Grenzwertiger papillär-seröser Tumor des rechten Eierstocks

Geschichte

Ein 14-jähriges, zuvor gesundes Mädchen klagte über sechs Wochen lang zunehmende Bauchschmerzen, die in der periumbilikalen Region begannen und sich dann auf den rechten unteren Quadranten ausdehnten. Trotz eines verminderten Appetits hatte sie an Gewicht zugenommen. Bei einem früheren Arztbesuch war sie mit Antazida und Abführmitteln behandelt worden, ohne dass die Schmerzen daraufhin verschwunden oder zurückgegangen wären. Die körperliche Untersuchung ergab eine Flüssigkeitswelle im Bauchraum und eine Empfindlichkeit im rechten unteren Quadranten. Die Ergebnisse der Laboruntersuchungen zeigten ein komplettes Blutbild von 11,1 × 109/L (Normalbereich, 4,8-11,8 × 109/L) und eine leicht erhöhte Erythrozytensedimentationsrate von 30 mm/h (Normalbereich, 0-20 mm/h). Die Ergebnisse eines Serum-CA-125-Tests, die 3 Tage nach der Aufnahme eintrafen, zeigten einen deutlich erhöhten Spiegel des Krebsantigens von 351 U/mL (Normalbereich, 0-34 U/mL).

Bildgebende Befunde

Die bildgebende Untersuchung mit kontrastmittelverstärkter Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens zeigte eine große, heterogen verstärkte Weichteilmasse mit mehreren fransenartigen Ausstülpungen, die sich auf beiden Seiten des Beckens befand. Die Größe der Masse betrug 10 × 4 × 8 cm. Es bestand ein ausgedehnter Aszites mit mehreren Weichteilknötchen, die entlang des Omentums, des Peritoneums und der Peritonealoberfläche von Leber und Milz verstreut waren (,Abb. 1). Mehrere mesenteriale und retroperitoneale Lymphknoten mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm wurden ebenfalls beobachtet.

Transabdominale Beckenbilder, die mit Doppler-Ultraschall (US) gewonnen wurden, zeigten eine große Masse, die vorwiegend mit der rechten Adnexe assoziiert war und sich in den hinteren Cul-de-Sac und die linke Adnexe ausdehnte. Mehrere zystische Bereiche, einige mit einem zentralen Bereich mittlerer Echogenität und mit ausgeprägter Vaskularität, waren die vorherrschenden US-Merkmale (,Abb. 2,).

Pathologische Auswertung

Bei der explorativen Laparotomie wurde massiver Aszites festgestellt. Es gab eine große blumenkohlförmige Masse, die am rechten Eierstock haftete, und eine kleinere, aber ähnliche Masse auf der Oberfläche des linken Eierstocks. Es waren mehrere peritoneale und omentale Tumorimplantate vorhanden. Die Auswertung eines histopathologischen Schnellschnittes eines Peritonealimplantats ergab ein ovarielles Epithelialneoplasma. Es wurde eine rechte Salpingo-Oophorektomie, eine subtotale linke Oophorektomie, eine Omentektomie, die Resektion mehrerer peritonealer Implantate und eine retroperitoneale Lymphknotenuntersuchung durchgeführt. Der rechte Eierstock enthielt eine 12 × 8 × 5 cm große 234-g brüchige grau-braune granuläre papilläre Tumormasse mit einem festen weißen Bindegewebskern. Eine 3 cm große zentrale zystische Region umschloss mehrere granuläre papilläre Projektionen (,Abb. 3). Die resezierte rechte Ovarialmasse bestand größtenteils aus einem florid exophytischen papillären serösen Tumor mit ziemlich ausgedehnten Mikropapillen oder Büscheln, die auf ein grenzwertiges malignes Potenzial hinwiesen (,Abb. 4). Die Analyse von Gewebeproben, die aus einer subtotalen Resektion des linken Ovars und aus mehreren serösen Tumorimplantaten gewonnen wurden, zeigte ähnliche histologische Komponenten. Es lag keine stromale Invasion (wie bei einem vollwertigen Karzinom) vor.

