Die Beweise für die Wirksamkeit von Robotern
„Im Allgemeinen ist die robotergestützte laparoskopische Chirurgie sicher und durchführbar“, sagt Christopher Schabowsky, Programmmanager beim ECRI Institute, einer amerikanischen gemeinnützigen Organisation, die neue Technologien im Gesundheitswesen bewertet. „Wenn der Chirurg und das Operationsteam entsprechend geschult sind, ist die laparoskopische Chirurgie insgesamt genauso sicher wie die offene Chirurgie und die laparoskopische Chirurgie.“
Die Vorteile der Roboterchirurgie sind jedoch „verfahrensspezifisch“, so Schabowsky. Bei vielen Eingriffen, vor allem bei solchen, die traditionell minimalinvasiv durchgeführt werden, scheint sie gleichwertig zu sein. Bei einigen Eingriffen – vor allem bei solchen, die ohne den Roboter nur schwer oder gar nicht minimalinvasiv durchgeführt werden können – führt die Roboterchirurgie zu weniger Blutverlust, kürzeren Krankenhausaufenthalten und schnelleren Erholungszeiten.
Ein Beispiel ist die radikale Prostatektomie, die ohne den Roboter nur schwer minimalinvasiv durchgeführt werden kann. Bevor das Krankenhaus in Ottawa seinen da Vinci-Roboter erhielt, führte es die meisten Eingriffe offen durch. „Nur etwa 5 % der radikalen Prostatektomien wurden laparoskopisch durchgeführt, bevor wir den Roboter bekamen, und jetzt sind es 95 %“, sagt Breau.
Radikale Prostatektomien gehören zu den beliebtesten Eingriffen, die mit dem Roboter durchgeführt werden – in den USA werden etwa 80 bis 85 % der radikalen Prostatektomien mit dem Roboter durchgeführt. Aus diesem Grund hat die erste randomisierte kontrollierte Studie zu diesem Verfahren, die kürzlich im Lancet veröffentlicht wurde, für einige Diskussionen gesorgt. In der Studie werden die Patienten zwei Jahre lang nach dem Eingriff beobachtet, und in dieser Veröffentlichung wurden nur die Ergebnisse bis zu 12 Wochen nach dem Eingriff veröffentlicht. Es wurden jedoch keine Unterschiede in der Lebensqualität, einschließlich der Harn- oder Sexualfunktion, zwischen Patienten mit offenem und minimalinvasivem robotergestütztem Eingriff festgestellt. Die Studie ergab, dass Patienten, die sich einem robotergestützten Eingriff unterzogen, dreimal weniger Blut verloren, obwohl in beiden Gruppen keine Patienten Transfusionen benötigten. Sie hatten auch einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, von 3,27 Tagen auf 1,55.
In einem Bericht von HQO aus dem Jahr 2014 wurden die Ergebnisse für Patienten aus Ontario untersucht. Sie ergab, dass Patienten, die sich einer robotergestützten radikalen Prostatektomie unterzogen, deutlich seltener Bluttransfusionen benötigten (weniger als 1 % gegenüber 11 %) und kürzere Krankenhausaufenthalte hatten.
Zwei 2012 veröffentlichte systematische Übersichten untersuchten die Ergebnisse längerfristiger Studien und stellten fest, dass bei Patienten, die robotergestützt operiert wurden, nach einem Jahr signifikant weniger sexuelle Funktionsstörungen und Inkontinenz auftraten.
Die kürzeren Krankenhausaufenthalte und der geringere Blutverlust sind für Breau ein ausreichender Vorteil. Er argumentiert, dass „die Kosten bei Geräten im Vergleich zu Medikamenten irgendwie zu sehr unter die Lupe genommen werden… Wenn es sich um ein Medikament handeln würde, wäre es keine Frage. Da es sich um ein Instrument handelt, gibt es viel mehr Fragen.“
In der Tat verglich eine Studie des britischen National Institute for Health Research aus dem Jahr 2012 die laparoskopische Operation zur Prostataentfernung mit der robotergestützten Operation. Dabei wurde festgestellt, dass die robotergestützte Operation erhebliche Verbesserungen mit sich brachte, insbesondere bei der Entfernung des gesamten Krebses. (Bei 18 % der robotergestützten Prostatektomien konnte der Krebs nicht vollständig entfernt werden, während dies bei 24 % der laparoskopischen Eingriffe der Fall war). Die Studie untersuchte auch die Kosten und kam zu dem Ergebnis, dass das Kosten-Nutzen-Verhältnis der robotergestützten Chirurgie im Bereich einer Technologie liegt, die normalerweise vom NHS finanziert wird (unter 30.000 £ pro qualitätsbereinigtem Lebensjahr). In der Untersuchung wurde hervorgehoben, dass die Roboter, um kosteneffektiv zu sein, häufig eingesetzt werden müssen – etwa 150 bis 200 Eingriffe pro Jahr oder mehr.
