Abstract
Die Inzidenz des multilokulären zystischen Nierenzellkarzinoms (MCRCC) ist in der Literatur sehr gering, und die Verwechslung von MCRCC mit zystischem Nephrom (CN) ist noch ungewöhnlicher. Ziel dieses Berichts ist es, einen Fall von MCRCC vorzustellen und die Bedeutung der präoperativen radiologischen Beurteilung und der immunhistochemischen Färbebestätigung zu betonen, um eine genaue Diagnose zu erhalten. Eine 73-jährige Frau stellte sich mit einer Vorgeschichte von 4-monatigen Schmerzen in der rechten Flanke vor. Das CT zeigte eine Nierenmasse vom Bosniak-Typ III. Nach einer laparoskopischen partiellen Nephrektomie lautete der Erstbefund zystisches Nephrom. Eine immunhistochemische Färbung ergab einen positiven Befund für das Epithelialmembran-Antigen, so dass die Diagnose in MCRCC geändert wurde. Ein multilokuläres zystisches Nierenzellkarzinom kann weder durch eine körperliche Untersuchung noch durch eine radiologische Beurteilung zuverlässig von einem zystischen Nephrom unterschieden werden; ein immunhistochemischer Färbetest ist nützlich, um zwischen diesen Erkrankungen zu unterscheiden und ermöglicht eine genaue Diagnose und eine angemessene Nachsorge.
1. Einleitung
Multilokuläres zystisches Nierenzellkarzinom (MCRCC) wurde 2004 von der Weltgesundheitsorganisation als ein anderer Subtyp des Nierenzellkarzinoms eingestuft.
Auf der Konsenssitzung der Internationalen Gesellschaft für Urologische Pathologie (ISUP) über Nierenneoplasien bei Erwachsenen im Jahr 2012 hat die ISUP den neuen Begriff „Multilokuläres zystisches klarzelliges Nierenzellkarzinom mit geringem malignen Potenzial“ aufgrund des häufig berichteten nichtaggressiven Verhaltens von MCRCC festgelegt.
Die WHO-Klassifikation von Tumoren des Harnsystems und der männlichen Genitalorgane 2016 enthält diesen neuen Begriff und definiert ihn als Tumoren, die vollständig aus zahlreichen Zysten bestehen, die von einer einzigen Schicht von Tumorzellen mit reichlich Zytoplasma ausgekleidet sind und niedriggradige Tumorzellen aufweisen. Zellen, die den nukleären Grad 2 aufweisen, sind für die Diagnose von MCRCC ebenfalls akzeptabel.
Die Inzidenz von MCRCC in der Literatur ist sehr gering, wobei eine Inzidenz von 1-2% von MCRCC unter den Nierenzellkarzinomen angegeben wird.
Trotz der geringen Inzidenz und der Schwierigkeiten bei der genauen Diagnose ist die Verwechslung von MCRCC mit zystischem Nephrom (CN) noch ungewöhnlicher; bei einer PubMed-Suche fanden wir nur zwei Arbeiten, die über dieses Problem berichteten.
Ziel dieses Berichts ist es, einen Fall von MCRCC vorzustellen und die Bedeutung der präoperativen radiologischen Beurteilung und der immunhistochemischen Färbebestätigung zu betonen, um eine genaue Diagnose zu erhalten.
2. Fallvorstellung
Eine 73-jährige Frau stellte sich mit einer Vorgeschichte von 4 Monaten intermittierenden leichten Schmerzen in der rechten Flanke vor. Es gab keine relevante medizinische Vorgeschichte und keine familiäre Vorgeschichte von Neoplasmen. Die Patientin hatte keinen signifikanten Gewichtsverlust, keine Anorexie, kein Fieber, keinen Bluthochdruck, keine Harnwegsinfektionen, keine Hämaturie und keine gastrointestinalen Symptome. Die körperliche Untersuchung ergab eine leichte Empfindlichkeit bei der Palpation der rechten Flanke, ohne tastbare Massen oder eine peritoneale Reaktion bei der Palpation des Abdomens.
Die Laborergebnisse der Routine-Bluttests (Hämoglobin, Leukozytenzahl, Thrombozyten, Kreatinin, C-reaktives Protein, Leberfunktionstest und Gerinnung) und der Urinanalyse waren normal.
Eine kontrastmittelverstärkte Tomographie des Abdomens und des Beckens wurde durchgeführt. Ohne Kontrastmittel zeigte das CT eine gut abgegrenzte, wasserdichte Masse (15-17 HU) (Abbildung 1).
Nach der Kontrastmittelgabe zeigte das CT die multilokuläre Morphologie der Nierenmasse mit mehreren Zysten, die durch mehrere dicke und unregelmäßige Septen getrennt waren, die eine 20 HU-Anreicherung aufwiesen. Es wurde keine intrathorakale und abdominale Lymphadenopathie festgestellt. Diese Befunde standen im Einklang mit einer Bosniak-Läsion vom Typ III (Abbildung 2).
