Impfstoffadjuvantien – ein wesentlicher Bestandteil moderner Impfstoffe!

Das Impfstoff-Adjuvans-Forschungsteam am Statens Serum Institut hat die Aufgabe, neuartige Impfstoff-Adjuvantien zu entwickeln.

Impfstoffe sind bei weitem die erfolgreichste medizinische Intervention der Geschichte, und nur der Zugang zu sauberem Wasser und sanitären Einrichtungen hat zu einer größeren Verbesserung der Lebenserwartung geführt. Die erste Generation von Impfstoffen bestand aus vollständig inaktivierten, abgeschwächten oder aufgespaltenen (split) Viren oder Bakterien, die Krankheiten wie Pocken, Tuberkulose (TB; BCG-Impfstoff), Masern, Polio (OPV/IPV-Impfstoffe) und Influenza verhinderten. Alle diese Impfstofftechnologien enthalten nicht nur die Impfstoffantigene, sondern auch immunstimulierende Komponenten, die das angeborene Immunsystem aktivieren, um die adaptive Immunantwort auf die Antigene zu verstärken und zu modulieren. Eine andere Strategie besteht darin, Toxine direkt aus den Erregern zu isolieren, zu reinigen und zu entgiften – eine Methode, die bei den Diphtherie- und Tetanusimpfstoffen angewandt wurde.

Gemeinsam mit vielen dieser Impfstoffe ist, dass sie die Produktion der Erreger selbst erfordern, wenn auch oft in abgeschwächter Form. Die offensichtlichen produktionsbedingten Nachteile dieses Ansatzes wurden durch die Einführung rekombinanter Produktionsmethoden unter Verwendung gutartiger Expressionssysteme wie E. coli umgangen, um die proteinbasierten Impfstoffantigene mit hoher Ausbeute zu produzieren.

Impfstoffadjuvantien

Diese hoch gereinigten und rekombinant hergestellten Impfstoffe sind nicht in der Lage, die Immunantwort allein ausreichend zu aktivieren und zu potenzieren. Daher werden Adjuvantien hinzugefügt, um das „Gefahrensignal“ zu liefern und die Aktivierung des angeborenen Immunsystems und die Potenzierung des Impfstoffs auszulösen.

Die Diphtherie- und Tetanusimpfstoffe enthalten das Adjuvans Aluminiumhydroxid, das eine antigenspezifische Antikörperreaktion potenziert, die zum Schutz gegen diese Infektionen erforderlich ist. Dieses Adjuvans ist seit seiner Einführung in den 1930er Jahren das am häufigsten verwendete. Seitdem wurden nur wenige Adjuvantien auf der Grundlage anderer Mineralsalze, Squalenemulsionen und Virosomen für die Verwendung beim Menschen zugelassen. Ein gemeinsames Merkmal dieser Adjuvantien ist, dass sie die humorale Antikörperreaktion auf Impfstoffantigene deutlich erhöhen, aber nicht in der Lage sind, die Art von zellvermittelter Immunität (CMI; siehe Kasten) aufzubauen, die für den Schutz gegen viele der schwierigsten Infektionskrankheiten von heute, wie Tuberkulose, Chlamydien und pandemische Grippe, wichtig ist.

Moderne Impfstoffadjuvantien, wie das Adjuvans AS01, das in dem neu zugelassenen Impfstoff Shingrix® (GSK) gegen die durch das Varizella-Zoster-Virus verursachte Gürtelrose verwendet wird, bestehen aus einem Trägersystem, das in der Regel auf Emulsionen oder Liposomen basiert, die spezielle Moleküle tragen, die vom Immunsystem als fremd erkannt werden.

Bei diesen Immunstimulatoren handelt es sich in der Regel um synthetische Analoga sogenannter „pathogen-assoziierter molekularer Muster“ (PAMPs), die die Immunzellen zu einer bestimmten Reaktion veranlassen können. Sie können zum Beispiel die induzierten Antikörper auf spezielle Funktionen ausrichten oder einen bestimmten Typ von T-Zellen mit besonderer Fähigkeit zur Abtötung infizierter Zellen (so genannte „Killer-T-Zellen“ oder „zytotoxische T-Lymphozyten“ (CTLs)) induzieren oder die Ansiedlung von Immunzellen in bestimmten Geweben, wie dem Darm oder der Lunge, modulieren.