In den USA gibt es einen Trend zum vermehrten Einsatz von Robotern in der Allgemeinchirurgie. Aber dieser Einsatz ist noch nicht durch die Forschung gerechtfertigt, sagt Schabowsky. „Die ECRI achtet vor allem auf die Beweise für die Reparatur von Leistenbrüchen, die kolorektale Chirurgie und die Entfernung der Gallenblase“, sagt er. „Im Moment ist die Gallenblasenoperation am umstrittensten, weil es sich dabei um einen sehr einfachen Eingriff handelt, der traditionell sehr schnell und einfach durchgeführt werden kann, es sei denn, man stößt auf eine abnorme Anatomie. Es stellt sich also die Frage, warum man einen Roboter einführen sollte – man würde damit nur die Operationszeit und die Kosten erhöhen.“
Die kanadische Agentur für Arzneimittel und Technologien im Gesundheitswesen untersuchte die Kosten von Roboteroperationen in einer 2012 durchgeführten Überprüfung von Beobachtungsstudien (es waren keine randomisierten klinischen Studien verfügbar). Dabei wurde festgestellt, dass die Prostatektomie die teuerste robotergestützte Operation war. Die Herzchirurgie war insgesamt am günstigsten – die höheren Operationskosten durch den Einsatz des Roboters wurden durch kürzere Krankenhausaufenthalte und eine kürzere Verweildauer der Patienten auf der Intensivstation ausgeglichen. Die Studie schätzt außerdem, dass die Roboterchirurgie in 75 % der Fälle teurer war als die offene Chirurgie und die minimalinvasive Chirurgie, selbst wenn man die geringeren Krankenhauskosten berücksichtigt.
Zusätzlich zu den Anschaffungs- und Wartungskosten geben die Krankenhäuser für robotergestützte Eingriffe etwa 3.500 Dollar pro Fall aus. „Bei Prostatakrebs verlieren wir pro Fall etwa 3.000 bis 4.000 Dollar“, sagt Alan Forster, Vizepräsident für Qualität, Leistung und Bevölkerungsgesundheit am Ottawa Hospital. „Wir befinden uns als Anbieter in einer Situation, in der wir, sagen wir mal, zweideutige Beweise haben, und wir können nicht entscheiden, ob wir das anbieten sollen oder nicht.“
Die Herausforderung, so Clifford, besteht darin, ein Gleichgewicht zwischen der Unterstützung von Innovationen und der Forderung nach Evidenz herzustellen. Eine Möglichkeit, dies zu erreichen, wäre, dass akademische Krankenhäuser, die diese Roboter einsetzen, ihre Ergebnisse verfolgen und zur Forschung in diesem Bereich beitragen – etwas, das sie im Allgemeinen nicht getan haben.
Forster stimmt dem zu. „Ich würde dafür plädieren, dass wir mit dem Gesundheitsministerium zusammenarbeiten und kleine Geldbeträge für randomisierte Studien bereitstellen. Wenn wir sie in der ganzen Provinz durchführen würden, und wir hätten standardisierte Ergebnisse, hätten wir in zwei oder drei Jahren die Antwort.“
Wenn die Roboter immer besser werden und sich die Beweise häufen, werden die Antworten auf diese Fragen hoffentlich klarer werden. „Wie jede Technologie im Gesundheitswesen wird sich auch die Roboterchirurgie weiter verbessern, da die Geräte immer kleiner und wendiger werden“, sagt Schabowsky. „Die Geschichte wird sich weiter entwickeln.“