Hyperglykämie

A.

Diabetes wird diagnostiziert, wenn Symptome eines Diabetes (Polyurie, Polydipsie, ungeklärter Gewichtsverlust) und ein Zufallsglukosespiegel von >200 mg/dl vorliegen. Eine Nüchternglukose von >126 mg/dl oder eine Glukose von >200 mg/dl 2 Stunden nach einer 75-g-Glukosebelastung sind ebenfalls diagnostisch. Die diagnostische Verwendung des Hämoglobin A1c (HbA1c) wird nicht empfohlen.

B.

Hyperglykämie, die nicht ausreicht, um die diagnostischen Kriterien für Diabetes (Prädiabetes) zu erfüllen, wird entweder als gestörter Nüchternblutzucker oder gestörte Glukosetoleranz eingestuft. Diabetes kann bei Patienten mit einem dieser beiden Zustände verhindert werden, wenn die Patienten Gewicht verlieren und ein Sportprogramm durchführen. Metformin kann auch verwendet werden, um den Ausbruch von Diabetes bei diesen Risikopatienten zu verhindern.

C.

Sekundäre Ursachen von Diabetes sollten bei der Untersuchung eines Patienten mit Diabetes in Betracht gezogen werden. Medikamente, die Diabetes auslösen, wie Glukokortikoide, Thiazide, Dlantin und Proteaseinhibitoren, sollten nach Möglichkeit in ihrer Dosis reduziert oder durch andere Mittel ersetzt werden. Genetische Ursachen für Diabetes sollten ausgeschlossen werden, wenn eine ausgeprägte Diabetes-Familienanamnese oder ein Phänotyp (z. B. Down-, Turner- oder Klinefelter-Syndrom) festgestellt wird. Endokrinopathien wie das Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom, Hyperthyreose und andere sollten bei der Anamnese und Untersuchung abgeklärt werden. Patienten mit Erkrankungen, die die exokrine Bauchspeicheldrüse betreffen, wie Hämochromatose, chronische Pankreatitis, Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, Malignome oder Mukoviszidose, haben ein hohes Diabetesrisiko; die Behandlung der Grunderkrankung ist oft entscheidend, um das Fortschreiten des Insulinmangels zu verringern und den Diabetes in den Griff zu bekommen.

D.

Patienten mit Typ-1-Diabetes benötigen eine lebenslange Insulinbehandlung. In der Regel wird Basalinsulin mit ultrakurz wirksamen Insulinen verwendet, die vor jeder Mahlzeit oder Zwischenmahlzeit verabreicht werden. Patienten mit Typ-1-Diabetes sollten lernen, Kohlenhydrate zu zählen und sowohl die Korrektur- als auch die prandiale Insulindosierung zu berechnen. Diese Patienten sollten mit einem Diabetesteam zusammenarbeiten und eine Insulinpumpentherapie erhalten. Die Richtlinien für Blutdruck, Lipide und Nieren-, Augen- und Fußpflege entsprechen denen für Patienten mit Typ-2-Diabetes.

E.

Patienten, bei denen ein Typ-2-Diabetes neu diagnostiziert wurde, sollten ein Blutzuckermessgerät und Testanweisungen erhalten und zur Diabetesschulung und medizinischen Ernährungstherapie überwiesen werden. Die Raucherentwöhnung und die Vorteile von Bewegung und Gewichtsabnahme sollten hervorgehoben werden.

F.

Für Patienten, die eine Behandlung benötigen, bleibt Metformin das Mittel der ersten Wahl. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass anfängliche gastrointestinale Nebenwirkungen nicht ungewöhnlich sind und wenn möglich toleriert werden sollten; sie klingen in der Regel innerhalb von 2 Wochen ab. Die Einnahme von Metformin wird mit einer Verringerung des kardiovaskulären Risikos in Verbindung gebracht, kann aber nicht bei Patienten mit Kreatininwerten >1,5 mg oder bei Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen eingesetzt werden. Sulfonylharnstoffe werden als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt, da sie kosteneffizient sind. Kurz wirksame Sulfonylharnstoffe wie Glipizid werden aufgrund ihrer kürzeren Halbwertszeit bevorzugt, insbesondere bei älteren Patienten. Thiazolidindione wie Pioglitazon werden als Drittlinientherapie oder bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Erst- und Zweitlinientherapeutika eingesetzt; sie haben jedoch eine begrenztere Wirksamkeit und wurden mit einem kardiovaskulären Risiko und Knochenschwund in Verbindung gebracht.

Gliptine haben eine begrenzte Wirksamkeit, sind aber gewichtsneutral und gut verträglich. Exenatid hat eine hohe Inzidenz von gastrointestinalen Nebenwirkungen und eine begrenzte Wirksamkeit, kann aber zu einem Gewichtsverlust führen.

G.

