Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine Entzündung der Endothelauskleidung des Herzmuskels, der Klappen und der großen Gefäße. Die Herzklappen sind aufgrund der fehlenden Blutversorgung und des eingeschränkten Zugangs zu den Immunzellen besonders anfällig für Infektionen. IE ist bei Kindern relativ selten. Die jährliche Inzidenz wird in den Industrieländern auf 3 bis 9 Fälle pro 100.000 Personen geschätzt. Die höchsten Raten werden bei Patienten mit Klappenprothesen, intrakardialen Geräten, nicht reparierten zyanotischen angeborenen Herzerkrankungen oder einer infektiösen Endokarditis in der Vorgeschichte beobachtet. Etwa 50 % der Fälle von infektiöser Endokarditis treten bei Patienten auf, bei denen keine Klappenerkrankung in der Vorgeschichte bekannt ist. Zu den weiteren Risikofaktoren gehören chronische rheumatische Herzerkrankungen (die in den Industrieländern inzwischen <10 % der Fälle ausmachen), altersbedingte degenerative Klappenläsionen, Hämodialyse und Begleiterkrankungen wie Diabetes, Virusinfektionen durch humane Immundefizienz und intravenöser Drogenkonsum.
Pathogenese
Bakteriämie und das Vorhandensein von Endothelschäden sind wichtige Faktoren in der Pathogenese der IE. Zyanose und Polyzythämie, sofern vorhanden, erhöhen die Viskosität des Blutes und steigern die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer IE weiter. Auch Fremdkörper wie Klappenprothesen oder Shunts erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer IE erheblich. Es überrascht nicht, dass eine zyanotische KHK mit einem künstlichen Shunt oder einer Klappenprothese das höchste Risiko für eine IE darstellt.
Neonatale Endokarditis tritt häufig auf der rechten Seite des Herzens auf und ist mit einer Zerstörung des Endokards oder des Klappenendothelgewebes durch ein katheterinduziertes Trauma bei hospitalisierten Säuglingen verbunden. Bei Frühgeborenen kommt es häufig zu vorübergehenden Episoden von Bakteriämie aufgrund von Verletzungen der Haut und der Schleimhäute, heftigem endotrachealem Absaugen, parenteraler Hyperalimentation oder dem Legen von Nabel- oder peripheren Venenkathetern. Die Kombination von Endothelschädigung und Bakteriämie ist entscheidend für die Auslösung einer IE.
Pathologie
Vegetationen entwickeln sich an der Stelle der Endothelschädigung, die sich gewöhnlich auf der Seite des niedrigeren Drucks der Läsion befindet, d.h.
Nachdem sich Bakterien am geschädigten Endothel festgesetzt haben, lagern sich Blutplättchen und Fibrin über den Organismen ab, was zur Bildung einer Vegetation führt. Die in der Vegetation eingeschlossenen Organismen sind vor phagozytischen Zellen und anderen Abwehrmechanismen des Wirts geschützt.
Mikrobiologie
Streptokokken der Viridans-Gruppe, Enterokokken und S. aureus sind für die meisten Fälle von IE verantwortlich. Streptococcus pneumoniae, koagulasenegative Staphylokokken, gramnegative Bazillen und Pilze können ebenfalls IE verursachen. Die Art der Erreger hängt von den folgenden Faktoren ab: i) ob es sich um eine native oder eine prothetische Klappe handelt, ii) Alter des Patienten und iii) Infektionsquelle.
Die Blutkulturen können bei Patienten, die bereits Antibiotika erhalten haben, oder bei Patienten mit IE, die durch anspruchsvolle Mikroorganismen wie Petronella-Spezies, Brucella-Spezies, Coxiella burnetii, Bakterien der HACEK-Gruppe (Haemophilus-Spezies, Actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens und Kingella kingae) und Tropheryma whipplei verursacht werden, negativ sein. In diesen Fällen können serologische Tests, Blut-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und hochspezialisierte mikrobiologische Techniken in bis zu 60 % der Fälle zur Identifizierung des Erregers führen.
Klinische Präsentation
Anhaltendes oder wiederkehrendes leichtes Fieber ist das häufigste Symptom der IE. Andere Symptome sind unspezifisch und umfassen Unwohlsein, Myalgie, Arthralgie, Anorexie, Nachtschweiß und Kopfschmerzen. Eine Splenomegalie kann bei 15-50 % der Patienten mit IE festgestellt werden. Ein neues oder verändertes Herzgeräusch deutet auf eine Beteiligung der Herzklappen hin.
Die klassischen peripheren Manifestationen der IE werden heutzutage nur noch selten beobachtet. Dazu gehören Petechien, Splitterblutungen (Blutungen in den Nagelbetten), Osler-Knötchen (kleine, zarte Knötchen an den Finger- und Zehenballen), Janeway-Läsionen (schmerzlose Blutungen an Handflächen und Fußsohlen) und Roth-Flecken (Blutungen in der Netzhaut mit weißem Zentrum).
