In dieser Studie haben wir einen Anstieg der Mortalität innerhalb eines Jahres nach der Diagnose einer MRSA-Infektion in der Gemeinde nachgewiesen. Diese erhöhte Sterblichkeit kann nicht vollständig durch zugrundeliegende komorbide Bedingungen erklärt werden, da wir die wichtigsten Risikofaktoren für den Tod bereinigt haben. Der vierfache Anstieg der Sterblichkeit blieb auch bei mehreren Sensitivitätsanalysen bestehen. Darüber hinaus fanden wir eine Risikoerhöhung in ähnlicher Größenordnung bei dem kombinierten Ergebnis von Tod und Krankenhausaufenthalt.
Patienten mit nosokomialer MRSA-Bakteriämie haben Berichten zufolge ein bis zu zehnfach erhöhtes Sterberisiko. Diese extrem schweren Infektionen sind jedoch nicht repräsentativ für alle nosokomialen MRSA-Infektionen und wahrscheinlich auch nicht repräsentativ für in der Gemeinschaft erworbene MRSA-Infektionen, von denen viele keinen Krankenhausaufenthalt erfordern. Wie erwartet, ist die von uns beobachtete Sterblichkeitsrate viel niedriger als in diesen Studien.
In dieser Studie beobachten wir durchschnittlich 360 MRSA-Infektionen, die in der Gemeinde pro Jahr in der erwachsenen GPRD-Bevölkerung während des Studienzeitraums diagnostiziert werden. Das sind etwa 13 Fälle pro 100.000 Erwachsene in der GPRD-Bevölkerung, was in etwa der Inzidenz entspricht, die in anderen Studien wie der von Fridkin et al. Dies gilt insbesondere dann, wenn man davon ausgeht, dass einige MRSA-Infektionen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser diagnostiziert werden und daher in unserer Studie nicht berücksichtigt wurden. Fridkin et al. stellten außerdem fest, dass ein signifikanter Anteil der gemeindeassoziierten MRSA-Infektionen bei Patienten über 65 Jahren auftrat.
In dieser Studie betrachteten wir eine große Kohorte von Patienten, bei denen MRSA-Infektionen in der Gemeinde diagnostiziert wurden, und eine große Gruppe entsprechender krankheitsfreier Patienten, die alle aus einer Datenbank ausgewählt wurden, die für die britische Bevölkerung repräsentativ ist. Die Sterblichkeitsrate unter den krankheitsfreien Patienten stimmt bei dieser Alters- und Geschlechtsverteilung weitgehend mit der in den britischen Vitalstatistiken festgestellten überein. Die Verwendung der GPRD ermöglicht es uns, Patienten mit allen Schweregraden der Erkrankung zu untersuchen, mit denen Hausärzte konfrontiert werden, einschließlich derjenigen, die nicht in Krankenhäusern behandelt werden und somit nicht Teil einer krankenhausbasierten Untersuchung sind. Das Studiendesign (frequenzangepasste Kohortenstudie) stellte sicher, dass die Verteilung der wichtigsten Kovariaten (Allgemeinmedizin, Alter und Kalenderzeit) zwischen Patienten mit und ohne MRSA zu Beginn der Studie ausgeglichen war. Durch das Matching auf die Allgemeinpraxis wurden indirekt auch nicht gemessene Faktoren wie der sozioökonomische Status, der Wohnort und die Pflegeheimunterbringung berücksichtigt, die in der Regel für die Patientenpopulation einer bestimmten Allgemeinpraxis typisch sind. Es hat sich gezeigt, dass diese demografischen Faktoren für die Epidemiologie von MRSA von Bedeutung sind. Durch das Matching für die Praxis kontrollieren wir den potenziell verwirrenden Charakter dieser Variablen.
