Neurostimulation bei neurogener Darmfunktionsstörung

Abstract

Hintergrund. Der Verlust der normalen Darmfunktion aufgrund von Nervenverletzungen, neurologischen Erkrankungen oder angeborenen Defekten des Nervensystems wird als neurogene Darmfunktionsstörung (NBD) bezeichnet. Sie geht in der Regel mit einer Kombination aus Stuhlinkontinenz, Verstopfung, Bauchschmerzen und Blähungen einher. Wenn die Standardbehandlung von NBD versagt, sind häufig chirurgische Eingriffe erforderlich. Auch die Neurostimulation wurde untersucht, aber es besteht kein Konsens über die Wirksamkeit oder den klinischen Einsatz. Methoden. In Pubmed, Embase, Scopus und der Cochrane Library wurde eine systematische Literaturrecherche über die Behandlung von NBD durch sakrale anteriore Wurzelstimulation (SARS), sakrale Nervenstimulation (SNS), periphere Nervenstimulation, magnetische Stimulation und Nervenumleitung durchgeführt. Ergebnisse. SARS verbessert die Darmfunktion bei einigen Patienten mit vollständiger Rückenmarksverletzung (SCI). Es wird behauptet, dass die Nervenumleitung die Defäkation durch mechanische Stimulation von Dermatomen bei Patienten mit vollständiger oder unvollständiger SCI oder Myelomeningozele erleichtert. SNS kann bei ausgewählten Patienten mit einer Vielzahl inkompletter neurologischer Läsionen den NBD reduzieren. Die periphere Stimulation durch elektrische oder magnetische Stimulation kann eine nicht-invasive Alternative darstellen. Schlussfolgerung. Zahlreiche Methoden der Neurostimulation zur Behandlung von NBD wurden in Pilotstudien oder retrospektiven Studien untersucht. Daher werden größere kontrollierte Studien mit genau definierten Einschlusskriterien und Endpunkten empfohlen, bevor eine breite klinische Anwendung der Neurostimulation gegen NBD erfolgt.

1. Einleitung

Neurogene Darmdysfunktion (NBD) kann definiert werden als der Verlust der normalen Darmfunktion aufgrund von Nervenverletzungen, neurologischen Erkrankungen oder angeborenen Defekten des Nervensystems. Zu den Symptomen gehören Kombinationen aus Stuhlinkontinenz (FI), Verstopfung, Bauchschmerzen und Blähungen. NBD tritt bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen auf, darunter Rückenmarksverletzungen, Multiple Sklerose, Schlaganfall, Parkinson-Krankheit und Myelomeningozele. Es ist gut dokumentiert, dass NBD die Lebensqualität stark beeinträchtigt und von vielen Patienten als größeres Problem angesehen wird als der Verlust der Mobilität.

Die Symptome von NBD variieren stark von Person zu Person und hängen nicht nur von dem zugrunde liegenden neurologischen Defekt ab, sondern auch von anderen Faktoren wie Immobilität, Zeit seit der Läsion und begleitender Medikation (z. B. Spasmolytika, Antibiotika und Analgetika). Zerebrale Schädigungen können die supraspinale Kontrolle der Defäkation beeinträchtigen, was sowohl zu Verstopfung als auch zu FI führen kann. Rückenmarksverletzungen (SCI), Multiple Sklerose und Myelomeningozele beeinträchtigen die kolorektale Motilität, das anorektale Empfinden und die Funktion des willentlichen Analsphinkters. Dies führt auch zu Verstopfung und Stuhlinkontinenz. Die Parkinson-Krankheit ist durch eine Dystonie der quergestreiften Muskeln gekennzeichnet, die auch den quergestreiften äußeren Analsphinkter betrifft. Dies führt zu den Symptomen einer unvollständigen Defäkation. Darüber hinaus führt die Verarmung der Dopamin produzierenden Zellen in der Dickdarmwand zu einer verlängerten Kolontransitzeit. In Anbetracht der sehr variablen Pathophysiologie von NBD und der häufigen Verwendung von Medikamenten, die die Darmfunktion beeinflussen, sind die an einer Patientengruppe veröffentlichten Daten nicht direkt auf Patienten mit NBD mit anderen Krankheiten und vielleicht nicht einmal auf andere Patienten mit derselben Krankheit anwendbar.