Die meisten der in der klinischen Entwicklung befindlichen Immunstimulatoren aktivieren Rezeptoren der so genannten „Toll-like-Rezeptoren“ (TLRs) oder der „C-Typ-Lektin-Rezeptor-Familie“ (CLR) und werden einen großen Einfluss auf die Wirksamkeit neuartiger Impfstoffe haben, insbesondere in den Fällen, in denen eine starke CMI-Reaktion für den Schutz erforderlich ist.

Statens Serum Institut

Das dänische Statens Serum Institut ist ein staatliches Unternehmen unter der Schirmherrschaft des Gesundheitsministers und liegt in der Nähe des Stadtzentrums von Kopenhagen, Dänemark. Das Statens Serum Institut ist für die dänische Abwehrbereitschaft gegen Infektionskrankheiten zuständig. Dazu gehört die Krankheitsüberwachung in internationaler Zusammenarbeit und die Beratung des dänischen Gesundheitssystems und der Behörden im Falle von Epidemien, die dringende Maßnahmen erfordern.

Impfstoffforschung am Statens Serum Institut

Die Impfstoffforschung am Statens Serum Institut geht auf die Gründung des Instituts im Jahr 1902 zurück, als es zur Herstellung von Antiseren gegen Diphtherie eingerichtet wurde. Die Forschung wurde bald auf andere epidemische Krankheiten ausgedehnt. Die Impfstoffforschung am Statens Serum Institut konzentriert sich auf Krankheiten, die eine große Bedrohung für die globale Gesundheit darstellen. Heute werden vor allem Impfstoffe gegen Tuberkulose, Chlamydien, HIV und Grippepandemien entwickelt.

Das Impfstoff-Forschungsprogramm ist ein integraler Bestandteil der Kernaufgabe des SSI im Hinblick auf die Impfstoffvorbereitung und -versorgung. Der größte Teil der am Statens Serum Institut durchgeführten Impfstoffforschung ist im Zentrum für Impfstoffforschung angesiedelt und deckt den gesamten Bereich der Impfstoffentwicklung ab, von der Hypothesenbildung und Grundlagenforschung bis hin zur klinischen Bewertung von Impfstoffen am Menschen. Das Zentrum konzentriert sich auf immunologische Reaktionen auf Infektionen und sowohl auf die Grundlagen- als auch auf die translationale Impfstoffforschung, einschließlich detaillierter Antigenentdeckungsprogramme, die darauf abzielen, die von den Zielerregern exprimierten und vom Immunsystem erkannten Proteine zu identifizieren.

Die beiden wichtigsten strategischen Impfstoffprogramme sind derzeit auf die Entwicklung neuartiger Impfstoffe gegen Tuberkulose und Chlamydien ausgerichtet.

Tuberkulose ist heute eine der häufigsten infektiösen Todesursachen weltweit und verursachte im Jahr 2017 etwa 1,6 Millionen Todesfälle, darunter 230.000 Kinder. Der Impfstoff Bacillus Calmette-Guérin schützt Kinder wirksam und wird Säuglingen in Ländern, in denen Tuberkulose weit verbreitet ist, so nah wie möglich an der Geburt verabreicht. Die Wirksamkeit der BCG-Impfung lässt jedoch im Laufe der Jahre nach, und die Schutzwirkung ist in der Regel gering, wenn die Kinder ins Teenageralter kommen. Es besteht daher ein dringender Bedarf an Impfstoffen, die den Schutz vor Tuberkulose verbessern können, insbesondere bei Jugendlichen und Erwachsenen.

Chlamydia trachomatis ist eine der häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen, und allein in den Vereinigten Staaten gab es 2017 1,7 Millionen gemeldete Fälle.

Leider wird diese Infektion anscheinend stark unterdiagnostiziert, und viele Länder melden keine Krankheitsraten, was es schwierig macht, einen genauen Überblick über die Belastung zu erhalten. Sie kann die Fortpflanzungsorgane von Frauen dauerhaft schädigen und möglicherweise zu einer tödlichen Eileiterschwangerschaft oder Unfruchtbarkeit führen.

