Heterotopische Herztransplantation – Geschichte und gegenwärtige Anwendung
Zwischen 1974 und 1982 führte Barnard 40 heterotopische Herztransplantationen durch. Die Überlebensrate im ersten und zweiten Jahr sowie nach fünf Jahren betrug bei heterotopen Herztransplantationen 61, 50 und 36 %. Diese Überlebensraten waren vergleichbar mit den Überlebensraten für orthotope Herztransplantationen in Stanford von 63 % nach einem Jahr, 55 % nach zwei Jahren und 39 % nach fünf Jahren. Die Copeland-Gruppe von der University of Arizona wies im gleichen Zeitraum eine 1- und 2-Jahres-Überlebensrate von 72 % bei orthotoper Herztransplantation nach.
Bleasdale et al. veröffentlichten die Ergebnisse von 42 konsekutiven heterotopen Herztransplantationen bei Erwachsenen in einem einzigen Zentrum von 1993 bis 1999 und verglichen sie mit 303 konsekutiven orthotopen Herztransplantationen (OHT) im gleichen Zeitraum. Dreiunddreißig (33; 79 %) der heterotopen Herztransplantationsempfänger waren Männer, und 26 Empfänger hatten eine ischämische Herzerkrankung (62 %). In der Vergleichsgruppe der Empfänger von orthotopen Herztransplantaten hatten 38 % eine ischämische Herzerkrankung und 43 % waren Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie. Die Gründe für die Verwendung eines HHT bei diesen Empfängern waren Dringlichkeit und Notwendigkeit der Transplantation (36 %), pulmonale Hypertonie des Empfängers (55 %), Größenunterschiede zwischen Spender und Empfänger (62 %) und die Möglichkeit, das ursprüngliche Herz zu reparieren (19 %). Die Patienten wurden zwischen 1 und 5 Jahren nachbeobachtet. Die Empfänger eines heterotopen Herztransplantats waren älter, wiesen häufiger ein Größenungleichgewicht zwischen Spender und Empfänger auf und hatten eine längere Ischämiezeit. Die Ischämiezeit in der HHT-Gruppe betrug im Durchschnitt 191 Minuten (165-241 Minuten) gegenüber 165 Minuten (120-202 Minuten) in der orthotopen Herztransplantationsgruppe, was statistisch signifikant war (p = 0,001). Die OHT-Gruppe hatte eine höhere 30-Tage-Überlebensrate von 87 im Vergleich zu 76 % in der HHT-Gruppe. Die 1-Jahres-Überlebensrate war in der OHT-Gruppe mit 74 % höher als in der HHT-Gruppe mit 59 %. Die drei Faktoren, die das Transplantatversagen vorhersagten, waren: (1) Größeninkongruenz zwischen Spender und Empfänger, (2) Alter des Spenders und (3) weiblicher Spender. Die Spender in der HHT-Gruppe wiesen häufiger eine Größeninkongruenz auf, waren älter und weiblich. Bemerkenswert ist, dass innerhalb der HHT-Gruppe diejenigen, die eine Größenübereinstimmung aufwiesen, eine deutlich bessere 1-Jahres-Überlebensrate aufwiesen (81 vs. 45 %, p = 0,02).
Insgesamt hatten HHT-Empfänger in der Studie von Bleasdale et al. eine geringere 1-Jahres-Überlebensrate. Das verringerte Überleben war vor allem bei Patienten zu beobachten, die ein nicht passendes Spender-Empfänger-Herz erhalten hatten. Die Überlebenschancen von Patienten mit einem größenangepassten Herzen waren vergleichbar mit denen von Patienten, die eine orthotope Herztransplantation erhalten hatten. Darüber hinaus profitierten Patienten mit schwerer und/oder fixierter pulmonaler Hypertonie von der HHT; bei diesen Empfängern wäre eine OHT nicht möglich gewesen.
Newcomb et al. beschrieben den Einsatz der heterotopen Herztransplantation zur Erweiterung des Spenderpools in Australien. In einem Zeitraum von sechs Jahren, von 1997 bis 2003, führte die Gruppe 20 heterotope Herztransplantationen und 131 orthotope Herztransplantationen durch. Die heterotope Herztransplantation wurde eingesetzt bei: (1) fixierte pulmonale Hypertonie (mit einem pulmonalen Gefäßwiderstand größer oder gleich 3 Wood-Einheiten und einem transpulmonalen Gradienten (TPG) größer oder gleich 13 mmHg), (2) Spender-/Empfänger-Gewichtsverhältnis von weniger als 0,8, (3) voraussichtliche Ischämiezeit größer als 6 Stunden und (4) ein marginales Spenderherz. Als marginale Spender wurden solche bezeichnet, die eine hohe inotrope Unterstützung benötigten, einen Herzstillstand oder Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte aufwiesen, Wandbewegungsanomalien im Echokardiogramm und/oder ischämische Veränderungen im Elektrokardiogramm (EKG). Vierzehn der Spenderherzen waren marginal und wurden von anderen Zentren abgelehnt. Die meisten HHT-Empfänger hatten mehr als eine Indikation für eine HHT.