In den letzten Jahrzehnten wurde eine Reihe von Behandlungsmodalitäten für die Behandlung von NBD eingeführt. In diesem Beitrag werden die verschiedenen Methoden der Nervenstimulation vorgestellt. Zunächst werden die invasiven Verfahren chronologisch beschrieben. Anschließend werden die nichtinvasiven Verfahren vorgestellt. Es wurde eine systematische Literaturrecherche in Pubmed, Embase, Scopus und der Cochrane Library mit den Begriffen neurogene Darmdysfunktion, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Rückenmarksverletzung, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Schlaganfall, Myelomeningozele durchgeführt, Stimulation der vorderen Sakralwurzel, Stimulation des Sakralnervs, Stimulation des hinteren Schienbeinnervs, Stimulation des dorsalen Genitalnervs, Biofeedback, magnetische Stimulation, Umleitung des Sakralnervs, Haut-ZNS-Blase und künstlicher somatisch-zNS-autonomer Reflexweg. Es wurden nur englischsprachige Arbeiten berücksichtigt.

2. Der Sacral Anterior Root Stimulator (SARS)

Der Sacral Anterior Root Stimulator wurde von Brindley et al. entwickelt und zur Kontrolle der neurogenen Blase bei Patienten mit SCI eingeführt. Das Implantat wird über eine Laminektomie von L4 bis S2 platziert. Nach Eröffnung der Dura werden die Nervenwurzeln von S2 bis S4 (oder S5) identifiziert und nach dorsal und anterior geteilt. Die dorsalen Wurzeln werden geopfert, und die anterioren Wurzeln werden im Stimulator platziert. Die Kabel werden durch den vorderen Teil des Thorax oder des Abdomens getunnelt und über eine separate Inzision mit dem Empfängerblock verbunden. Der Empfänger wird vom Patienten über ein drahtloses Gerät gesteuert. Die Stimulation der vorderen Sakralwurzeln löst die Miktion aus, und die sakrale Deafferenzierung unterdrückt die Detrusorüberaktivität und die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Aufgrund der gemeinsamen Innervation stimuliert SARS auch die Peristaltik im distalen Kolon und im Rektum. Dementsprechend kann SARS die Transitzeit des Rektosigmoids verkürzen und die Häufigkeit der Defäkation erhöhen. Ein Nachteil kann jedoch die gleichzeitige Kontraktion des analen Schließmuskels sein, wodurch die direkte Entleerung während der Stimulation blockiert wird. Zu den Komplikationen im Zusammenhang mit dem Verfahren, die zu einer Explantation führen können, gehören Infektionen (2 %), technische Probleme mit dem Gerät (8 %) und Ansammlung von Liquor um das Implantat (8 %).

Die klinische Indikation für SARS bezieht sich ausschließlich auf die Blasenfunktion, deren Wirkung gut dokumentiert ist. Die positiven Auswirkungen auf Defäkation und Verstopfung sind weniger systematisch beschrieben. Wir haben vierzehn Arbeiten gefunden, die Informationen über die Darmfunktion nach SARS liefern (Tabelle 1). Viele Patienten verwenden SARS zur Stimulation des Stuhlgangs entweder allein oder in Kombination mit Abführmitteln. Somit kann SARS die Verstopfung lindern, da die meisten behandelten Patienten täglich oder jeden zweiten Tag Stuhlgang haben. In zwei Studien wurde nachgewiesen, dass sich der Zeitaufwand für den Stuhlgang nach SARS deutlich verringert hat. Furlan et al. verglichen SARS mit dem antegraden Kontinenzeinlauf nach Malone (MACE) und dem Stoma. Das MACE-Verfahren lieferte die besten Langzeitergebnisse in Bezug auf Darmfunktion, Lebensqualität und Komplikationsrate. Außerdem könnte die Irreversibilität der sakralen Deafferenzierung künftige Behandlungsmöglichkeiten einschränken. Um dies zu vermeiden, wurde versucht, selektive anteriore und posteriore Wurzelstimulationen ohne die sakrale Deafferenzierung durchzuführen.