Einige Serotypen von Chlamydia trachomatis verursachen außerdem Trachom, eine Infektion unter den Augenlidern, die schließlich zur Erblindung führen kann. Diese Krankheit ist ein großes Gesundheitsproblem in Afrika, Asien sowie Mittel- und Südamerika, wo sie zur Erblindung von 1,2 Millionen Menschen und zur Beeinträchtigung des Sehvermögens bei einer weiteren Million Menschen führt.

Beide Erreger infizieren Zellen, und die Impfstoffe gegen sie erfordern daher Adjuvantien, die eine starke CMI-Reaktion hervorrufen.

Forschung zu Impfstoff-Adjuvantien

In den letzten zehn Jahren hat das Statens Serum Institut neue Impfstoff-Adjuvantien entwickelt und war gleichzeitig an der Entwicklung von Impfstoffen gegen Tuberkulose und Chlamydien beteiligt.

Das Ziel unserer Forschung ist es, das Adjuvans so zuzuschneiden, dass es genau die Immunantwort auslöst, die zur Bekämpfung des jeweiligen Erregers erforderlich ist. Dies ist möglich durch die Konstruktion von Adjuvantien auf der Basis von Liposomen, die Immunstimulatoren enthalten. Die Immunstimulatoren werden von natürlich vorkommenden PAMP-Molekülen aus Mikroorganismen abgeleitet, die verschiedene Teile des Immunsystems auslösen. Die Eigenschaften dieser Liposomen können verändert werden, und sie können in verschiedenen Größen und mit verschiedenen Molekülen hergestellt werden, je nachdem, welche Immunantwort für einen bestimmten Impfstoff erforderlich ist. Die maßgeschneiderten Liposomen werden im endgültigen Impfstoff mit dem Impfstoffantigen kombiniert. Das Liposom stellt sicher, dass das Impfstoff-Antigen den richtigen Zellen des Immunsystems präsentiert wird und die gewünschte Immunantwort hervorruft.

Auf der Suche nach dem idealen Adjuvans für ein Impfstoff-Antigen verändern wir systematisch die Zusammensetzung des Impfstoff-Transportsystems und/oder der Immunstimulatoren. Wir verändern die Zusammensetzung der Verabreichungspartikel, um die physikalischen Eigenschaften des Impfstoffverabreichungssystems zu verändern, z. B. in Bezug auf Größe, Fließfähigkeit oder Ladung. Solche Modifikationen können verwendet werden, um eine optimale Antigenadsorption, Impfstoffdepot, In-vivo-Aufnahme und -Präsentation usw. zu gewährleisten. Die Fluidität der Liposomen kann beispielsweise einen großen Einfluss auf die Verteilung der Impfstoffkomponenten und die Höhe der CMI- und Antikörperreaktionen haben.

Bei unserer Suche nach dem optimalen Immunmodulator haben wir festgestellt, dass mehrere mykobakterielle Lipide starke immunmodulatorische Wirkungen haben, die für die Impfstoffentwicklung genutzt werden können. Wir waren an der Entdeckung von α,α‘-Trehalose-6,6′-Dibehenat (TDB) als wirksamer Immunmodulator für die Induktion zellvermittelter Immunantworten und an der Aufschlüsselung der beteiligten Signalwege beteiligt.

Im Rahmen des Programms zur Entdeckung von Immunmodulatoren wurde auch das mykobakterielle Monomycoloylglycerol (MMG) als wirksamer Aktivator menschlicher dendritischer Zellen und als Immunmodulator identifiziert, der in Tiermodellen eine ausgeprägte Th1-Antwort hervorruft. Bei diesem Entdeckungsprogramm war es für uns auch wichtig, die angeborenen Mechanismen zu verstehen, die durch diese neuen Immunmodulatoren aktiviert werden. Schließlich wird in der Gruppe auch die Art der Impfung untersucht, die nachweislich einen großen Einfluss auf die ausgelöste Immunantwort hat. Wir arbeiten daher mit verschiedenen Immunisierungsstrategien, einschließlich der Verabreichung an die oberen Atemwege, um die schützende Immunantwort an den Schleimhautoberflächen zu verbessern.

Die CAF-Adjuvantien von SSI

Unsere Adjuvantien basieren alle auf positiv geladenen Liposomen und werden daher als kationische Adjuvansformulierungen (CAFs) bezeichnet. Die erste in unserem Labor entwickelte Adjuvansformulierung besteht aus Liposomen, die aus Dimethyldioctadecylammonium (DDA) gebildet und mit dem synthetischen mykobakteriellen Immunmodulator TDB stabilisiert werden, der in die Lipiddoppelschichten eingebracht wird.

