Kennzeichnung von zugesetztem Zucker

Artikel, siehe S. 2613

Die Sterblichkeitsrate bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts deutlich zurückgegangen; dieser Rückgang hat sich jedoch seit dem Jahr 2000 verlangsamt.1 Obwohl der frühere starke Rückgang auf eine verbesserte Kontrolle der Risikofaktoren und pharmakologische und technologische Fortschritte bei der Behandlung von koronaren Herzkrankheiten und Schlaganfällen zurückgeführt wurde, hat sich dieser Rückgang in den letzten Jahren aufgrund eher schrittweiser Fortschritte bei der Prävention und Behandlung und der zunehmenden Prävalenz von Fettleibigkeit und Diabetes mellitus Typ 2 verlangsamt.2

Der erhöhte Zuckerkonsum geht einher mit dem jüngsten Anstieg der Prävalenz von Fettleibigkeit und Diabetes mellitus Typ 2. In der National Health and Nutrition Examination Survey stieg die Prävalenz von Adipositas bei Erwachsenen von 22,9 % in den Jahren 1988-1994 auf 34,9 % in den Jahren 2011-2012,3,4 und die Prävalenz von Diabetes mellitus verdreifachte sich nahezu, von 2,5 % im Jahr 1990 auf 7,2 % im Jahr 2013.1 Zwischen 1970 und 2000 stieg die Gesamtkalorienaufnahme um durchschnittlich 150-300 Kalorien pro Tag, wobei etwa 50 % des Anstiegs auf flüssige Kalorien entfielen, vor allem auf zuckergesüßte Getränke (SSB).5,6 SSB fördern die Gewichtszunahme, da sie den physiologischen Sättigungsmechanismus nicht auslösen, und tragen zu einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes mellitus bei, und zwar sowohl durch Gewichtszunahme als auch unabhängig davon durch die glykämischen Auswirkungen des Konsums großer Mengen schnell absorbierbaren Zuckers. Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern wurde der Verzehr von zuckerhaltigen Getränken mit Gewichtszunahme und Fettleibigkeit in Verbindung gebracht, und randomisierte Studien bei Kindern zeigen eine Verringerung der Fettleibigkeit, wenn zuckerhaltige Getränke durch kalorienfreie Getränke ersetzt werden.7 Infolgedessen empfahl die American Heart Association 2006, die Aufnahme von Getränken und Lebensmitteln mit zugesetztem Zucker zu minimieren, und 2009, nicht mehr als 100 und 150 Kalorien pro Tag aus zugesetztem Zucker zu konsumieren.5,8 Diese Empfehlungen haben dazu geführt, dass der durchschnittliche Gehalt an zugesetztem Zucker in Lebensmitteln in den Jahren 2009-2010 und 2011-2012 im Vergleich zu 2007-2008 gesunken ist.9

Im Jahr 1990 wurde mit dem Nutrition Labeling and Education Act die Anbringung der Nährwerttabelle auf verpackten Lebensmitteln vorgeschrieben. Eine kürzlich veröffentlichte Meta-Analyse von 60 Studien, die zwischen 1990 und 2014 veröffentlicht wurden, ergab, dass die Kennzeichnung von Lebensmitteln die Gesamtkalorien- und Gesamtfettaufnahme der Verbraucher deutlich reduziert, den Verzehr von Gemüse erhöht und den Natrium- und Transfettgehalt von Lebensmitteln verringert hat.10 Dies unterstreicht die Auswirkungen der öffentlichen Politik auf Lebensmittel und Ernährung. Am 20. Mai 2016 kündigte die Food and Drug Administration (FDA) eine neue Regelung für die Nährwertkennzeichnung von verpackten Lebensmitteln an, wobei der Schwerpunkt auf dem zugesetzten Zucker in Gramm und in Prozent des Tageswerts liegt. Die neue Etikettierungsrichtlinie schreibt außerdem vor, dass die Kalorienzahl, die Anzahl der Portionen und die Portionsgröße in größerer Schrift angegeben werden müssen und dass die Angabe der Portionsgrößen den tatsächlich verzehrten Mengen entsprechen muss. Ursprünglich sollte diese Richtlinie im Juli 2018 in Kraft treten; aufgrund von Rückmeldungen aus der Industrie und von Verbrauchergruppen wurde die Frist für die Hersteller auf den 1. Januar 2020 für Hersteller mit einem Jahresumsatz von mindestens 10 Millionen US-Dollar und auf den 1. Januar 2021 für Hersteller mit einem Jahresumsatz von weniger als 10 Millionen US-Dollar verlängert.