3. Sakralnervenstimulation

Die Sakralnervenstimulation (Interstim, Medtronic, MV, USA) wurde 1995 für idiopathische FI eingeführt, und in der Folge haben sich die Indikationen auf FI anderer Ätiologien ausgeweitet. Bei der SNS wird eine Elektrode durch ein Sakralforamen zwischen S2 und S4 (vorzugsweise S3) platziert. Das Verfahren besteht aus zwei Phasen: einem dreiwöchigen perkutanen Test zur Nervenbewertung und der Implantation des permanenten Stimulators. In der Regel wird vor der Implantation des permanenten Stimulators eine 50-prozentige Verbesserung des FI-Scores während der Testphase verlangt. Der permanente Impulsgenerator wird in einer Gesäßtasche platziert, wo er für die Funkprogrammierung und den Austausch zugänglich ist. Die Stimulationsparameter werden aus der Erfahrung mit der Behandlung von Harnsymptomen übernommen (Impulsdauer von 210 μs, eine Frequenz von 15 Hz und eine individuell eingestellte Amplitude, die in der Regel im Bereich zwischen 0,1 V und 10 V liegt).

Schurch et al. maßen während des PNE-Tests bei Patienten mit kompletter SCI einen frühen segmentalen und einen späten polysegmentalen Reflex, der durch afferente Bahnen vermittelt wird, aber keiner der Patienten zeigte eine Wirkung auf die Symptome. Im Gegensatz dazu haben mehrere Studien ein positives klinisches Ergebnis der SNS bei Patienten mit inkompletter SCI gezeigt (Tabelle 2). Im Allgemeinen nimmt die Zahl der unwillkürlichen Darmbewegungen während der Stimulation ab, und dieser Effekt bleibt auch bei mittelfristiger Nachbeobachtung bestehen. In Übereinstimmung mit Studien zur SNS bei gesunden Personen mit chronischer Verstopfung kann die SNS auch die Symptome der neurogenen Verstopfung verringern. Studien deuten darauf hin, dass auch andere Patientengruppen mit NBD von SNS profitieren könnten, doch gibt es nur wenige Belege, so dass keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen werden können. Die Auswirkungen von SNS auf die anorektale Physiologie bei Patienten mit NBD sind widersprüchlich. Einige haben festgestellt, dass sich die Salzretention oder anale physiologische Tests verbessern, aber die meisten haben keine Wirkung festgestellt. Da die SNS bei Patienten mit inkompletter, nicht aber mit kompletter Schädel-Hirn-Transplantation wirkt, sind weitere Studien erforderlich, um zu klären, welche Wirbelsäulenbahnen für die klinisch bedeutsamen Auswirkungen der SNS erforderlich sind. Die SNS ist ein wenig invasives Verfahren, das relativ sicher durchgeführt wird. Zu den postoperativen Komplikationen gehören Infektionen und eine Verlagerung der Elektroden, und es wird auch über Schmerzen an der Stimulatorstelle berichtet.

4. Nervenumleitung

Nervenumleitung wurde bereits 1907 vorgeschlagen. Ursprünglich wurde sie nur zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen entwickelt, und in den ersten Jahrzehnten wurden alle Forschungen an Tiermodellen durchgeführt. Ab 1967 folgten Ergebnisse von Verfahren an Patienten, die jedoch alle ohne sichere klinische Wirkung waren. In diesen historischen Berichten wurden alle Nerven rostral der Rückenmarksläsion verwendet. Da die mögliche Länge einer vitalen Anastomose sehr begrenzt ist, waren die Verfahren auf Patienten mit niedrigen Rückenmarksläsionen beschränkt. Darüber hinaus birgt die Verwendung einer Anastomose oberhalb der Läsion das Risiko weiterer neurologischer Defizite.