Es gibt jedoch einige Einschränkungen in unserer Studie. Insbesondere konnten wir nicht nach Ort oder Schweregrad der einzelnen MRSA-Infektionen unterscheiden. Da wir die im Krankenhaus verabreichten Antibiotika nicht untersuchen konnten, war es nicht möglich, die Behandlung nach der Diagnose zur Unterscheidung des Infektionsortes oder der Infektionsquelle heranzuziehen, da für ambulant erworbene MRSA eine andere Therapie empfohlen wird. Die von uns beobachtete Sterblichkeit von MRSA-Infektionen, die von Allgemeinärzten in der Gemeinde diagnostiziert wurden, schließt jedoch aus, dass es sich um die extrem schweren Infektionen handelt, die in Krankenhäusern auftreten. Andererseits implizieren diese Ergebnisse, dass Personen mit MRSA-Diagnosen in der GPRD nicht überwiegend asymptomatische Träger sind, sondern auch klinisch bedeutsame Infektionen aufweisen: eine Schlussfolgerung, die durch andere Arbeiten in der GPRD zu MRSA-Infektionen unterstützt wird. Darüber hinaus sind wir der festen Überzeugung, dass Allgemeinmediziner im Vereinigten Königreich MRSA bei asymptomatischen Personen in der Bevölkerung nicht routinemäßig untersuchen und diagnostizieren.
Wir konnten nicht ausschließen, dass einige MRSA-Infektionen in Krankenhäusern und nicht in der Bevölkerung erworben wurden, da uns keine Informationen über eine mögliche Übertragung durch Krankenhausbesuche oder die Arbeit in Krankenhäusern vorlagen. Wir konnten die Ausbreitung von MRSA durch enge Kontakte oder Cluster an Arbeitsplätzen oder Schulen nicht untersuchen. Daher beschreiben wir hier die Prognose von MRSA-Infektionen, die von Allgemeinärzten festgestellt wurden, können aber nicht nachweisen, dass diese Infektionen unabhängig in der Gemeinschaft aufgetreten sind. Die hohe Sterblichkeitsrate unterstreicht jedoch, wie wichtig die Kontrolle dieser Infektionen ist. Um dazu beizutragen, haben wir vor kurzem den angemessenen Einsatz von Antibiotika vorgeschlagen.
Die bei MRSA-Infektionen beobachtete erhöhte Sterblichkeit kann auf einen Gesundheitszustand zurückzuführen sein, der für MRSA-Infektionen prädisponiert, oder auf eine Restverfälschung durch diesen Gesundheitszustand. Gebrechlichkeit und der Aufenthalt in einem Pflegeheim sind Beispiele für mögliche Störfaktoren, die wir in dieser Studie nicht berücksichtigen konnten. Wenn die mit MRSA assoziierte Sterblichkeit Ausdruck einer zugrundeliegenden Anfälligkeit für Infektionen ist, dann könnte der frühere Antibiotikaeinsatz als Schätzung für den Grad der Verzerrung in unserer Studie dienen. Die frühere Einnahme von Antibiotika sollte nicht mit entfernten Ergebnissen assoziiert sein, zeigt aber, dass die Patienten eine Vorgeschichte von Infektionen haben. Wir fanden zwar einen geringen Anstieg der Sterblichkeit, der durch die Verschreibung von Antibiotika im Jahr vor dem Eintritt in die Kohorte vorhergesagt wurde, aber er war viel zu gering, um den beobachteten Anstieg der Sterblichkeit wesentlich zu beeinflussen. Daher könnte ein gewisser Grad an Anfälligkeit für Infektionen einen kleinen Teil der erhöhten Sterberate erklären. Aufgrund der geringen Größe dieses Effekts können wir jedoch davon ausgehen, dass das Sterberisiko in dieser Studie nicht in erster Linie ein Marker für eine zugrundeliegende Anfälligkeit für Infektionen ist.
