Krankheiten der Venen

Drei Gefäßsysteme bilden das Kreislaufsystem: Arterien, Lymphgefäße und Venen. Die Arterien bringen das sauerstoffhaltige Blut vom Herzen zu den Geweben. Im normalen Verlauf des Blutkreislaufs treten aus Arterien und Venen geringe Mengen an Flüssigkeit und Eiweiß aus. Die Lymphgefäße bringen diese proteinreiche Flüssigkeit zurück in den Kreislauf. Die dritte Art von Blutgefäßen sind die Venen.

Die Venen bringen sauerstoffarmes Blut aus den Organen und Geweben zum Herzen und zur Lunge, wo es wieder mit Sauerstoff angereichert wird. Der Blutrückfluss zum Herzen ist eher passiv und wird durch Muskelkontraktion in Armen und Beinen ermöglicht. Da es sich beim Venensystem um ein Niederdrucksystem handelt, sind die verräterischen Beschwerden und körperlichen Anzeichen von Venenerkrankungen, auf die sich Ihr Arzt bei der Diagnose stützt, oft subtil und erfordern manchmal weitere Tests. Venenerkrankungen lassen sich in zwei große Kategorien einteilen: Verstopfung durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) und unzureichender venöser Abfluss (Insuffizienz).

Thrombose

Die Beine sind der häufigste Ort für die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) im venösen System. Zu den häufigsten Ursachen für die Bildung von Blutgerinnseln gehören heute Krebs, längere Immobilität, eine vererbte Neigung zur Blutgerinnung, Schwangerschaft und die Einnahme von Verhütungsmitteln.

Oberflächliche Thrombophlebitis

Blutgerinnsel können sich in den Venen bilden, die entweder direkt unter der Haut oder tief in der Extremität liegen. In den hauttiefen (oberflächlichen) Venen zeigt sich ein Blutgerinnsel meist als roter Streifen entlang einer betroffenen Vene und wird oft von einer Entzündung (Phlebitis) begleitet. Die Vene kann sich warm und empfindlich anfühlen und kann geschwollen sein. Diese Kombination aus Gerinnsel und Entzündung, die als oberflächliche Thrombophlebitis bezeichnet wird, tritt häufig im Zusammenhang mit Krampfadern auf. Krebs kann die Ursache für die Entwicklung vieler Episoden von oberflächlichen Blutgerinnseln sein; dies ist als Trousseau-Syndrom bekannt.

Die oberflächliche Thrombophlebitis ist in der Regel eher lästig als gefährlich, da die Wahrscheinlichkeit, dass sich das Gerinnsel auflöst und in Stücken in die Lunge transportiert wird, sehr gering ist. Ärzte behandeln die Symptome in der Regel mit Hochlagerung der Beine, feuchter Wärme und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (z. B. Ibuprofen). Selten werden Blutgerinnsel mit anhaltenden Symptomen mit einer kurzen Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten (Antikoagulation) behandelt.

Tiefe Venenthrombose

Blutgerinnsel in den Venen tief in den Beinen (tiefe Venenthrombosen) sind schwieriger zu diagnostizieren, da nur bei 50 % der Patienten Symptome vorhanden sind. Wenn Symptome vorhanden sind, können die Patienten über Schmerzen beim Gehen, typischerweise in den Fußballen, Beinschwellungen, Druckgefühl in den Beinen oder Völlegefühl im Bein klagen. TVTs werden als primär oder sekundär klassifiziert. Primäre TVTs treten ohne offensichtliche Ursache auf und werden in der Regel durch eine vererbte Neigung zur Gerinnung verursacht. Sekundäre TVTs treten als Folge eines bestimmten Ereignisses auf, wie z. B. Immobilisierung nach einer Operation oder Krebserkrankung.

Wenn sich ein Gerinnsel bildet, wird der Blutrückfluss zum Herzen blockiert. Kleinere, alternative Venen (Kollateralgefäße) können das Blut zum Herzen zurückführen, allerdings nicht so effizient wie die zentrale große Vene. Dieser Rückstau erhöht sowohl den Druck in der Vene als auch den Flüssigkeitsaustritt aus der Vene, was zu einer Beinschwellung führt. Das Gerinnsel selbst kann eine Entzündung verursachen, die sich durch Wärme, Rötung und Schmerzempfindlichkeit bemerkbar macht. Bei der Untersuchung kann der Arzt eine Schwellung und ein Völlegefühl in den betroffenen Muskeln feststellen oder den Strang des geronnenen Blutes im Gefäß ertasten.