Daher wäre eine Nervenumleitung unterhalb der Läsion attraktiv, und ein solches Verfahren hat insbesondere in China bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen und Myelomeningozele weite Verbreitung gefunden. Dieses so genannte „Xiao-Verfahren“ wird durch einen intraduralen Zugang über eine Hemilaminektomie von L4 bis S3 durchgeführt. Es wird eine einseitige Nervenanastomose zwischen den vorderen (motorischen) Filamenten von proximal L5 zur distalen Nervenwurzelscheide S2 oder S3 hergestellt. Dies ermöglicht das Nachwachsen von Nervenfasern, die einen neuen Reflexbogen durch afferente Fasern von L5 über das Rückenmark zu efferenten Fasern von L5 und weiter über die Anastomose zur Innervationszone S2 oder S3 bilden. Die Aktivierung erfolgt durch ipsilaterale elektrische oder mechanische Stimulation des L5-Dermatoms. Es wird berichtet, dass eine kutane Stimulation eine spontane Blasenentleerung auslösen kann. Die gemeinsame Innervation von Blase und distalem Kolorektum durch die Sakralsegmente S2-S4 könnte die Grundlage für eine zusätzliche Wirkung auf die Darmfunktion bilden. Die mehrfachen Stimuli auf einer täglichen Basis könnten die kolorektale Motilität und Entleerung erleichtern.

Alle Berichte über das Verfahren haben sich hauptsächlich auf urodynamische Parameter konzentriert. In keiner Humanstudie gab es objektive Endpunkte für die Darmfunktion. In einer Veröffentlichung über Patienten mit Rückenmarksverletzungen wird erwähnt, dass alle Patienten, die die Blasenkontrolle wiedererlangten, auch die Darmkontrolle wiedererlangten. Ein weiterer Bericht über zwei Patienten weist auf eine Verbesserung der Blasenfunktion bei beiden Patienten und eine nicht näher bezeichnete Verbesserung der Darmfunktion bei einem Patienten hin. Schließlich beschreibt eine dritte Studie eine verbesserte Stuhlkontinenz und einen geringeren Bedarf an Abführmitteln. Als einzige Komplikationen werden eine Dorsalflexionsparese bei Myelomeningozele-Patienten (mit präoperativem Erhalt von L4 und/oder L5), intermittierender zerebrospinaler Leckage und Kopfschmerzen angegeben.

Die Dokumentation für die Behandlung mit dieser Methode ist in Bezug auf die Blasenfunktion begrenzt und für die Darmfunktion sehr spärlich. Dies hat zu der allgemeinen Empfehlung geführt, dieses Verfahren vor einer breiten klinischen Anwendung in Forschungsprotokollen zu belassen.

5. Nichtinvasive Modalitäten

Hierzu gehören die periphere elektrische Stimulation und die magnetische Stimulation. Die Vorteile der Methoden mit externer Stimulation sind, dass kein chirurgischer Eingriff erforderlich ist und die Stimulation ambulant oder zu Hause durchgeführt werden kann. Die Methoden sind sicher, es sind keine Komplikationen oder Nebenwirkungen bekannt, abgesehen von einer möglichen Allergie gegen die Gipselektroden. Darüber hinaus handelt es sich um reversible Techniken, die für die Patienten im Hinblick auf eine mögliche künftige Behandlung mit Neuroregeneration oder Nerventransplantation interessant sein können.