Diskussion

Grenzwertige papillär-seröse Tumoren des Ovars, die auch als Ovarialtumoren mit geringem malignen Potenzial bezeichnet werden, wurden erstmals 1929 beschrieben und in den frühen 1970er Jahren von der Weltgesundheitsorganisation für eine separate Klassifizierung vorgesehen. Wie die meisten epithelialen Ovarialtumoren sind auch die papillären Borderline-Tumoren von serösen oder muzinösen Zelltypen abgeleitet. Diese Tumoren sind eine Untergruppe der epithelialen Ovarialneoplasien, die mit extraovariellen Erkrankungen assoziiert sind, aber einen indolenten Verlauf und eine günstigere Prognose haben als ihre malignen Gegenstücke (,1-,4). Die Borderline-Kategorie umfasst etwa 4-14 % aller epithelialen Ovarialneoplasien. Das Durchschnittsalter von Frauen mit Borderline-Tumoren ist bei der Manifestation etwa 10 Jahre jünger als das Durchschnittsalter von Frauen mit malignen Epitheltumoren der Eierstöcke. Borderline-Tumoren treten vor allem bei Teenagern und jungen Frauen auf, wie in dem hier berichteten Fall (,5,,6). Die Tumoren sind klinisch stumm, bis sie eine fortgeschrittene Größe oder ein fortgeschrittenes Stadium erreichen. In einer Studie waren die häufigsten Erstmanifestationen Bauchschmerzen, ein zunehmender Bauchumfang oder eine zunehmende Dehnung des Bauches sowie abdominale Massen. Sechzehn Prozent der Patientinnen waren bei der Diagnose asymptomatisch (,7).

Epitheltumoren der Eierstöcke, ob gutartig, mit geringem Malignitätspotenzial oder bösartig, sind in erster Linie zystische Massen (entweder ein- oder mehrzellig) (,8). Im Allgemeinen korreliert die Menge des festen Gewebes mit der Wahrscheinlichkeit einer Bösartigkeit (,9,,10). Borderline-Tumoren neigen dazu, sich in einem exophytischen Wachstumsmuster an der Oberfläche des Ovars zu entwickeln, ohne in das darunter liegende Stroma einzudringen. Papilläre Ausstülpungen sind charakteristisch für epitheliale Tumoren mit geringem Malignitätspotenzial und treten bei diesen häufig in großer Zahl auf, während sie bei gutartigen Zystadenomen in der Regel nicht vorkommen oder unbedeutend sind. Papilläre Ausstülpungen sind auch bei vielen malignen epithelialen Ovarialtumoren vorhanden, obwohl solide Elemente oft das dominierende Merkmal solcher Tumoren sind (,10-,12). In einer Studie wurden papilläre Ausstülpungen bei 13 % der gutartigen Neoplasmen, bei 67 % der Neoplasmen mit geringem Malignitätspotenzial und bei 38 % der malignen Neoplasmen auf CT- oder Magnetresonanzbildern beobachtet (,11). Die Diagnose eines Borderline-Tumors sollte in Betracht gezogen werden, wenn bei jungen Patientinnen ein Ovarialtumor mit einer Fülle von papillären Ausstülpungen auftritt. Da die Spezifität der Bildgebung keine sichere Unterscheidung zwischen einem Borderline-Tumor und einem bösartigen serösen Ovarialneoplasma erlaubt, ist bei beiden Tumorarten eine explorative Laparotomie für das chirurgische und pathologische Staging erforderlich (,13).

Die berichtete Inzidenz von retroperitonealem Lymphbefall, der beim chirurgischen Staging bei Patientinnen mit Borderline-Ovarialtumoren festgestellt wurde, betrug in einer Studie 21 %; obwohl der Knotenstatus der Patientinnen keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben hatte, wiesen Patientinnen mit lokalisierter intraperitonealer Erkrankung und Knotenbefall eine höhere Rezidivrate auf (,14).

