Das perianale Plattenepithelkarzinom in situ (SCCIS) ist ein intraepidermales Neoplasma, an dessen Entstehung das humane Papillomavirus beteiligt ist.1 Es kann sich als erhabene, schuppige, erythematöse, rissige, ulzerierte oder pigmentierte Läsion präsentieren; perianales SCCIS ist jedoch oft subklinisch und erfordert daher ein hohes Maß an Verdacht bei Personen mit Risikofaktoren (z. B. genitale oder perianale humane Papillomavirus-Infektion in der Vorgeschichte, andere sexuell übertragbare Krankheiten oder zervikale Dysplasie).2 Obwohl relativ selten, wird angenommen, dass das perianale SCCIS immer häufiger auftritt und das Potenzial hat, sich zu einem invasiven Plattenepithelkarzinom zu entwickeln.1,3 Die Seltenheit dieses Neoplasmas und sein ungewisser natürlicher Verlauf haben die Entwicklung einer definitiven, evidenzbasierten Behandlungsstrategie schwierig und umstritten gemacht.1,4,5 Wir stellen den Fall einer 61-jährigen Frau mit perianalem SCCIS vor, die nach zwei erfolglosen chirurgischen Exzisionen mit einer neuartigen Kombination aus photodynamischer Therapie auf der Basis von 5-Aminolävulinsäure (ALA-PDT) und topischer Imiquimod-Creme 5 % behandelt wurde. Mit diesem Behandlungsschema bildete sich das Neoplasma vollständig zurück, ohne dass bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren ein Rezidiv festgestellt wurde.
Fallbericht
Eine 61-jährige Frau wurde wegen eines persistierenden SCCIS in der Perianalregion an unsere dermatologische Klinik überwiesen. Ein kolorektaler Chirurg führte 2 erfolglose Exzisionen des Neoplasmas 6 Monate und 1 Monat vor der Vorstellung durch. Die Biopsieergebnisse der zweiten Exzision zeigten ein persistierendes perianales SCCIS mit positiven Rändern (Abbildung 1). Der Patient wurde an unsere Klinik überwiesen, um eine mohs-mikrographische Operation im Vergleich zu nicht-chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten zu erörtern. In der Anamnese der Patientin war ein abnormaler Papanicolaou-Test 10 Jahre zuvor aufgefallen, der zu einer Kryotherapie des Gebärmutterhalses führte.
Abbildung 1. Vergrößerte und atypische Keratinozyten mit Koilozytose, die sich über die gesamte Dicke eines akanthotischen Epithels erstrecken (H&E, Originalvergrößerung ×100). Foto mit freundlicher Genehmigung von Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Abbildung 2. Ein 2×1 cm großer erythematöser schuppender Fleck an der rechten Analregion (A). Nach der Behandlung mit Imiquimod und einer photodynamischen Therapie auf der Basis von 5-Aminolävulinsäure konnte eine klinische Auflösung des Erythems und der Schuppung erreicht werden (B).
Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine 2×1 cm große rosafarbene Narbe mit peripherer Schuppung am rechten Analrand (Abbildung 2A). Zu den möglichen Therapien, die mit der Patientin besprochen wurden, gehörten die Mohs-Chirurgie, die ablative Laserbehandlung und die nicht-chirurgische Behandlung mit ALA-PDT in Kombination mit topischer Imiquimod-Creme 5%. Um weitere invasive Behandlungen zu vermeiden, entschieden wir uns für eine dreiwöchige Behandlung mit topischer Imiquimod-Creme 5%, die dreimal wöchentlich auf den gesamten betroffenen Bereich aufgetragen wurde, und eine Woche später für eine Behandlung mit ALA-PDT. Die Inkubationszeit betrug 6 Stunden. Nach Abschluss von 4 Zyklen dieses Therapieschemas klangen das Erythem und die Schuppung ab (Abbildung 2B). Die Patientin bemerkte keine bemerkenswerten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Imiquimod, berichtete aber über allmählich nachlassende Schmerzen in der Woche nach jeder ALA-PDT-Behandlung, wobei die schlimmsten Schmerzen in den ersten 48 Stunden nach der Behandlung auftraten. Drei Scout-Biopsien nach der Behandlung ergaben keine Anzeichen für einen Rest von perianalem SCCIS. Zwei Jahre nach den negativen Biopsien ergaben die laufenden körperlichen Untersuchungen keinen Hinweis auf ein klinisches Rezidiv. Die Ärzte der dermatologischen und gynäkologischen Abteilungen beobachten sie genau.
Kommentar
Die chirurgische Exzision wird derzeit als Erstlinientherapie für perianale SCCIS empfohlen.1,3,4 Leider ist die chirurgische Exzision mit Schwierigkeiten verbunden, krankheitsfreie Ränder zu erreichen, mit Rezidivraten von bis zu 31 % und mit erheblicher Morbidität.1,4 Für die Behandlung dieses Neoplasmas wurden andere nicht-chirurgische Behandlungsmethoden untersucht, um gleichzeitig die Rezidivraten zu senken und die strukturellen und funktionellen Schäden im Behandlungsbereich zu minimieren, darunter Strahlentherapie, Imiquimod, Laserablation und ALA-PDT.1,3,4,5
Insbesondere Imiquimod und ALA-PDT haben sich als vielversprechende Monotherapien für die Behandlung von perianalem SCCIS erwiesen, wobei in mehreren Fallberichten eine vollständige Auflösung, niedrige Rezidivraten und eine erhaltene Struktur und Funktion des umgebenden Gewebes nach der Therapie beschrieben wurden1,3,4; es ist jedoch bekannt, dass ein Wiederauftreten von perianalem SCCIS auch nach einer Monotherapie mit ALA-PDT oder Imiquimod auftreten kann.5,6
Im Gegensatz zu nichtinvasiven Monotherapien gibt es in der Literatur kaum Berichte über nichtinvasive Kombinationsbehandlungen bei perianalem SCCIS. In unserem Fall wurde eine Kombination aus Imiquimod und ALA-PDT erfolgreich zur Behandlung von persistierendem perianalem SCCIS eingesetzt.
Schlussfolgerung
Obwohl weitere Forschung notwendig ist, deutet der in unserem Fall dargestellte Therapieerfolg darauf hin, dass die nichtinvasive Kombinationstherapie mit Imiquimod und ALA-PDT eine brauchbare Alternative sowohl zur chirurgischen Exzision als auch zu nichtinvasiven Monotherapien für die Behandlung von perianalem SCCIS darstellen kann.
Die Autoren bedanken sich bei Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, für die Durchsicht der pathologischen Präparate dieses Falles.