Obwohl selten, ist die Immunthrombozytopenie (ITP) eine wichtige Ursache für Thrombozytopenie bei Schwangeren und kann zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft auftreten.
Was schwierig sein kann, so Keith McCrae, MD, vom Taussig Cancer Institute und dem Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, ist die Unterscheidung der ITP von der „zufälligen“ oder Schwangerschafts-Thrombozytopenie, die laut dem 2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy der American Society of Hematology für bis zu 80 % der Fälle von Thrombozytopenie bei der Mutter verantwortlich ist.
Die Thrombozytopenie in der Schwangerschaft führt in der Regel zu einem Rückgang der Thrombozytenzahl um 10 % und ist in der Regel durch eine Zahl von über 70.000 Thrombozyten pro Mikroliter zirkulierendem Blut gekennzeichnet. „Wenn dieser Wert unterschritten wird, macht man sich eher Sorgen über eine ITP“, so McCrae. „
Die ITP kann zwar jederzeit in der Schwangerschaft auftreten, aber wenn eine Frau im ersten Trimester eine Thrombozytopenie entwickelt – insbesondere, wenn es sich um eine isolierte Thrombozytopenie handelt – „dann handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine ITP“, so McCrae. „Auch das Fehlen anderer klinischer Befunde wie Bluthochdruck oder Hämolyse hilft, andere Erkrankungen auszuschließen, die eine Thrombozytopenie in der Schwangerschaft verursachen können.
Die Diagnose ITP wird in der Regel in 1-4% der Fälle von Thrombozytopenie gestellt. Sie ist also selten, sollte eine Frau aber nicht daran hindern, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen, sagte er.
Für Frauen mit einer bereits bestehenden ITP-Diagnose „wäre es sehr ungewöhnlich, wenn wir von einer Schwangerschaft abraten würden“, sagte Andra James, MD, eine Spezialistin für Risikoschwangerschaften an der Duke University School of Medicine. „Wir haben Möglichkeiten, die Thrombozytopenie in den Griff zu bekommen, so dass es selten vorkommt, dass wir jemandem raten, nicht schwanger zu werden.“
Eine Ausnahme könnte eine Frau sein, deren ITP auf keine Behandlungsmöglichkeit anspricht. „In diesem Fall haben wir den Frauen empfohlen, nicht schwanger zu werden“, so James. „Oder wenn die Therapie fehlgeschlagen ist und keine Splenektomie durchgeführt wurde, würden wir dies entweder vor der Schwangerschaft oder im zweiten Trimester vorschlagen.“
James sagte, dass, sobald eine Frau schwanger ist und ITP diagnostiziert wurde, eine Behandlung in der Regel nicht notwendig ist, wenn die Frau eine Thrombozytenzahl von über 30.000 hat, es sei denn, sie hat symptomatische Blutungen oder Blutergüsse. Fällt die Zahl der Blutplättchen unter 30.000, ist dies wahrscheinlich mit Blutungen aus der Gebärmutter verbunden, und es wird eine Therapie empfohlen – in der Regel Prednison oder intravenöses Immunglobulin (IVIg).
James wies darauf hin, dass die Zahl der Blutplättchen bei praktisch allen schwangeren Frauen während der Schwangerschaft abnimmt. „Wir müssen also sicherstellen, dass eine Patientin keine akute Thrombozytopenie aufgrund einer schwangerschaftsbedingten Erkrankung entwickelt, die lebensbedrohlich sein kann, wie das HELLP-Syndrom“, sagte sie.
Auch wenn zu bedenken ist, dass es sich bei der ITP in der Schwangerschaft um zwei Patienten handelt – die Mutter und den Fötus – sollte die Behandlung mit Steroiden oder IVIg keine großen Auswirkungen auf den Fötus haben, so McCrae.
„Prednison passiert die Plazenta nicht wirklich gut“, erklärte er. „Und IVIg hat wahrscheinlich ein wenig, aber nicht wirklich eine Wirkung auf den Fötus.“
Andere Medikamente könnten möglicherweise problematisch sein. So kann beispielsweise Rituximab eine Lymphopenie des Fötus verursachen, die erst nach 6 bis 9 Monaten abklingt“, sagte er.
McCrae wies auch darauf hin, dass es Fallberichte über die sichere Anwendung von Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten gibt, dass diese jedoch von der FDA in die Schwangerschaftskategorie C eingestuft werden.
„Wenn Sie etwas verwenden müssen, zu dem es nicht viele Daten gibt, sollten Sie es auf einen späteren Zeitpunkt in der Schwangerschaft verschieben, nachdem viele der Entwicklungsprozesse im Fötus stattgefunden haben“, schlug McCrae vor.
„Zum Zeitpunkt der Entbindung wollen wir eine Thrombozytenzahl aufrechterhalten, die es den Frauen ermöglicht, die Entbindung sicher zu überstehen, was eine Thrombozytenzahl von mindestens 50.000 bedeutet“, sagte James. „Und für die Regionalanästhesie verlangen die Anästhesisten eine Thrombozytenzahl zwischen 70.000 und 100.000. Auch wenn wir die Thrombozytenzahl einer Frau während der Schwangerschaft nicht behandelt haben, leiten wir eine Therapie ein, wenn die Geburt näher rückt.“
Die Thrombozytenzahl sinkt bei praktisch allen schwangeren Frauen während der Schwangerschaft, so James. „Wir müssen also sicherstellen, dass eine Patientin keine akute Thrombozytopenie aufgrund einer schwangerschaftsbedingten Erkrankung entwickelt, die lebensbedrohlich sein kann, wie das HELLP-Syndrom.“
Wirkt sich die ITP der Mutter auf den Fötus aus? „ITP kann beim Fötus eine Thrombozytopenie verursachen“, so McCrae. „Antikörper gegen die mütterlichen Thrombozyten können die Plazenta passieren und in einigen Fällen mit den fötalen Thrombozyten reagieren.“
Die größte Sorge im Zusammenhang mit ITP ist die Gefahr einer intrakraniellen Blutung, eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation einer schweren Thrombozytopenie beim Fötus. Diese Bedenken werden durch die Tatsache erschwert, dass es sehr schwierig ist, das Risiko der Entwicklung einer Thrombozytopenie beim Fötus zu bestimmen.
Wie Terry Gernsheimer, MD, in diesem Artikel erklärt, gibt es eigentlich keine genauen Möglichkeiten, die fetale Thrombozytenzahl vorherzusagen, und die Korrelation zwischen Material und fetaler Thrombozytenzahl ist „schlecht“. Darüber hinaus deutet diese Studie darauf hin, dass eine Thrombozytopenie bei einem zuvor erkrankten Geschwisterkind der beste Prädiktor für eine Thrombozytopenie beim Fötus sein könnte.
Die einzige absolut zuverlässige Methode zur Bestimmung der fetalen Thrombozytenzahl ist die perkutane Entnahme von Nabelschnurblut, schrieb Gernsheimer. „Aber die Komplikationsrate dieses Verfahrens ist wahrscheinlich mindestens genauso hoch, wenn nicht höher, als das Risiko einer fetalen intrakraniellen Blutung während der Geburt.
McCrae sagte, dass nach der Geburt des Kindes die Anzahl der Blutplättchen in der Nabelschnur gemessen werden sollte, um festzustellen, ob eine Therapie erforderlich ist. Er fügte hinzu, dass IVIg, falls erforderlich, die Thrombozytopenie erfolgreich beseitigen sollte.