Die Erkennungsrate des intratumoralen Blutflusses bei Doppler-US in Borderline-Tumoren ist ähnlich wie bei malignen Neoplasmen: In 90 % der Borderline-Tumoren und 92 % der malignen Neoplasmen wird ein Fluss dargestellt. Auch der Widerstands- und Pulsatilitätsindex ist bei Karzinomen und Borderline-Ovarialtumoren im Vergleich zu gutartigen Tumoren deutlich reduziert (,15). Die kombinierte Verwendung von Farbdoppler-US und Serum-CA-125-Tests wurde zur Unterscheidung von gutartigen und bösartigen Ovarialneoplasmen empfohlen (,16). Der CA-125-Serumspiegel ist bei Patientinnen mit serösen Borderline-Tumoren in etwa 90 % der Fälle erhöht (gemeldeter Median, 66 U/mL; gemeldeter Bereich, 5-272 U/mL; normaler Bereich, 0-34 U/mL) (,17) und ist bei Patientinnen mit Borderline- und malignen Tumoren höher als bei denen mit gutartigen zystischen Neoplasmen (,18).

Ein einzigartiges Merkmal von Borderline-Tumoren ist das nichtinvasive Verhalten extraovarieller Tumorimplantate in den fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung. Tumorimplantate in das kontralaterale Ovar, das Omentum und die Peritonealoberfläche sind in den fortgeschrittenen Stadien vorhanden, obwohl sie sich gutartig verhalten und an der Oberfläche des darunter liegenden Gewebes verbleiben, im Gegensatz zu invasiven Tumorimplantaten von malignen Ovarialkarzinomen. Eine Minderheit von Borderline-Tumoren ist mit invasiven Peritonealimplantaten verbunden, die rezidivieren oder fortschreiten können und sich wie niedriggradige Karzinome verhalten (,19-,21). Eine sorgfältige Untersuchung des kontralateralen Ovars und des Peritoneums sollte bei allen Patienten, die wegen einer Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium behandelt werden, bei der Nachuntersuchung durchgeführt werden, insbesondere bei denjenigen, bei denen die Erkrankung mit invasiven Tumorimplantaten einhergeht. CT- und MR-Bildgebung sind für die Erkennung extraovarieller Erkrankungen ebenso nützlich (,8) wie für die Erkennung bösartiger Ovarialneoplasmen.

Eine Tumorinvasion kann durch Laparotomie festgestellt werden, was für das Staging unerlässlich ist (,9). Die Prognose ist ausgezeichnet, wenn die Erkrankung auf das Ovar beschränkt ist (Stadium I); die Überlebensrate beträgt 99,5 %. Die chirurgische Exzision gilt als kurativ für die Erkrankung im Stadium I. Bei Patientinnen mit Erkrankungen im Stadium II-IV ist der zuverlässigste prognostische Indikator die Art des Peritonealtumorimplantats (invasiv oder nicht-invasiv). In einem Übersichtsartikel wurde die Überlebensrate für Patienten mit Tumoren im fortgeschrittenen Stadium und nichtinvasiven Tumorimplantaten mit 95,3 % angegeben, während die Überlebensrate für Patienten mit invasiven Implantaten bei 66 % lag (,20). Die Behandlung fortgeschrittener Tumorstadien umfasst häufig eine Kombination aus Operation und Chemotherapie, obwohl die Wirksamkeit einer adjuvanten Therapie noch nicht in prospektiven klinischen Studien nachgewiesen wurde (,19). Da sich viele Patientinnen mit Borderline-Tumoren des Eierstocks in ihrem reproduktiven Alter befinden, ist eine fertilitätserhaltende Operation wichtig; diese Option ist jedoch in der Regel Patientinnen mit einer Erkrankung im Stadium I vorbehalten. Die Ergebnisse einer Studie zeigten eine höhere Rezidivrate bei Patientinnen, die sich einer Zystektomie (mit oder ohne kontralaterale Oophorektomie) unterzogen, als bei Patientinnen, die sich einer Oophorektomie des Ovars mit dem Primärtumor unterzogen (58 % bzw. 23 %); die Sterblichkeitsrate war jedoch in beiden Patientengruppen niedrig (,22).

Die chirurgische Behandlung in dem hier berichteten Fall bestand aus einer rechten Salpingo-Oophorektomie, einer subtotalen linken Oophorektomie und einer Tumorentfernung. Eine adjuvante Chemotherapie wurde nicht durchgeführt. Da die Patientin und ihre Familie einer sofortigen totalen Hysterektomie und bilateralen Salpingo-Oophorektomie widerstrebten, ist eine engmaschige Nachsorge erforderlich, um die Patientin auf ein Rezidiv zu überwachen, da Elemente der Erkrankung im linken Eierstock verbleiben können.