Kataraktextraktion mit Phakoemulsifikation und Hinterkammer-Intraokularlinse

Abstract

Der Katarakt ist eine der Hauptursachen für behandelbare Blindheit in der Welt. Zwar gibt es erhebliche Unterschiede im Zugang zur chirurgischen Versorgung in Entwicklungs- und Industrieländern, doch trägt der Katarakt in beiden Ländern wesentlich zur Sehbehinderung bei. Die Diagnose des Katarakts wird durch die Beurteilung der Sehschärfe, der Sehbehinderung und der Spaltlampen-Biomikroskopie gestellt. Häufige Indikationen für einen chirurgischen Eingriff sind Blendungsprobleme, nächtliches Autofahren, eine Abnahme der bestkorrigierten Sehkraft, die das Sehen in der Ferne und/oder in der Nähe beeinträchtigt, sowie eine Beeinträchtigung der Sicht auf die Netzhaut, die eine notwendige Behandlung ausschließt. In den USA ist die Phakoemulsifikation zum Standard für die Kataraktextraktion geworden. In diesem Artikel wird die Technik der Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation mit Intraokularlinsenimplantation unter Anwendung der „Teile und Herrsche“-Technik demonstriert und besprochen.

Fallübersicht

Fokussierte Anamnese

Patienten mit visuell signifikantem Katarakt berichten über irgendeine Art von Sehverschlechterung oder funktioneller Verschlechterung durch einen Verlust der Sehschärfe. Dabei kann es sich um einen einfachen Rückgang der bestkorrigierten Sehschärfe in der Ferne und/oder in der Nähe handeln, aber auch um einen subtileren Funktionsverlust, wie z. B. den Bedarf an mehr Licht zum Lesen, Schwierigkeiten beim Autofahren in der Nacht, zunehmende Blendung durch entgegenkommende Scheinwerfer oder Sonnenblendung beim Autofahren, wenn die Sonne tief am Horizont steht. Entscheidend ist hier der Nachweis einer Abnahme oder eines Verlusts der täglichen Funktionsfähigkeit. Dies ist die Indikation für einen chirurgischen Eingriff.

Untersuchung

Sehschärfe

• Prüfen Sie die Sehschärfe des Patienten mit der aktuellen Korrektur.
• Pinhole kann einen schnellen Hinweis darauf geben, ob eine Refraktion vorteilhaft sein könnte oder nicht.
• Eine Refraktion durchführen, um die bestkorrigierte Sehschärfe zu erreichen.

Blendungsprüfung

• Der Helligkeitsschärfetest (BAT) wird zum Nachweis der Blendung verwendet.
• Dieser Test ist nützlich, um bei Patienten, die eine gute bestkorrigierte Sehschärfe haben, eine Sehbeeinträchtigung durch Blendung zu dokumentieren.

Potential acuity meter (PAM)

• Dies ist ein nützlicher Test bei Patienten mit komorbiden Augenkrankheiten, um die Patienten hinsichtlich des möglichen postoperativen Sehergebnisses zu beraten.