DDA fungiert als Transportvehikel, das die Aufnahme und Präsentation des Impfstoffantigens in der relevanten Untergruppe der Antigen-präsentierenden Zellen (APCs) fördert, während TDB als Immunmodulator fungiert und die APCs aktiviert, um kombinierte Th1- und Th17-CMI-Reaktionen zu induzieren. Zusammen wirken die beiden Komponenten DDA und TDB in Synergie, um hochwirksame T-Zell- und Antikörperreaktionen zu erzeugen, die sich in Impfstoffen gegen eine Reihe verschiedener Krankheiten als wirksam erwiesen haben, z. B. in Tiermodellen für Melanom, Influenza, Chlamydien, Tuberkulose, Streptokokken der Gruppe A und Malaria.

CAF01 wurde in fünf klinischen Studien der Phase I getestet, um die Sicherheit, Verträglichkeit und Immunogenität verschiedener Dosen von CAF01 zu untersuchen, die in Kombination mit verschiedenen Impfstoffen auf Protein- und Peptidbasis verabreicht wurden (klinische Studien Nr. NCT00922363, NCT01009762, NCT01141205, NCT02787109). Diese Studien haben gezeigt, dass CAF01 sowohl sicher als auch wirksam bei der Induktion von impfstoffspezifischen T-Zellen ist, die eine wichtige Rolle beim Schutz gegen z. B. Tuberkulose, Chlamydien, Malaria und pandemische Grippe spielen.

Unser Adjuvans der zweiten Generation, CAF09, das aus DDA, MMG und polyIC besteht, hat sich als sehr wirksam bei der Induktion von antigenspezifischen zytotoxischen T-Zellen gegen protein- und peptidbasierte Antigene erwiesen. Dieses Adjuvans ist somit ein potenzieller Kandidat für Impfstoffe, z. B. gegen HIV, Krebs, pandemische Grippe usw. Es wird derzeit im Rahmen eines therapeutischen Impfstoffs gegen Prostatakrebs (NCT03412786) und eines neoantigenbasierten Krebsimpfstoffs gegen verschiedene Krebsarten (ein sogenannter „Basket Trial“, NCT03715985) klinisch am Menschen geprüft.

Aufbauend auf den Prinzipien von CAF01 und CAF09 können wir bei der Entwicklung maßgeschneiderter Adjuvantien für bestimmte Krankheitsziele die Formulierung weiter modifizieren, indem wir die kationischen Liposomen verändern oder verschiedene Kombinationen von Immunstimulatoren in sie einbauen.

Zurzeit kombinieren wir mykobakterielle Nicht-TLR-Liganden mit herkömmlichen TLR-Liganden in den verschiedenen Trägern. Unser Ziel ist es, sehr unterschiedliche und komplexe Immunantworten auszulösen, und wir haben gezeigt, dass wir durch Anpassung der verschiedenen Parameter den Antikörper-Isotyp, die Dauer des Impfstoffdepots und das CTL/Th1/Th17-Gleichgewicht beeinflussen können.

Forschungsdisziplinen

Die Verabreichung und Formulierung von Impfstoffen ist ein multidisziplinäres Projekt, das sowohl angewandte als auch Grundlagenforschung auf höchstem internationalen Niveau umfasst. Dazu gehören:

• Biochemische und physikochemische Charakterisierungen von Adjuvans-Systemen
• Untersuchungen der Verteilung und des Verbleibs von Impfstoff-Formulierungen in vivo
• Grundlegende immunologische Charakterisierungen der Adjuvans-Funktion in vivo und in vitro
• Charakterisierungen von impfstoffinduzierten Immunantworten bei Menschen und Tiermodellen
• Schutzimmunantworten in verschiedenen Challenge-Modellen.

Gegenwärtig haben wir protein- und peptidbasierte Impfstoffprojekte in den Bereichen Tuberkulose, Influenza, Chlamydien, HIV und Streptokokken der Gruppe A sowie therapeutische Melanom- und humane Papillomvirusimpfstoffe in der Prüfung. Darüber hinaus verfügen wir über umfangreiche Erfahrungen in der präklinischen Entwicklung von adjuvantierten Subunit-Impfstoffen und sind an der Unterstützung von First-in-Man-Versuchen mit neuartigen Adjuvantien beteiligt.