In dieser Ausgabe von Circulation präsentieren Huang et al11 die Ergebnisse einer auf einem Mikrosimulationsmodell basierenden Bewertung der Kosteneffizienz der FDA-Richtlinie, die Änderungen der Nährwertkennzeichnung zur Aufnahme von „Zuckerzusatz“ vorschreibt. In ihrer Analyse betrachten die Autoren nur die Auswirkungen der neuen Richtlinie für die Nährwertkennzeichnung in Bezug auf Zuckerzusatz, und sie betrachten zwei Szenarien, in denen sich die Auswirkungen der Richtlinie für „Zuckerzusatz“ zeigen würden. Das erste Szenario berücksichtigt nur die Auswirkungen der Änderung der Nährwertkennzeichnung auf den Verbrauch von zugesetztem Zucker. Das zweite Szenario berücksichtigt zusätzlich die Auswirkungen der FDA-Kennzeichnungspolitik auf die potenzielle Neuformulierung von Lebensmittelprodukten durch die Industrie.

Das Modell der US-Zuckerpolitik, auf dem die Analyse basiert, ist eine Anpassung des US IMPACT-Lebensmittelpolitikmodells und des IMPACT-Modells für koronare Herzkrankheiten (KHK), die validiert und zur Erklärung von KHK-Sterblichkeitstrends und zur Quantifizierung potenzieller Gesundheitsgewinne durch ernährungspolitische Maßnahmen in vielen Ländern zusätzlich zu den Vereinigten Staaten verwendet wurden.2 Das Modell ist recht komplex, und die Autoren geben im Manuskript einen guten Überblick über die wesentlichen Komponenten und stellen im ergänzenden Anhang Details zu den Modulen „Bevölkerung“, „Krankheit“, „Gesundheitsökonomie“ und „Politik“ des Modells vor. Zu den Modellergebnissen gehören verhinderte oder aufgeschobene KHK-, Schlaganfall- und Diabetes-mellitus-Fälle, verhinderte Todesfälle, gewonnene qualitätsbereinigte Lebensjahre und Kosten, einschließlich der Kosten, die mit direkter medizinischer Versorgung, verlorener (oder gewonnener) Produktivität und informeller Versorgung aufgrund von KHK, Schlaganfall oder Diabetes mellitus Typ 2 verbunden sind. Zusätzlich zu den nachgelagerten gesundheitsbezogenen und indirekten Kosten werden die Verwaltungskosten aus Sicht der Regierung und die Kosten der Industrie im Zusammenhang mit der Einhaltung der Vorschriften und der Neuformulierung einbezogen, die auf detaillierten Kostenanalysen aus früheren Studien beruhen.

