten von der intramuskulären auf die subkutane DMPA-Zubereitung sollte kein Problem darstellen.