Kooperationen

Die Forschung wird in Zusammenarbeit mit Forschungsgruppen von dänischen und internationalen Universitäten, Biotech-Unternehmen und staatlichen Institutionen durchgeführt.
Wichtige frühere und aktuelle
Kooperationen umfassen:

ADITEC

Dieses hochwirksame Projekt lief von 2011-2017 zur Entwicklung neuer Impfstrategien. Ziel des über das Siebte Rahmenprogramm (RP7) der Europäischen Kommission finanzierten Projekts war es, die Entwicklung neuartiger und leistungsstarker Immunisierungstechnologien für die nächste Generation von Humanimpfstoffen zu beschleunigen. ADITEC hat bedeutende Fortschritte bei der Entwicklung neuartiger Immunisierungstechnologien, Adjuvantien, Vektoren und Verabreichungssysteme, Formulierungen und Impfmethoden erzielt, die für verschiedene Altersgruppen optimiert sind.

TRANSVAC2

Dieses kollaborative Infrastrukturprojekt wurde durch das Programm Horizont 2020 der Europäischen Kommission finanziert. Es ist eine gemeinsame Anstrengung führender europäischer Gruppen, die auf dem Gebiet der Impfstoffentwicklung arbeiten, und soll die Impfstoffentwicklung durch die Verbesserung der europäischen Impfstoffforschung und -ausbildung beschleunigen und die Nachhaltigkeit der Impfstoffprojekte der Europäischen Kommission durch die Implementierung einer permanenten Forschungsinfrastruktur für die frühe Impfstoffentwicklung erhöhen.

BIOVACSAFE

Dieses von der Initiative für innovative Arzneimittel (IMI) finanzierte Projekt lief von 2012 bis 2018 mit dem Ziel, modernste Instrumente zu entwickeln, um die Prüfung und Überwachung der Sicherheit von Impfstoffen sowohl vor als auch nach der Markteinführung zu beschleunigen und zu verbessern. Durch die Zusammenführung von drei der führenden europäischen Impfstoffentwicklungs- und -herstellungsunternehmen sowie von Spitzenexperten aus akademischen Einrichtungen und KMU hat das Projekt eine enorme Menge an Ergebnissen hervorgebracht, die die Entwicklung einer neuen Generation sicherer und wirksamerer Impfstoffe beschleunigen können.

TBVAC2020

Dieses Horizont-2020-Forschungsprojekt zielt darauf ab, die derzeitige TB-Impfstoffpipeline zu erneuern und zu diversifizieren. Das Projekt baut auf den äußerst erfolgreichen und langjährigen Kooperationen in den von der Europäischen Kommission im Rahmen des 5., 6. und 7. RP finanzierten TB-Impfstoff- und Biomarker-Projekten auf und bringt Wissenschaftler und Entwickler von 40 Forschungspartnern zusammen, um gemeinsam neue TB-Impfstoffe zu entwickeln.

NeoPepVac

Dieses vom Innovationsfonds Dänemark finanzierte Projekt, an dem vier Partner beteiligt sind, zielt darauf ab, personalisierte Immuntherapie-Impfstoffe auf der Grundlage von Peptid-Neoantigenen in Kombination mit dem Adjuvans CAF09b zu entwickeln, die eine optimale Immuntherapie durch CTL-Induktion ermöglichen sollen.

Das Projekt wird eine Phase-I-Studie mit einer Immuntherapie auf Neoepitop-Basis bei Krebspatienten abschließen und einen Konzeptnachweis für die Gesamtstrategie, die Sicherheit und die klinische Machbarkeit erbringen. Auf der Grundlage einer eingehenden Analyse der Immunreaktivität bei geimpften Patienten und der Identifizierung von Neoepitopen mit Hilfe von syngenen Mausmodellen werden wir die Algorithmen zur Vorhersage von Neoepitopen für künftige Behandlungen verbessern.

UNISEC

Dieses von der Europäischen Kommission im Rahmen des FP7 finanzierte Konsortium umfasste 11 Partner aus dem akademischen Bereich, aus öffentlichen Gesundheitseinrichtungen und der Impfstoffindustrie.