Lichtlampenbefund

• Lider und Adnexe sollten auf Anzeichen einer Blepharitis untersucht werden, die präoperativ behandelt werden sollte. Dies gibt auch Hinweise auf anatomische Probleme, die die chirurgische Freilegung beeinträchtigen könnten.
• Die Bindehaut sollte untersucht werden. Dies kann sich auf die Position des Hornhautschnitts auswirken, da es postoperative Veränderungen durch Glaukomoperationen oder Pterygium geben kann, die den Zugang zum Hornhautlimbus einschränken können.
• Die Hornhautuntersuchung sollte sich auf Anzeichen für frühere Hornhautoperationen (refraktive Chirurgie oder Transplantationen) konzentrieren. Achten Sie auf Narben oder Trübungen von Operationen, Traumata oder Infektionen, die die chirurgische Sicht beeinträchtigen könnten. Achten Sie auch auf Anzeichen von Dystrophien, die das refraktive Ergebnis beeinträchtigen und eine postoperative endotheliale Dekompensation begünstigen können.
• Anhand der Vorderkammertiefe können Sie abschätzen, wie viel Platz Sie zum Arbeiten haben werden. Bei kurzen Augen mit flachen Kammern wird die Phakoemulsifikation etwas weiter hinten durchgeführt, um die Endothelschäden zu begrenzen.
• Die Iris sollte auf Pupillenerweiterung, Transilluminationsdefekte und Pseudoexfoliationsmaterial untersucht werden. Diese sind wichtig für die Beurteilung der chirurgischen Exposition sowie eines möglichen Stabilitätsverlustes des Kapsel-Linsen-Komplexes. Die Feststellung von Anzeichen eines Traumas, einer Beeinträchtigung der Zonula und/oder einer schlechten Pupillenerweiterung hilft bei der Operationsplanung. Der Chirurg kann beschließen, spezielle Geräte zur Verfügung zu haben, um die Operation zu erleichtern, einschließlich Irishaken, Malyugin-Ringe, Kapselhaken, Kapselspannringe und Segmente.
• Die Linse sollte auf Linsentrübungen untersucht werden. Die Kapsel und die zonuläre Unterstützung sollten ebenfalls beurteilt werden. Achten Sie auf die Zentrierung der Linse. Beurteilen Sie die Stabilität der Linse. Das Augenmerk sollte auf Anzeichen einer Kapselverletzung oder -beeinträchtigung gerichtet werden. Dies kann angeboren, traumatisch oder iatrogen sein. Dies gilt auch für den Verlust der Zonula. Das Vorhandensein eines dieser Faktoren kann das chirurgische Vorgehen beeinflussen. Bei Patienten mit einer signifikanten Störung kann eine Pars-plana-Linsektomie der sicherste Ansatz sein.
• Eine Dilatationsuntersuchung sollte durchgeführt werden. Dadurch wird die Beurteilung der Linse erleichtert. Wichtig ist auch die Untersuchung der Netzhaut und des Sehnervs. Auf diese Weise lässt sich feststellen, ob andere Krankheiten das Sehvermögen beeinträchtigen und ob eine Kataraktoperation von Vorteil wäre oder ob eine andere Behandlung erforderlich ist.

Bildgebende Untersuchungen

• Hornhauttopographie- Sie ist nützlich für die Beurteilung des präoperativen Hornhautastigmatismus. Die chirurgische Planung der Astigmatismusbehandlung basiert auf diesen Bildern.
• Biometrie (IOL-Master)- Keratometrie, Vorderkammertiefe, Weiß-zu-Weiß und Achsenlänge werden gemessen und die Brechkraft der Intraokularlinse berechnet.
• B-Scan- Bei reifem Katarakt, der die Sicht auf die Netzhaut beeinträchtigt. Dies ermöglicht eine grobe Beurteilung der Netzhautanatomie. Liegt eine Netzhautablösung oder eine Masse vor?
• Spekularmikroskopie- Kann bei Endothelfehlfunktion durchgeführt werden, um das Endothel vor der Operation zu beurteilen.

In diesem Fall liegt ein schräger Hornhautastigmatismus von weniger als 1 Dioptrie in beiden Augen vor. Dies stimmt gut mit der Keratometrie aus der Biometrie überein. In diesem Fall könnten entspannende Hornhautschnitte zur Behebung des Astigmatismus eingesetzt werden. Der Patient hat sich entschieden, auf eine Astigmatismusbehandlung zu verzichten.

Natürlicher Verlauf

• Unbehandelt führt der Katarakt zu einem fortschreitenden Sehverlust und zur Erblindung.

Behandlungsmöglichkeiten

• Wenn der Katarakt visuell signifikant ist, gibt es nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten. Ein chirurgischer Eingriff ist notwendig, um das Sehvermögen wiederherzustellen.