Das Modell geht davon aus, dass sich der jüngste Rückgang der Aufnahme von zugesetztem Zucker in den Vereinigten Staaten, der größtenteils auf den verringerten SSB-Konsum zurückzuführen ist, während des gesamten Bewertungszeitraums von 20 Jahren fortsetzt, unabhängig von der Änderung der Politik, eine Annahme, die die Ergebnisse in der Tat konservativ machen dürfte. Eine Schlüsselannahme des Modells ist das Ausmaß der angenommenen Auswirkung der Politik zur Änderung der Kennzeichnung auf die Aufnahme von zugesetztem Zucker. Da keine direkten empirischen Daten für das Modell vorliegen, verwenden die Autoren die geschätzte Verringerung der Kalorienzufuhr um 6,8 %, die sich aus der oben erwähnten Metaanalyse über die Auswirkungen der Kennzeichnung auf das Verbraucherverhalten ergibt, als plausible prozentuale Veränderung des Verbrauchs von zugesetztem Zucker infolge der Kennzeichnungspolitik für zugesetzten Zucker. Dieser angenommene Effekt ist geringer und daher konservativer als die Schätzungen aus derselben Meta-Analyse für den Rückgang des Natrium- (15,3 %) oder Fettkonsums (10,6 %).10 Die wichtigsten Modellinputs in Bezug auf die Auswirkungen von zugesetztem Zucker auf den Body-Mass-Index und das Risiko von KHK, Schlaganfall und Diabetes mellitus wurden aus früheren Arbeiten abgeleitet, in denen die Auswirkungen von 10 Ernährungsfaktoren auf die Sterblichkeit durch Herzkrankheiten, Schlaganfall und Diabetes mellitus Typ 2 in den Vereinigten Staaten geschätzt wurden.12

Die Ergebnisse über den modellierten 20-Jahres-Zeitraum deuten darauf hin, dass die Kennzeichnung des Zuckerzusatzes erhebliche gesundheitliche Vorteile und Kosteneinsparungen für die US-Bevölkerung bringen könnte, sowohl aus Sicht des Gesundheitssystems als auch aus gesellschaftlicher Sicht. In dem Szenario, in dem angenommen wird, dass der Rückgang des Verbrauchs von zugesetztem Zucker nur auf die Reaktion der Verbraucher auf die Kennzeichnung von zugesetztem Zucker zurückzuführen ist, prognostiziert das Modell einen Gewinn von >700 000 qualitätsbereinigten Lebensjahren, wobei der Gewinn fast doppelt so hoch ist, wenn die Auswirkungen einer möglichen Reformulierung der Industrie ebenfalls berücksichtigt werden. Beide Szenarien sind kostensparend, mit geschätzten 30 Mrd. $ an Einsparungen im Gesundheitswesen und 60 Mrd. $ an gesellschaftlichen Kosten für das Szenario nur mit der Kennzeichnung des Zuckerzusatzes und doppelt so hohen Einsparungen unter Berücksichtigung einer potenziellen industriellen Reformulierung.

Modellstudien wie diese können von unschätzbarem Wert sein, wenn es darum geht, die potenziellen Auswirkungen neuer politischer Maßnahmen in Ermangelung verfügbarer Daten zu erforschen; allerdings ist bei der Interpretation der Ergebnisse Vorsicht geboten, da die Modellinputs unsicher sind und die eigentliche Modellstruktur eine vereinfachte Simulation der zugrunde liegenden Prozesse darstellt. Eine kürzlich in der Zeitschrift Circulation veröffentlichte Studie, die auf bis zu 34 Jahre alten Daten der Nurses‘ Health Study und der Health Professionals Follow-Up Study basiert, berichtet über einen positiven, abgestuften Zusammenhang zwischen der Höhe des SSB-Konsums und der Gesamtmortalität, wobei der Zusammenhang für die kardiovaskuläre Mortalität besonders stark ist.13 Die geschätzten Auswirkungen von SSB auf die Mortalität wurden in dieser Analyse teilweise abgeschwächt, nachdem sie um zwischengeschaltete chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Schlaganfall und koronare Herzkrankheit bereinigt worden waren – Ergebnisse, die mit der Struktur des in der vorliegenden Analyse simulierten Kausalverlaufs übereinstimmen. Aus epidemiologischer Sicht scheint das Modell solide strukturiert zu sein, mit geeigneten Daten (soweit verfügbar), die die Modelleingaben untermauern, und wo aufgrund fehlender Daten Annahmen getroffen wurden, werden diese angegeben und begründet. Die probabilistische Sensitivitätsanalyse scheint die relevanten Quellen der Unsicherheit in den Modelleingaben berücksichtigt zu haben, und die Ergebnisse zeigen eine Wahrscheinlichkeit von nahezu 100 %, dass die Politik bei einer Zahlungsbereitschaft von 100 000 $ pro gewonnenem qualitätsbereinigtem Lebensjahr innerhalb von 5 Jahren für beide Szenarien kosteneffektiv und innerhalb von 7 Jahren kostensparend werden würde. Die Ergebnisse waren robust gegenüber dem angenommenen prozentualen Rückgang des Verbrauchs von zugesetztem Zucker um 6,8 %, der sich aus der Politik zur Kennzeichnung von zugesetztem Zucker ergibt. Im Szenario „Zuckerkennzeichnung + Neuformulierung“ blieb die Politik selbst dann kostensparend, wenn die Verringerung der Aufnahme von zugesetztem Zucker nur 1 % beträgt.