Es kombinierte Fachwissen in den Bereichen Influenzavirus- und Impfstoffproduktion, Impfstoffformulierung, Impfstoffverabreichung, präklinische Tiermodelle, immunologische Messwerte, Organisation und Durchführung klinischer Studien, Datenmanagement und Datenanalyse, um verschiedene neuartige Influenza-Impfstoffkonzepte zu vergleichen, um die vielversprechendsten Ansätze für einen universellen Influenza-Impfstoff zu identifizieren, zu entwickeln und klinisch zu testen.

ENOVA

Dieses wissenschaftliche und technologische „Netzwerk für Impfstoffadjuvantien“ wurde von COST über das EU-Programm Horizont 2020 finanziert. ENOVA bringt europäische Experten und Interessenvertreter zusammen, die in verschiedenen Bereichen der Adjuvans- und Impfstoff-R&D arbeiten, einschließlich prophylaktischer und therapeutischer Anwendungen sowie Human- und Veterinärimpfstoffe.

Die obersten Ziele des Netzwerks sind die Erleichterung der Kommunikation und des Informationsaustauschs unter den Mitgliedern, die Sicherstellung, dass neue Entdeckungen weit verbreitet werden, damit ihr Potenzial optimal genutzt werden kann, die Förderung der bestmöglichen Nutzung bestehender Adjuvans-Technologien und die Förderung und Unterstützung der Entwicklung neuartiger Adjuvantien.

Die in diesem Artikel erwähnten SSI-eigenen Adjuvantien können sowohl für die präklinische als auch für die klinische Nutzung über das Statens Serum Institut erworben werden. Siehe Kontaktinformationen unten.

Fakten zu Adjuvantien

Adjuvans: Aus dem Lateinischen adjuva¯re; helfen. Eine Substanz, die die durch ein Antigen stimulierte Immunantwort verstärkt, wenn sie mit dem Antigen injiziert wird (Collins English Dictionary).

Über den Autor

Dennis Christensen ist leitender Wissenschaftler und Leiter der Impfstoff-Adjuvans-Forschung am Statens Serum Institut. Er ist außerdem Gastprofessor an der University of Strathclyde, Institute of Pharmacy & Biomedical Science, in Glasgow, UK.
Er hat in pharmazeutischen Wissenschaften promoviert und beschäftigt sich seit 15 Jahren mit pharmazeutischen und immunologischen Aspekten von Impfstoffadjuvantien und Verabreichungssystemen, einschließlich der gezielten Verabreichung von Immunstimulatoren und Antigenen.

Hervorgehobene aktuelle Veröffentlichungen

1. Pedersen GK et al. Immunocorrelates of CAF family adjuvants. Semin Immunol 2018;39:4-13
2. Schmidt ST et al. Induction of Cytotoxic T-Lymphocyte Responses Upon Subcutaneous Administration of a Subunit Vaccine Adjuvanted With an Emulsion Containing the Toll-Like Receptor 3 Ligand Poly(I:C). Front Immunol 2018;9:898
3. Vono M et al. Overcoming the Neonatal Limitations of Inducing Germinal Centers through Liposome-Based Adjuvants Including C-Type Lectin Agonists Trehalose Dibehenate or Curdlan. Front Immunol 2018; 9:381
4. Christensen D et al. Seasonal Influenza Split Vaccines Confer Partial Cross-Protection against Heterologous Influenza Virus in Ferrets When Combined with the CAF01 Adjuvant. Front Immunol 2018; 8:1928
5. Christensen D et al. Vaccine-induced Th17 cells are established as resident memory cells in the lung and promote local IgA responses. Mucosal Immunol 2017;10(1):260-270
6. Schmidt ST et al. Der Verabreichungsweg ist entscheidend für die Fähigkeit des Impfstoffadjuvans CAF09, antigenspezifische CD8+ T-Zellantworten zu induzieren: Die immunologischen Konsequenzen des Biodistributionsprofils. J Control Rel 2016; 239:107-117

Dennis Christensen, PhD Pharm
Leiter der Impfstoff-Adjuvans-Forschung
Zentrum für Impfstoff-Forschung
Statens Serum Institut
+45 3268 3804
[email protected]
https://en.ssi.dk/research

Bitte beachten Sie, dass dieser Artikel in der Ausgabe 8 von Health Europa Quarterly erscheinen wird, die Sie jetzt lesen können.