Gründe für die Behandlung in diesem Fall

• Die Phakoemulsifikation nach dem Divide-and-Conquer-Verfahren hat den Vorteil, dass es sich um eine universelle Technik handelt, die bei allen Graden und Arten von Katarakt eingesetzt werden kann.
• Besonders zu beachten sind Fälle mit dichter, reifer Kernsklerose, Zonulopathie, Subluxation der Augenlinse oder alle Fälle mit eingeschränkter Sicht auf das vordere Segment.

Hornhauttopographie-Tafeln

(Zum Vergrößern anklicken)

Potenzielle postoperative Komplikationen

Zu den potenziellen postoperativen Komplikationen gehören die folgenden Erkrankungen:

• Hornhautödem
• Ablösung der Descemet’schen Membran
• Astigmatismus
• Hornhautverbrennung
• Wundleck
• Epitheliale Downgrowth
• Toxisches Vorderabschnittssyndrom (TASS)
• Intraoperatives Floppy-Iris-Syndrom (IFIS)
• Iridodialyse
• Cyclodialyse
• Urrets-Zavalia-Syndrom
• Erhöhter Augeninnendruck
• Malignes Glaukom
• Retiniertes Linsenmaterial
• Kapselruptur
• Vitreusprolaps
• IOL-Komplikationen (Dezentrierung und Dislokation, Pupillareinschluss, Kapselblocksyndrom, Uveitis-Glaukom-Hyphem-Syndrom, pseudophake bullöse Keratopathie, inkorrekte IOL-Stärke, IOL-Blendung, IOL-Trübung)
• Anteriore Kapselfibrose und Phimose
• Posteriore Kapseltrübung
• Blutung (retrobulbäre Blutung – Komplikation bei Retrobulbäranästhesie, suprachoroidaler Erguss, expulsive suprachoroidale Blutung, Hyphema)
• chronische postoperative Uveitis
• Endophthalmitis
• zystoides Makulaödem
• Retinale Lichttoxizität
• Makuläre Infarkte
• Retinale Ablösung

Diskussion

Die Kataraktchirurgie hat in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht, die die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens verbessert haben. Ausschlaggebend dafür war die fortschreitende Verringerung des chirurgischen Traumas für das Auge. Die moderne Kataraktchirurgie hat sich von Techniken mit großen Schnitten, wie der intrakapsulären Kataraktextraktion, über die extrakapsuläre Kataraktextraktion bis hin zur Phakoemulsifikation mit kleinen Schnitten weiterentwickelt.1 Die Kataraktchirurgie hat sich zu einem außergewöhnlich sicheren und erfolgreichen chirurgischen Verfahren entwickelt. Mehrere große Studien haben gezeigt, dass die bestkorrigierte postoperative Sehschärfe von 20/40 oder besser bei 85,5-89 % aller Patienten und bei 94,7-96 % der Patienten ohne präoperative okuläre Komorbiditäten erreicht wurde. 95 % der Patienten waren mit dem Ergebnis ihrer Operation zufrieden.2-4 Es gibt jedoch nach wie vor Probleme mit der Reproduzierbarkeit der Kapsulotomie, dem Einsatz von Ultraschall und dessen Auswirkungen auf das Hornhautendothel sowie mit Kapselkomplikationen. Während das Risiko signifikanter intraoperativer Komplikationen gesenkt werden konnte, sind die Erwartungen an das visuelle Ergebnis weiter gestiegen. Die Kataraktchirurgie und die refraktive Chirurgie sind zunehmend miteinander verknüpft, da die Ergebnisse durch die Erwartung einer Emmetropie bestimmt werden.