3. Behandlung und Ergebnis
Eine laparoskopische partielle Nephrektomie ohne Ischämie wurde durchgeführt, und es traten keine Komplikationen während oder nach der Operation auf.
Die makroskopische Untersuchung des chirurgischen Präparats zeigte eine 4 3 2 cm große rosafarbene, aufgeraute, renitente, runde Masse mit hämorrhagischem Inhalt und mehreren Septen.
Die mikroskopische Auswertung ergab eine Neoplasie mit ausgedehnten Bereichen zystischer Degeneration und Septen (Abbildung 3).
In einer 10x-Ansicht wurden runde klare Zellen mit klarem Zytoplasma beobachtet, die mit CCR vereinbar waren, aber die erste pathologische Bewertung ergab die Diagnose eines zystischen Nephroms.
Nach Einschätzung eines anderen Pathologen wiesen diese klaren Zellen einen niedrigen Fuhrman-Kernwert auf, und es war kein ovarialähnliches Stroma vorhanden; seiner Meinung nach war für eine genaue Diagnose Immunhistochemie erforderlich (Abbildung 4).
Aufgrund des Massenverhaltens im CT und der mikroskopischen Befunde entschieden wir uns für eine immunhistochemische Färbung, die einen negativen Befund für Östrogen- und Progesteronrezeptoren und CD10 ergab; es wurde eine Positivität für das Epithelialmembranantigen (EMA) nachgewiesen.
Mit diesen Befunden änderte sich die endgültige pathologische Diagnose von einem zystischen Nephrom zu einem MCRCC mit einem Fuhrman-Grad von 1, wobei die chirurgischen Ränder negativ für Neoplasie waren.
4. Differenzialdiagnose
Bosniak-Typ-III-Läsionen sind unbestimmt in ihrem malignen Potenzial. Bei über 50 % der Bosniak-Typ-III-Läsionen wird eine Malignität festgestellt. Solche Tumoren wie das Nierenzellkarzinom (RCC), das zystische RCC, das tubulozystische Karzinom oder das klarzellige papilläre RCC können zystische, nekrotische oder hämorrhagische Veränderungen aufweisen, und bei zwei Dritteln dieser Tumoren (61 %) liegt ein nukleärer Grad 2 nach Fuhrman vor.
Benigne Nierenmassen können ebenfalls Teil der Differentialdiagnose des MCRCC sein. Dazu gehören gemischte epitheliale und stromale Tumoren der Niere, zystische Nephrome, multilokuläre Zysten und Nierenabszesse.
5. Diskussion
Die diagnostische Bewertung von Patienten mit MCRCC ist aufgrund der unspezifischen radiologischen Befunde dieser Pathologie vor der Operation problematisch. Die meisten dieser Nierengeschwülste werden nach dem Bosniak-Zysten-Klassifizierungssystem klassifiziert, um das bösartige Potenzial dieser Läsionen vorherzusagen.
Aufgrund dieser Erkenntnisse haben einige Studien versucht, zwischen MCRCC und anderen zystischen RCC zu differenzieren. Sie und Kollegen schlugen einen diagnostischen Algorithmus vor, der eine Bosniak-Klassifikation und Hounsfield-Einheiten verwendet, um die Wahrscheinlichkeit des Auffindens eines MCRCC im Vergleich zu anderen Arten von zystischem NZK vorherzusagen. Sie verwendeten einen Grenzwert von 38 HU in der kortikomedullären Phase und stellten fest, dass die HU in dieser Phase bei anderen RCC-Typen signifikant höher war, mit einer Sensitivität von 83 % und einer Spezifität von 80 % mit einer Fläche unter der ROC-Kurve von 0,886 (95 % CI 0,808-0,963; ) für die Vorhersage anderer RCC.
In unserem Fall betrug die gemeldete HU in der kortikomedullären Phase 37 HU, was die Tatsache unterstützt, dass es sich um ein MCRCC handelt.
Eine Studie von Zhao und Kollegen versuchte, die Genauigkeit der präoperativen Diagnose zwischen CN und MCRCC zu verbessern. Sie stellten fest, dass eine flache Läppchenbildung, die bis zum Nierensinus reicht, dünne Wände und Trennwände ohne Knötchen ein CN begünstigen und ein Nettowachstum in der kortikalen und nephrographischen Phase, dicke Wände, Knötchen und eine stärkere Anreicherung nach Kontrastmittelverabreichung eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein MCRCC anzeigen. Alle Unterschiede waren statistisch signifikant unterschiedlich ().
Histologisch gibt es verschiedene Merkmale, die helfen könnten, zystische Nephrome von MCRCC zu unterscheiden. Bei CN finden sich fokal verteilte klare Zellen in der Oberfläche der Septen, Hobnail-Epithel, ovarialähnliches Stroma und reife Tubuli in den Septen, während offensichtliche solide Bereiche in der zystischen Masse oder ausgedehnte Knötchen aus klaren Zellen für MCRCC sprechen.