Die Zunahme der Prävalenz von Adipositas und Diabetes mellitus ist ein Haupthindernis für das Erreichen des Ziels der „Million Hearts Initiative“ der American Heart Association, eine Million kardiovaskulärer Ereignisse innerhalb von 5 Jahren zu verhindern.1 Primärprävention durch die Förderung einer gesunden Ernährung sollte eine Priorität der öffentlichen Politik sein, um die Adipositas- und Diabetes mellitus-Epidemie einzudämmen. Die Ergebnisse dieser modellbasierten Evaluierung deuten darauf hin, dass die Umsetzung der neuen FDA-Verordnung über die Nährwertkennzeichnung zu einer Win-Win-Situation führen wird. Die enormen Kosteneinsparungen ergeben sich aus den relativ geringen Kosten für die Umsetzung der Richtlinie und den sehr hohen nachgelagerten Kosten, die durch die Prävention von kardiometabolischen Erkrankungen entstehen, was wiederum zu einem enormen Gewinn an qualitätsbereinigten Lebensjahren führt. Insgesamt sollten diese Ergebnisse einen klaren Anstoß dazu geben, die Verzögerung bei der Umsetzung dieser Politik zu minimieren.

Es gibt viele potenzielle Hindernisse, die einer wirksamen Reaktion der Verbraucher auf die Kennzeichnung im Wege stehen, darunter ein begrenztes Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Verständnis, Einstellung, Akzeptanz, Verwendung, Preis, Geschmack und Kultur.10 Nichtsdestotrotz deuten die Daten der National Health and Nutrition Examination Survey aus den Jahren 2005-2006 darauf hin, dass 61,6 % der Teilnehmer die Nährwerttabelle verwendeten.14 Im November 2018 ging die American Medical Association noch einen Schritt weiter und forderte die FDA auf, Warnhinweise auf der Vorderseite von Lebensmitteln zu entwickeln, die einen hohen Gehalt an zugesetztem Zucker aufweisen, basierend auf dem festgelegten empfohlenen Tageswert, und die Menge an zugesetztem Zucker zu begrenzen, die in Lebensmitteln enthalten sein darf, die auf der Vorderseite ihrer Verpackungen auch Angaben zur Gesundheit oder zum Nährstoffgehalt machen.15

Es müssen verstärkte Anstrengungen unternommen werden, um den Zuckerkonsum in der Bevölkerung zu senken, und eine evidenzbasierte Politik wie die FDA-Verordnung zur Nährwertkennzeichnung von 2016 ist ein wichtiger erster Schritt. Abgesehen vom Widerstand der Industrie sind Maßnahmen zur Kennzeichnung von Verpackungen wie diese die niedrig hängenden Früchte der anhaltenden Bemühungen, den nationalen Trend der sinkenden kardiovaskulären Sterblichkeit zu sichern und zu maximieren.

Fußnoten