6. Stimulation des N. tibialis posterior

Der N. tibialis posterior ist ein gemischter sensorisch-motorischer Nerv mit afferenten Bahnen zu den lumbosakralen Rückenwurzeln (L4-S3). Die Stimulation des hinteren Schienbeinnervs (Posterior Tibial Nerve Stimulation, PTNS) wurde zunächst zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen eingeführt. Viele Patienten leiden jedoch sowohl an Harninkontinenz als auch an FI (doppelte Inkontinenz), und bei einigen wurde auch eine Verbesserung der FI festgestellt. Die Stimulation erfolgte entweder mit selbstklebenden Oberflächenelektroden oder mit Nadelelektroden, die distal am Bein in der Nähe des medialen Malleolus platziert wurden, und einer geerdeten Oberflächenelektrode am ipsilateralen Bein. In Studien mit PTNS beträgt die Pulsbreite 0,2 ms und die Frequenz 10 oder 20 Hz. Die Amplitudeneinstellung variiert von unterhalb der motorischen Schwelle bis zum maximal tolerierbaren Strom, aber im Allgemeinen liegt die Stimulationsamplitude unter 10 mA. Es wurden verschiedene Behandlungsprotokolle angewandt, die von einer 4-wöchigen bis zu einer 12-wöchigen Behandlung reichen, wobei die Stimulationssitzungen täglich oder jeden dritten bis vierten Tag stattfinden. Mehrere Studien, in denen die Wirkung von PTNS bei verschiedenen nicht neurogenen Patienten untersucht wurde, haben ergeben, dass die FI reduziert wird. Mentes et al. untersuchten zwei SCI-Patienten mit einer inkompletten Läsion und berichteten über eine Verbesserung des Wexner-Inkontinenz-Scores. In einer großen randomisierten Multicenterstudie wurde die PTNS mit selbstklebenden Oberflächenelektroden mit einer Scheinstimulation bei neurogenen Patienten mit unvollständigen Läsionen verglichen. Die spezifischen Daten für die neurogenen Patienten wurden nicht vorgelegt, aber insgesamt hatte die PTNS keine signifikante Auswirkung auf die Anzahl der FI-Episoden oder die anorektale Physiologie .

7. die Stimulation des Nervus dorsalis genitalis

Die Stimulation des Nervus dorsalis genitalis (DGN) wurde aufgrund von Erfahrungen aus der Urologie ebenfalls als Methode gegen NBD untersucht. Der Nervus pudendus ist ein gemischter sensorisch-motorischer Nerv, der von S2 bis S4 verläuft. Der dorsale Genitalast führt afferente Fasern, und er ist peripher leicht zugänglich. Die Auswirkungen auf die anorektale Motilität wurden in Pilotstudien bei Patienten mit kompletter suprakonaler SCI untersucht, aber die Ergebnisse waren widersprüchlich. In einer Studie nahm die rektale Compliance zu, während sie in der anderen Studie während der akuten Stimulation abnahm. Es gibt keine veröffentlichten Studien über die klinischen Auswirkungen der DGN bei Patienten mit NBD. Drei Studien haben jedoch gezeigt, dass die DGN-Stimulation die Stuhlinkontinenz bei Patienten mit pudendaler Neuropathie und idiopathischer FI verringern kann. Die Stimulation wird mit einem batteriebetriebenen Handstimulator (Itouch Plus, TensCare, Epsom, UK) durchgeführt. Es werden monophasische quadratische Konstantstromimpulse mit einer Impulsdauer von 200 μs und einer Impulsrate von 20 Hz verwendet. Eine Elektrode (Abmessungen: 20 × 10 mm, Neuroline 700, Ambu, Ballerup, Dänemark) wird als Kathode auf der Klitoris platziert, eine zweite Elektrode (Durchmesser: 32 mm, PALS Platinium, Axelgaard, Lystrup, Dänemark) wird 2-3 cm seitlich der rechten großen Schamlippen angebracht.