Die typische Anfangsdosis von Insulin beträgt 0,3 U/kg. Das Insulinmanagement sollte ein Basalinsulin (Insulin Glargin oder neutrales Protamin Hagedorn) umfassen, dem vor den Mahlzeiten schrittweise kürzer wirkende Insuline hinzugefügt werden. Die Dosen werden entsprechend den Blutzuckerwerten vor und nach den Mahlzeiten titriert. Patienten, die eine Insulinbehandlung benötigen, sollten darauf hingewiesen werden, ihren Blutzucker vor dem Autofahren zu kontrollieren. Zu den aktuellen Ansätzen für das Blutzuckermanagement gehören die Verwendung von GLP-1-Analoga (Glucagon-like-peptide), Dipeptidylpeptidase-4-Hemmern und Amylin-Analoga.

H.

Die Kontrolle des Blutdrucks ist ebenso wichtig wie die Blutzuckerkontrolle. Die Behandlung mit einem Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer wird in der Regel als Erstbehandlung eingesetzt, wobei Kalziumkanalblocker und Thiaziddiuretika je nach Bedarf hinzugefügt werden. Die meisten Patienten benötigen zwei bis vier blutdrucksenkende Mittel, um einen empfohlenen Blutdruck von <130/80 mm Hg zu erreichen.

I.

Die Mikroalbuminwerte im Urin sollten jährlich bestimmt werden. Das Vorhandensein von >30 mg Mikroalbumin pro Gramm Kreatinin ist ein Risikofaktor für Nephropathie und kardiovaskuläre Erkrankungen. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) sollten so lange titriert werden, bis der Mikroalbuminspiegel unter 30 mg/g Kreatinin gesenkt ist.

J.

Hyperlipidämie bei Diabetes ist typischerweise durch Hypertriglyceridämie und niedrige Werte von Lipoprotein hoher Dichte (HDL) gekennzeichnet. Letztere können mit Fibraten oder Niacin behandelt werden. Low-Density-Lipoprotein (LDL) >100 mg/dl ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Diesen Patienten sollten Statine angeboten werden.

K.

Gestationsdiabetes bezieht sich auf jeden Diabetes, der während der Schwangerschaft diagnostiziert wird. Das Screening wird am besten in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche oder bei Frauen mit hohem Risiko (positive Familienanamnese, Adipositas, frühere Makrosomie) früher durchgeführt. Die Diagnose wird durch einen Nüchternblutzucker >126 mg/dl, einen Zufallsblutzucker >200 mg/dl oder einen Blutzucker >140 mg/dl 1 Stunde nach einer 50-g-Glukosebelastung gestellt. Die Diagnose während der Schwangerschaft wird durch einen 3-stündigen oralen Glukosetoleranztest (OGTT) mit einer 100-g-Glukosebelastung bestätigt. Zu den Kriterien für einen positiven 3-Stunden-Glukosetoleranztest gehören ein Nüchternblutzucker >95 mg/dl, eine 1-Stunden-Probe >180 mg/dl, eine 2-Stunden-Probe >155 mg/dl oder eine 3-Stunden-Probe >140 mg/dl. Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes sollten eine Ernährungsberatung und ein Blutzuckermessgerät erhalten. Die Nüchternglukosewerte sollten bei <90 mg/dl und die 1-stündigen postprandialen Werte bei <120 mg/dl liegen. Eine Minderheit der Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes benötigt eine Insulintherapie; in der Regel werden NPH-Insulin und ultrakurz wirksame Insuline (Lispro oder Aspart) verwendet. Orale Wirkstoffe werden nicht routinemäßig zur Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes eingesetzt. Sulfonylharnstoffe sind in der Schwangerschaft kontraindiziert, und die Sicherheitsdaten für die Verwendung von Metformin sind sehr begrenzt.

L.

Hyperglykämie während des Krankenhausaufenthalts ist mit einem erheblichen Anstieg der Morbidität und Mortalität verbunden. Die Normalisierung des Blutzuckerspiegels hat sich bei Patienten auf medizinischen und chirurgischen Intensivstationen als vorteilhaft erwiesen. Auf der Intensivstation sollte Insulin intravenös infundiert werden, wenn der Blutzuckerspiegel >120 mg/dl beträgt, und danach bis zu einem Blutzuckerspiegel von <140 mg/dl titriert werden. Der Patient kann auf SC-Insulin umgestellt werden, wenn er stabil ist (z. B. extubiert, ohne Druckmittel), unabhängig davon, ob der Patient isst oder nicht. Wenn die Blutzuckereinstellung im Zielbereich lag, beginnen viele Ärzte mit einer Insulindosis, die 80 % des gesamten täglichen Insulinverbrauchs des Vortages entspricht. Es sollten Rezepte für Basal-, Prandial- und Korrekturdosen ausgestellt werden.