In der Studie von Newcomb et al. waren die Empfänger von heterotopen Herztransplantaten deutlich älter (Mittelwert 58 Jahre gegenüber 47,1 Jahren bei OHT); auch die Spender waren deutlich älter (Mittelwert 45,2 Jahre gegenüber 34,5 Jahren bei OHT). Auch die Ischämiezeit war bei den HHT-Empfängern deutlich höher: 366 Minuten gegenüber 258 Minuten bei OHT. Der Aufenthalt auf der Intensivstation und die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts waren bei den HHT-Empfängern höher, allerdings nicht statistisch signifikant. Die Studie zeigte eine geringere Überlebensrate für heterotope Herztransplantat-Empfänger im Vergleich zu orthotope Herztransplantat-Empfängern im gleichen Zeitraum; der Überlebensvorteil für OHT-Empfänger verschwand jedoch, als eine Untergruppenanalyse für die Empfänger durchgeführt wurde, die einen erhöhten Lungenarteriendruck aufwiesen. Die Studie beweist den erfolgreichen Einsatz der heterotopen Herztransplantation. Die Überlebenschancen von HHT-Empfängern waren nicht so gut wie die von OHT-Empfängern, da die HHT-Technik häufiger bei marginalen Spendern und risikoreicheren Empfängern eingesetzt wurde. Marginalisierte Spenderherzen haben bei OHT-Empfängern möglicherweise nicht so gut funktioniert. Außerdem haben Empfänger mit hohem Risiko eine geringere Überlebenserwartung, insbesondere bei Verwendung eines marginalen Spenderherzens.
Boffini et al. beschrieben ihre Erfahrungen mit der heterotopen Herztransplantation an einem einzigen Zentrum und stellten fest, dass die HHT mit der OHT vergleichbar ist. Die HHT wurde zwischen 1985 und 2003 bei 12 Patienten eingesetzt. Die 1-Jahres- und 5-Jahres-Überlebensrate betrug 92 bzw. 64 %. Diese Ergebnisse zeigen, dass die HHT-Technik bei Patienten mit normalem Empfängerrisiko wirksam und für die Empfänger akzeptabel sein kann. Die HHT-Technik wurde bei 11 Patienten mit Größeninkongruenz zwischen Spender und Empfänger und bei 1 Empfänger mit einem marginalen Spenderherz angewandt.
Zusätzlich zur Größeninkongruenz zwischen Spender und Empfänger sind ein erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) und eine fixierte pulmonale Hypertonie ebenfalls Indikationen für die HHT. Vassileva et al. untersuchten 18 Empfänger mit fixiertem pulmonalem Gefäßwiderstand, die eine HHT mit Anastomose der Spender-Pulmonalarterie an den rechten Vorhof des Empfängers erhielten. Die Indikationen waren (1) PVR > 6 Einheiten/m2, (2) transpulmonaler Gradient (TPG) > 15 mmHg, oder (3) systolischer Druck der Pulmonalarterie (PA) > 60 mmHg. Alle Empfänger hatten einen gewissen Grad an pulmonaler Hypertonie, und 8 der Patienten hatten eine restriktive Kardiomyopathie. Zwölf der Patienten gehörten der New York Heart Association Klasse III oder IV an; die übrigen sechs befanden sich im Krankenhaus mit kontinuierlicher inotroper Unterstützung, und einer war intubiert. Die mittlere Aorten-Kreuzklemmzeit betrug 58 Minuten und die mittlere Ischämiezeit 122 Minuten. Die nachfolgenden Rechtsherzkatheteruntersuchungen zeigten einen progressiven Rückgang der Pulmonalarteriendrücke nach der Transplantation mit einem mittleren systolischen Pulmonalarteriendruck von 29 mmHg, einem TPG von 10 mmHg und einer PVR von 3,7 Einheiten/m2. Die Gruppe kam zu dem Schluss, dass die HHT-Technik eine wertvolle Option für Patienten mit erhöhtem und/oder festem Pulmonalarteriendruck und erhöhtem pulmonalem Gefäßwiderstand darstellt.