8. Magnetische Stimulation

Die magnetische Stimulation beruht auf dem Faradays-Gesetz (Induktion eines Stroms durch ein Magnetfeld und Induktion eines Stroms in einem Sekundärkreis in der Nähe eines primären stromführenden Kreises). Im Jahr 1981 wurde die erste Magnetstimulation eines peripheren Nervs beim Menschen durchgeführt, und einige Jahre später folgte die Magnetstimulation des Gehirns. Die Magnetstimulation wurde auch zur Veränderung der Darmmotilität bei Patienten mit neurologischen Störungen eingesetzt. In den meisten Fällen wurde die Stimulation auf dem Rücken oberhalb der Lumbosakralregion durchgeführt. Morren et al. und Shafik wiesen einen erhöhten Rektaldruck während der Stimulation bei Personen mit SCI nach. Lin et al. wiesen mit transabdominalen und lumbosakralen Stimulationen einen signifikanten Anstieg des Rektaldrucks während der akuten Stimulation nach. Darauf folgte eine verringerte Kolontransitzeit bei fünfwöchiger Stimulation. Tsai et al. stimulierten 22 SCI-Patienten, darunter sowohl Patienten mit suprakonalen als auch mit konalen/kaudalen Läsionen, drei Wochen lang zweimal täglich 20 Minuten lang und stellten eine signifikante Verringerung der Kolontransitzeit und eine Verbesserung des Darmdysfunktionsscores fest. Die Verwendung von Abführmitteln, die Anzahl der erfolglosen Entleerungsversuche und das Gefühl der unvollständigen Entleerung nahmen ab. Chiu et al. untersuchten sechzehn Patienten mit der Parkinson-Krankheit mit einem ähnlichen Protokoll. Die Kolontransitzeit verringerte sich signifikant, und die rektale Entleerung, die mittels Defäkographie gemessen wurde, verbesserte sich deutlich. Der Score für die neurogene Darmdysfunktion verbesserte sich ebenfalls nach drei Wochen Stimulation, und diese Verbesserung hielt auch nach drei Monaten an.

Ob die Magnetstimulation auch zur Behandlung der Stuhlinkontinenz bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen geeignet ist, muss noch erforscht werden. In einer randomisierten Studie wurden Magnetstimulation und Scheinstimulation bei gesunden, gesunden Probanden verglichen. Das Auftreten von Hochdruckkontraktionen und sich unter hohem Druck ausbreitenden Kontraktionen, die durch die Instillation von Bisacodyl ausgelöst wurden, war während der Stimulation deutlich verzögert. Dementsprechend war die Wahrnehmung der Dringlichkeit bei der Stimulation nach Bisacodyl-Instillation tendenziell geringer. Nach Verabreichung von Bisacodyl wurde ein Katheter während der Stimulation signifikant langsamer ausgestoßen als bei der Scheinstimulation.

9. Diskussion

Neurogene Darmfunktionsstörungen sind ein großes Problem für eine große Anzahl von Patienten weltweit. Sie schränkt die Teilnahme an sozialen Aktivitäten ein und hat erhebliche negative Auswirkungen auf die Lebensqualität. Die meisten Patienten sprechen auf die Standardbehandlung mit Diätberatung, oralen Abführmitteln, digitaler rektaler Stimulation, Zäpfchen oder Mini-Einläufen an. Andere profitieren von der transanalen Kolonspülung. Für einige derjenigen, die auf die konservative Behandlung nicht ansprechen, ist der antegrade Koloneinlauf nach Malone über eine Appendicostomie eine Option, während andere besser mit einer Kolostomie behandelt werden können.

Auch wenn verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, haben viele Patienten mit neurologischen Störungen weiterhin schwere Symptome. Daher sollten neue Behandlungsmethoden erforscht, entwickelt und bewertet werden. Wie in der vorliegenden Arbeit gezeigt wird, ist die Stimulation von Nervenbahnen, die die Darmfunktion beeinflussen, Gegenstand zahlreicher Studien gewesen. Leider handelte es sich bei der Mehrzahl der Veröffentlichungen um Pilotstudien mit wenigen Patienten. Andere waren retrospektiv, und die Nachbeobachtungszeit war oft sehr kurz. In den meisten Studien wurde keine Scheinstimulation durchgeführt, und die Placebo-Effekte könnten eine wichtige Rolle gespielt haben. Die Blase und der distale Darm haben eine gemeinsame Innervation durch das sakrale Rückenmark. Daher wirken sich die bei neurogenen Blasenstörungen angewandten Methoden auch auf die kolorektale Funktion aus. In mehreren Veröffentlichungen lag der Schwerpunkt auf der Blasenfunktion, während die Darmfunktion weniger systematisch beschrieben wurde und die Endpunkte für die Bewertung der Darmfunktion nur unzureichend definiert waren.