Die definitive Diagnose wird immunhistochemisch gestellt. Da alle zystischen Nierentumoren eine epitheliale Komponente haben, ist es wichtig, die malignen Komponenten dieser Epithelzellen mit anderen Methoden als der Mikroskopie zu unterscheiden.
Ein paar Studien haben immunhistochemische Analysen durchgeführt, um maligne Zellen von gutartigen Epithelzellen zu unterscheiden. In einer dieser Studien verglichen Zhang et al. 19 Fälle von MCRCC mit anderen zystischen Nierenläsionen und 22 gutartigen einfachen Kortikaliszysten als Kontrollen. Sie stellten fest, dass die Zysten mit Epithelzellen ausgekleidet waren und die klaren Tumorzellcluster positiv für Epithelmarker wie CKpan (19/19), EMA (16/19) und CK7 (15/19), CA-IX (17/19) und PAX8 (15/19) waren, während der Prozentsatz der Färbung für CD10 (7/19) gering war.
Eine andere Studie untersuchte die immunhistochemischen Färbemerkmale von MRCC im Vergleich zu Kontrollfällen und zeigte folgende Ergebnisse: CD10 (63% vs. 96%), CK7 (92% vs. 38%), α-Methylacyl-CoA-Racemase (21% vs. 67%), Vimentin (58% vs. 33%), Östrogenrezeptor (8% vs. 8%), CAM 5.2 (100%, 96%), EMA, CA-IX, PAX-2 (100%) und Progesteronrezeptor (0%).
Wie von Turbiner und Kollegen berichtet. ergab eine detaillierte pathologische Analyse von 22 CN, dass ovarielles Stroma, Östrogen- und Progesteronrezeptoren, CD10-Positivität, Calretinin und Inhibin die Diagnose von CN unterstützen; in unserem Fall waren alle diese Marker negativ und diese Information war nützlich, um die ursprüngliche Diagnose von CN zu verwerfen.
Daher können wir davon ausgehen, dass nützliche immunhistochemische Färbungen für EMA, CK7 und CA-IX hilfreich sein können, um eine genauere Diagnose zu stellen und andere zystische Läsionen von MCRCC zu unterscheiden, wie wir in unserem Fall gesehen haben.
Die beste Behandlungsmethode für diese Patienten wird in der Literatur immer noch kontrovers diskutiert, aber es könnte sein, dass eine partielle Nephrektomie des MCRCC aufgrund seines geringen aggressiven Potenzials bevorzugt wird.
In einer der größeren Serien, in der über die Behandlung und die Ergebnisse berichtet wurde, wurden 76 Patienten mit MCRCC behandelt; 18 unterzogen sich einer radikalen offenen Nephrektomie, 18 einer laparoskopischen radikalen Nephrektomie, 22 einer offenen partiellen Nephrektomie und 18 einer laparoskopischen partiellen Nephrektomie. 66 Patienten wurden zwischen 3 und 113 Monaten nachbeobachtet (Median 52 Monate); zum Zeitpunkt der letzten Nachbeobachtung waren alle Patienten am Leben, mit Ausnahme eines Patienten, der an Rektumkarzinom verstarb, und kein Patient zeigte Anzeichen einer Metastasierung oder eines Lokalrezidivs.
In einer Serie von 2679 Patienten mit Nierenzellkarzinom, die in einem einzigen Zentrum behandelt wurden, fand man 67 Fälle von MCRCC. 19 Patienten wurden durch offene radikale Nephrektomie, 12 durch offene partielle Nephrektomie, 9 durch laparoskopische radikale Nephrektomie und 20 durch laparoskopische partielle Nephrektomie behandelt. 47 Patienten wurden durchschnittlich 42 Monate lang nachbeobachtet (Mittelwert 6-84), und es wurden keine Anzeichen für ein Rezidiv oder eine Metastasierung festgestellt. Vier Patienten starben an nicht krebsbedingten Ursachen.
Wie in diesen Studien entschieden wir uns für eine laparoskopische partielle Nephrektomie, die nach einer Nachbeobachtungszeit von 10 Monaten zufriedenstellende klinische und onkologische Ergebnisse zeigte.
6. Schlussfolgerung
Multilokuläres zystisches Nierenzellkarzinom kann weder durch körperliche Untersuchung noch durch radiologische Beurteilung zuverlässig von einem zystischen Nephrom unterschieden werden; ein immunhistochemischer Färbetest ist nützlich, um zwischen diesen Erkrankungen zu unterscheiden und ermöglicht eine genaue Diagnose und angemessene Nachsorge.
Eine genaue Diagnose ist bei Krebserkrankungen immer wichtig, auch wenn das Malignitätspotenzial dieses Tumors gering ist.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.