Die Kataraktchirurgie entwickelt sich weiter weg von manuellen Eingriffen hin zu technologiegestützten Techniken. Ein großer Fortschritt war die Einführung der Phakoemulsifikation durch Charles Kelman, MD in den 1960er Jahren. In den 1990er Jahren war die Phakoemulsifikation in den Industrieländern zum Standard für die Kataraktchirurgie geworden. Die Verfeinerung der Phakoemulsifikation hat die Ergebnisse weiter verbessert und die Komplikationen verringert. Die Femtosekundenlaser-gestützte Kataraktchirurgie ist die neueste Technologie, die bei der Kataraktchirurgie zum Einsatz kommt. Zu den potenziellen Vorteilen der Femtosekundenlaser-unterstützten Kataraktchirurgie gehören die reproduzierbare Kapsulotomie, die Verkürzung der Ultraschallzeit und die reproduzierbaren Hornhautschnitte. Es wurde eine signifikante Verkürzung der Ultraschallzeit nachgewiesen. Femtosekundenlaser haben auch die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Kapsulotomie und der Hornhautschnitte nachweislich verbessert. Die Reproduzierbarkeit der Hornhautschnitte ist besonders wertvoll im Zusammenhang mit der Kontrolle des Astigmatismus.5-8 Der beabsichtigte Nutzen dieser Eigenschaften besteht darin, die Erholungszeit der Patienten zu verkürzen, Komplikationen zu verringern und bessere refraktive Ergebnisse zu erzielen.

Mit der Verbesserung der Katarakttechniken hat sich auch die Erwartung einer schnellen postoperativen Erholung sowie unmittelbarer refraktiver Ergebnisse erhöht. Verbesserte Biometrie hat die Vorhersagbarkeit der Ergebnisse nach der Kataraktoperation erhöht. Die intraoperative Aberrometrie hat einen enormen Beitrag zur Genauigkeit der IOL-Auswahl geleistet, insbesondere bei Augen mit vorheriger keratorefraktiver Operation.9 Diese Vorhersagbarkeit ist von entscheidender Bedeutung, wenn man die refraktiven Erwartungen sowohl von Kataraktpatienten nach refraktiver Chirurgie als auch von Patienten mit kombinierter refraktiver und Kataraktchirurgie berücksichtigt, die sofortige Ergebnisse erwarten.

Das emmetrope Auge mit Anpassung an die Presbyopie ist zum Ziel vieler Patienten geworden. Auch wenn diese Technologie noch nicht ganz ausgereift ist, kann sie bei vielen Patienten bereits eingesetzt werden. Astigmatismus kann zum Zeitpunkt der Operation mit einer On-Axis-Operation, entspannenden Hornhautschnitten oder torischen Intraokularlinsen behandelt werden.10-13 Presbyopie kann mit monovisiven, multifokalen oder akkommodierenden IOLs behandelt werden.14-15 Diese fortschrittlichen Intraokularlinsen haben den Patienten die Möglichkeit gegeben, bei den meisten ihrer täglichen Aufgaben auf eine Brillenkorrektur zu verzichten. Die Fortschritte in der IOL-Technologie werden den Wunsch nach Brillenunabhängigkeit nach der Operation weiter vorantreiben.

Ausrüstung

• Hornhauttopograph- Zeiss Atlas 9000
• Biometrie- Zeiss IOL Master
• Phakoemulsifikator- Alcon Infiniti Vision System

Einstellungen

• Sculpt: Spülung: 95 cm, Torsion: 100 (linear), Vakuum: 90 mmHg (linear), Aspiration: 22 cc/min (fest)
• Quadrant: Irrigation: 100 cm, Torsion: 100 (linear), Vakuum: 350 mmHg (fix), Aspiration: 40 cc/min (linear)
• Epinukleus: Spülung: 95 cm, Torsion: 95 (linear), Vakuum: 300 mmHg (linear), Aspiration 30 cc/min (linear)
• Kortex: Spülung: 100 cm, Vakuum 500 mmHg (Linear), Aspiration: 35 cc/min (linear)
• Polieren: Spülung: 95 cm, Vakuum 10 mmHg (linear), Absaugung: 6 cc/min (Linear)
• Viscoelastic: Spülung: 95 cm, Vakuum 600 mmHg (Linear), Aspiration: 40 cc/min (fix)

• Chirurgisches Mikroskop- Leica
• Intraokularlinse- AMO Tecnis ZCB00 Intraokularlinse

Enthüllungen

Der Autor hat keine finanziellen Beziehungen zu einem der in diesem Artikel erwähnten Produkte oder Geräte.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass die Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Zitate