Die Ärzte konzentrieren sich bei der Behandlung auf die Komplikation der Blutgerinnsel. Ohne Behandlung löst sich bei bis zu einem Viertel aller tiefen Beinvenenthrombosen ein Gerinnsel ab, wandert durch die Venen und setzt sich in der Lunge fest, wo es eine Lungenembolie (PE) verursachen kann. Die Komplikationen einer Lungenembolie sind erhebliche Kurzatmigkeit, starke Bewegungseinschränkung und Tod. (Eine ausführlichere Darstellung finden Sie auf der Kardiologie-Patientenseite von Goldhaber SZ, Morrisson RB. Lungenembolie und tiefe Venenthrombose. Circulation. 2002;106:1436-1438.)

Die Diagnose einer tiefen Venenthrombose wird in den meisten Fällen mit Ultraschall gestellt. Ultraschall ist sehr zuverlässig bei der Entdeckung von Blutgerinnseln am oder oberhalb des Knies, der Stelle, von der am ehesten eine Embolie ausgeht. Im Gegensatz dazu sind die Venen unterhalb des Knies kleiner, die Anatomie der Venen variiert häufig von Mensch zu Mensch, und die Fähigkeit des Tests, eine TVT zu diagnostizieren, ist nicht so hoch. Nur in seltenen Fällen sind weitere Untersuchungen erforderlich, z. B. eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder eine Farbstoffuntersuchung (Venogramm).

Um die Symptome einer tiefen Venenthrombose zu lindern und die Embolie eines Fragments in die Lunge zu verhindern, verschreibt der Arzt blutverdünnende Medikamente (Antikoagulanzien), zunächst Heparin (intravenös oder per Injektion verabreicht) und dann Warfarin (oral eingenommen). Die Antikoagulation senkt das Risiko einer Lungenembolie drastisch, sollte 3 bis 6 Monate lang fortgesetzt werden und erfordert häufige Messungen der Blutverdünnung. Eine angemessene Therapie senkt das Auftreten von Lungenembolien im ersten Jahr von 25 % auf 5 %, ist aber mit einem geringfügig erhöhten Risiko (etwa 2 % bis 3 %) für erhebliche Blutungen verbunden.

Zwei Therapiebereiche sind umstritten: (1) die Verwendung eines gerinnselauflösenden (thrombolytischen) Mittels und (2) die Verwendung von Blutverdünnern bei Gerinnseln in der Wade. Thrombolytika bergen ein wesentlich höheres Blutungsrisiko und sind in der Regel schweren Thrombosen vorbehalten, die den Blutfluss in den Beinarterien stark einschränken. Die meisten Ärzte verschreiben bei Blutgerinnseln in der Wade ein blutverdünnendes Medikament, obwohl das Risiko einer Embolie geringer ist. Eine Antikoagulation sollte auf jeden Fall bei Patienten mit einer Wadentrombose und einer anhaltenden Ursache für die Blutgerinnung, wie Krebs oder orthopädische Operationen, erfolgen. Unter bestimmten Umständen kann sich der Arzt für eine erneute Ultraschalluntersuchung 5 bis 7 Tage später entscheiden, bei der nur die Gerinnsel behandelt werden, die sich in ihrem Aussehen verändert haben.

Insuffizienz

Als Folge eines Blutgerinnsels oder einer angeborenen Anomalie der Venenwand kann eine unzureichende venöse Drainage (venöse Insuffizienz) ähnlich wie bei einer Thrombose in oberflächliche (Krampfadern) und tiefe (chronische venöse Insuffizienz) eingeteilt werden.

Krampfadern

Die oberflächliche venöse Insuffizienz wird auch als Krampfadern bezeichnet. Es handelt sich um erweiterte, schlangenförmige Venenabschnitte, die direkt unter der Haut liegen (Abbildung 1). Sie sind häufiger bei Frauen anzutreffen, und bei der Hälfte aller Patienten, die behandelt werden, gibt es eine familiäre Vorbelastung. Liegt kein Blutgerinnsel vor, handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine strukturelle Anomalie der Venenwand oder des Venenklappens, die einen Rückfluss des Blutes und einen Druckanstieg innerhalb des Gefäßes ermöglicht. Klappen, die den Rückfluss des Blutes verhindern, können beschädigt werden, was zu Blutansammlungen in den Venen führt. Übergewicht, Schwangerschaft, langes Stehen und eine sitzende Lebensweise können die Dilatation der Venen verschlimmern.

Obwohl die meisten Patienten wegen des schlechten kosmetischen Aussehens von Krampfadern einen Arzt aufsuchen, können sie auch Symptome wie Brennen, Schmerzen oder Juckreiz verspüren. Die Symptome sind in der Regel morgens nach einer Nacht mit hochgelagerten Beinen im Bett weniger ausgeprägt und verschlimmern sich im Laufe des Tages beim Stehen. Gelegentlich können Krampfadern ohne angemessene Pflege fortschreiten und Hautgeschwüre, Hautinfektionen, Blutgerinnsel und spontane Blutungen verursachen.