Diagnose stellen
- Die oben genannten Anzeichen und Symptome bei einem Patienten mit zugrundeliegender KHK nach vorübergehender Bakteriämie sollten den Verdacht auf IE wecken.
- Bei fehlender vorheriger antimikrobieller Therapie werden bei >90 % der Patienten positive Blutkulturen gefunden.
- Weitere unterstützende Labornachweise sind Anämie, Leukozytose mit Linksverschiebung, positiver Rheumafaktor, Hämaturie und erhöhte ESR/CRP.
- Der Befund von Vegetationen in der Echokardiographie ist bestätigend. Da die IE jedoch eine klinische Diagnose ist, schließt ein negatives Echokardiogramm die IE nicht aus, und die Behandlung sollte nicht verzögert werden, wenn ein starker klinischer Verdacht auf IE besteht. Die Duke-Kriterien helfen bei der Diagnose der IE.
Die Duke-Kriterien für die Diagnose der infektiösen Endokarditis: Erfordert 2 Haupt- + 1 Nebenkriterium ODER 1 Haupt- + 3 Nebenkriterien ODER 5 Nebenkriterien für die Diagnose
| Hauptkriterien |
Nebenkriterien |
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Positiver Blut-Cx für IE |
Prädisponierende Herzerkrankung oder intravenöser Drogenkonsum |
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Typische Mikro-Organismus für IE aus 2 separaten Blut Cx 1 |
Fieber > 38° C |
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Nachweis einer endokardialen Beteiligung2 |
Gefäßerscheinungen (arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, Bindehautblutungen, intrakranielle Blutungen und Janeway-Läsionen) |
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Immunologische Erscheinungen (Glomerulonephritis, Osler-Knoten, Roth-Flecken, Rheumafaktor) |
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Positiver Blut-Cx, aber keine Hauptkriterien |
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Echokardiographische Befunde, die mit IE übereinstimmen, aber keine Hauptkriterien erfüllen |
* : Viridans-Streptokokken, Streptococcus bovis und HACEK-Gruppe ODER Staphylokokken/Enterokokken ohne primären Herd und anhaltend positiver Blut-Cx, definiert als 2 Blut-Cx, die im Abstand von 12 Stunden entnommen wurden
# : Positives Echokardiogramm für Vegetationen ODER neu aufgetretene Herzklappeninsuffizienz
Behandlung
Die Behandlung der IE umfasst eine 4-6-wöchige Behandlung mit hochdosierten intravenösen Antibiotika. Die Wahl des Antibiotikums hängt von dem isolierten Organismus und den Ergebnissen der Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung ab. Die erste empirische Therapie kann auf der Grundlage der nachstehenden Tabelle erfolgen. Ein chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein, wenn Vegetationen eine Obstruktion verursachen oder wenn eine signifikante Fehlfunktion einer Klappenprothese vorliegt.
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Antibiotikum |
Dosierung |
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Native Klappen oder Klappenprothesen 1 Jahr nach Operation |
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Ampicillin + Oxacillin + Gentamicin |
12 g/Tag IV in 4-6 Dosen 12 g/Tag intravenös in 46 Dosen 3 mg/kg/Tag IV in 1 Dosis |
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Prothesenklappen innerhalb eines Jahres nach der Operation |
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Vancomycin + Gentamicin + Rifampin |
30 mg/kg/Tag IV in 2 Dosen 3 mg/kg/Tag IV in 1 Dosis 900-1200 mg IV/PO in 2 oder 3 geteilten Dosen |
Antimikrobielle Prophylaxe: (AHA-Leitlinien 2007)
Eine antimikrobielle Prophylaxe ist bei Patienten, die sich zahnärztlichen Eingriffen unterziehen, indiziert, die:
- eine Herzklappenprothese
- eine Vorgeschichte von IE
- eine Herztransplantation mit abnormer Herzklappenfunktion
- CHD nur unter den folgenden Bedingungen haben:
a) Nicht reparierte zyanotische KHK, einschließlich solcher mit palliativen Shunts und Conduits,
b) Vollständig reparierte KHK mit einem prothetischen Material oder Gerät während der ersten 6 Monate nach dem Eingriff
c) Reparierte KHK mit einem Restdefekt
Antibiotika werden NICHT für Patienten empfohlen, bei denen Eingriffe in den Fortpflanzungs-, Harn- oder Magen-Darm-Trakt vorgenommen werden.
Prävention der infektiösen Endokarditis. Leitlinien 2007 der American Heart Association. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation. 2002;105:2115. Wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association
Hoen B , Duval X . Klinische Praxis. Infective endocarditis . N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33