Wir haben aus drei Gründen nicht über die Auswirkungen einer Antibiotikatherapie auf die Sterblichkeit nach einer MRSA-Diagnose berichtet. Erstens werden in der GPRD Medikamentenexpositionen während des Krankenhausaufenthalts nicht erfasst. Dies würde dazu führen, dass die schwersten Fälle von MRSA-Infektionen fälschlicherweise als nicht exponiert eingestuft werden. Dies könnte zu einem falschen Schutzeffekt des Antibiotikaeinsatzes führen, wenn dieser nur bei den gesündesten Patienten erfasst würde. Zweitens wäre der Einsatz von Antibiotika ein dynamisches Behandlungssystem, und es wären fortschrittlichere statistische Methoden erforderlich, um eine gültige Schätzung zu erhalten. Drittens können wir mit dem GPRD-Aufzeichnungssystem nicht feststellen, ob ein Antibiotikum für die ursprüngliche Infektion oder für eine zweite Infektion verschrieben wurde, die sich unabhängig davon entwickelt hat.
Während frühere Arbeiten in dieser Datenbank Unterschiede zwischen Antibiotikaklassen und der Entwicklung von MRSA, die in der Gemeinschaft diagnostiziert wurden, gezeigt haben, konnten wir keinen starken Zusammenhang zwischen Antibiotikaklasse und Prognose feststellen. Daher haben wir für diese Analyse Antibiotika nur als eine einzelne Medikamentenklasse betrachtet, da der Hauptgrund für die Einbeziehung von Antibiotika als Kovariate darin bestand, mögliche Unterschiede in der Anfälligkeit für Infektionen zwischen Patienten mit und ohne MRSA zu kontrollieren.
Die breite Anwendung von Sensitivitätsanalysen ist eine wesentliche Stärke unserer Studie. Die Ergebnisse dieser Analysen zeigen, dass der Anstieg der Sterblichkeit nach einer MRSA-Diagnose robust gegenüber Änderungen der Annahmen ist. Die Verwendung des READ-Codes 4JP..00 für MRSA-Infektionen wurde bereits diskutiert, und Patienten mit diesem Code ähnelten in ihren Merkmalen eher postoperativen MRSA-Wundinfektionen als Trägern. Die sehr hohe Sterblichkeitsrate bei MRSA-Patienten in der vorliegenden Studie, die unabhängig vom Ausgangsgesundheitszustand war, deutet ebenfalls eher auf eine Infektion als auf einen Trägerstatus hin. Der Trägerstatus kann jedoch im Vergleich zu klinisch relevanten Infektionen mit einer niedrigeren Sterblichkeits- und Hospitalisierungsrate verbunden sein. Daher könnte die Einbeziehung dieses Codes zu einer Unterschätzung des Einflusses einer MRSA-Diagnose in der Gemeinde auf Krankenhausaufenthalte und Sterblichkeit geführt haben.
Die größte verbleibende Quelle möglicher Verzerrungen in dieser Studie ist die Möglichkeit eines nicht gemessenen Confoundings oder, was wahrscheinlicher ist, eines Rest-Confoundings. Obwohl nicht-parametrische Ansätze verwendet werden könnten, um das Rest-Confounding in dieser Studie zu reduzieren, ist es unwahrscheinlich, dass sie Effekte von der Größe, die wir beobachten, erklären können. Es ist unwahrscheinlich, dass so große Effekte durch etwas anderes erklärt werden können als durch viele extrem starke Störfaktoren auf der Grundlage von Schätzungen des Störungseffekts. Wir haben auch die Einführung von Verzerrungen vermieden, die sich entweder aus der Fehlallokation von Zeit der Personen oder aus der Anpassung an Variablen ergeben, die potenziell in den Kausalpfad zwischen MRSA-Infektion und Sterblichkeit eingebunden sind, indem wir Störfaktoren nur anhand der Ausgangsmerkmale der Probanden definiert haben. Eine Anpassung für Faktoren (wie Sekundärinfektionen), die nach der Diagnose einer MRSA-Infektion auftreten, könnte zu einer Überanpassung führen und die Schätzungen in Richtung Null verzerren.