Standardtherapien für Krampfadern sind Bewegung, Gewichtsabnahme, Blutdruckkontrolle und Kompressionsstrümpfe. Die Kompressionsstrümpfe sind speziell angepasst und üben Druck aus, um zu verhindern, dass sich die Venen mit Blut vollsaugen und sich dadurch mit der Zeit verschlimmern. Die Strümpfe sollten morgens angezogen werden, wenn die Venen noch leer sind. Daher sollten sich die Patienten nach dem morgendlichen Waschen für ein paar Minuten ins Bett legen, um die Beine hochzulegen und so die Venen zu entleeren, bevor sie die Strümpfe anziehen. Hilfreich ist auch das Hochlegen der Beine: Im Liegen sollte man die Knöchel mindestens bis zur Höhe des Herzens hochlegen. Das Sitzen mit hochgelagerten Beinen auf einem Hocker oder einer Ottomane reicht nicht aus, um das Blut aus den Venen in den Beinen abfließen zu lassen. Das Hochlegen des Fußteils des Bettes ist ebenfalls von Vorteil. Die Injektion eines Verödungsmittels und die chirurgische Entfernung sind nur selten erforderlich, können aber zur Entfernung bestimmter Krampfadern zu kosmetischen Zwecken eingesetzt werden. Allerdings entwickeln bis zu 50 % aller Patienten nach der Entfernung erneut Krampfadern.

Chronische Veneninsuffizienz

Wenn der Abfluss aus den tiefen Venen der Gliedmaßen über einen längeren Zeitraum unzureichend ist, entwickeln die Patienten eine chronische Veneninsuffizienz. Ein unzureichender venöser Abfluss kann durch einen behinderten Blutfluss zwischen den Gliedmaßen und dem Herzen oder durch einen Rückfluss von Blut in die Venen aufgrund defekter Klappen entstehen. Die häufigste Ursache für eine Obstruktion ist eine TVT; andere Ursachen sind vererbte Anomalien und eine Kompression der Vene, z. B. durch einen Tumor oder eine Bandage. Ein Drittel aller Patienten mit einer TVT entwickelt eine chronische Veneninsuffizienz, meist innerhalb von 5 Jahren. Ein Reflux, d. h. ein übermäßiger Rückfluss in die Venen, kann auftreten, wenn die Venenklappen versagen, was meist auf eine gerinnungsbedingte Vernarbung oder eine vererbte Klappenanomalie zurückzuführen ist.

Die chronische Veneninsuffizienz ist durch Beinschwellungen, Schmerzen, eine dunkle Hautfarbe und eine Vergröberung des Hautbildes gekennzeichnet. Die Schwerkraft ist ein wichtiger Faktor für den Rückfluss des Blutes zum Herzen. Die Schwellung verschlimmert sich, wenn das Bein unterhalb des Herzens liegt (abhängig), und bessert sich nach einer Nacht mit hochgelagerten Beinen im Bett. Schmerzen in den Beinen, die häufig als Schweregefühl oder Schmerzen beschrieben werden, sind in der Regel bei wärmerem Wetter und während der Menstruation schlimmer. Veränderungen der Hautfarbe und -beschaffenheit resultieren aus Ablagerungen zerstörter roter Blutkörperchen, die sich im Laufe der Zeit ansammeln (Abbildung 2). Seltener berichten Patienten über Brennen, Juckreiz, Schmerzen und die Entwicklung von feuchten, unregelmäßigen Geschwüren um den Knöchel.

Die Behandlung der venösen Insuffizienz zielt darauf ab, den Blutrückfluss zum Herzen zu verbessern und den Flüssigkeitsaustritt aus den Venen zu verringern. Kompressionsstrümpfe, Hochlegen der Beine, spezielle Pflege von Geschwüren und gelegentlicher Einsatz von Diuretika sind die wichtigsten Therapieoptionen. Die chirurgischen Möglichkeiten sind begrenzt und werden bei dieser Erkrankung nur selten eingesetzt.

Schlussfolgerung

Erkrankungen der Venen sind häufig, relativ leicht zu behandeln und bei entsprechender Behandlung selten lebensbedrohlich. Die Behandlung von Thrombose- und Insuffizienzproblemen sollte die körperliche Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität verbessern. Ohne eine angemessene medizinische Versorgung riskieren die Patienten erhebliche Behinderungen und lebensbedrohliche Komplikationen, wie z. B. eine Lungenembolie. Das Verständnis des Wesens dieser Störungen wird die therapeutische Kommunikation zwischen Patient und Arzt erleichtern und den richtigen Einsatz geeigneter Therapien verbessern.

Fußnoten