Trotz der bisherigen Vorbehalte ist die Neurostimulation ein vielversprechender Ansatz für die zukünftige Behandlung von NBD. Patienten mit Darmproblemen, die auf neurologische Läsionen oder Krankheiten zurückzuführen sind, sind eine äußerst heterogene Gruppe, und es ist wahrscheinlich, dass die künftige Behandlung mit Nervenstimulation die zugrunde liegende Pathologie widerspiegeln sollte. Dies erfordert ein besseres Verständnis der Wirkungsmechanismen der verschiedenen Arten der Neurostimulation. Die Stimulation der vorderen Sakralwurzel erfolgt durch akute Stimulation der efferenten Nervenwurzel, die die anorekale Motilität steuert. Wenn die Wurzelstimulation ausgeschaltet wird, verschwindet die Wirkung. Auf diese Weise kann der Zeitpunkt der Stimulation individuell festgelegt werden, und die Defäkation wird für einige Patienten vorhersehbar. Da viele Patienten mit NBD das doppelte Problem der Verstopfung und der Stuhlinkontinenz haben, ist eine zuverlässige und vorhersehbare Defäkation von größter Bedeutung. Im Gegensatz zu SARS geht man davon aus, dass SNS durch chronische efferente und afferente Stimulation funktioniert. Die Neuromodulation des afferenten Inputs könnte erklären, warum SNS die Symptome sowohl der Inkontinenz als auch der Verstopfung reduziert. Spezifische Veränderungen des Transits im rechten Dickdarm und die mittels PET-Scan nachgewiesene Aktivität der vagalen Projektionen deuten darauf hin, dass SNS die suprasakralen und zerebralen Nervenbahnen modulieren. Die Wirkung von SNS bei Patienten mit vollständiger SCI ist im Allgemeinen unerforscht. Wenn SNS bei kompletter SCI wirksam ist, würde der Wirkungsmechanismus in erster Linie durch efferente Stimulation erfolgen. Die Modulation suprakonaler oder sogar supraspinaler Bahnen könnte erklären, warum SNS bei Patienten mit kompletter Schädel-Hirn-Verletzung möglicherweise nicht wirksam ist.

Bei der peripheren Nervenstimulation wird ein elektrischer Impuls oder ein Magnetfeld an eine afferente Nervenbahn angelegt und moduliert durch synaptische Übertragung andere Nervenbahnen, die den Darm innervieren. Die Stimulationsprotokolle sehen eine bestimmte Anzahl von Sitzungen vor, und da die Patienten während der kurzen Stimulationszeiträume in der Regel keinen Stuhlgang haben, beruht die Behandlung auf der Annahme, dass die Wirkung über die Stimulation hinaus anhält. Ob eine solche lang anhaltende Modulation der Nervenbahnen und der Darmfunktion möglich ist, ist nicht vollständig geklärt. Ein Vergleich zwischen der transkutanen Stimulation mit Oberflächenelektroden und der perkutanen Stimulation mit Nadelelektroden muss bei neurogenen Patienten ebenfalls noch untersucht werden.

Ob die Umleitung von Nervenbahnen für die Behandlung von NBD-Symptomen möglich ist, muss noch geklärt werden. Der derzeitige Mangel an wissenschaftlichen Beweisen für die Nervenumleitung in Bezug auf die Darmfunktion beschränkt die Anwendung dieser Modalität auf Forschungsprotokolle.

10. Schlussfolgerung

Neurostimulation stellt eine Möglichkeit dar, die neurogene Kontrolle wiederherzustellen und dadurch die Symptome von NBD zu lindern. Mehrere Studien haben zwar den Nachweis der Wirksamkeit dieser Behandlungen erbracht, es fehlen jedoch größere randomisierte Studien, und die langfristigen Auswirkungen sollten untersucht werden. Solche Studien sind unabdingbar, um die Indikationen für jede der Techniken zu definieren und den richtigen Platz für jede Modalität in einem Behandlungsalgorithmus zu klären. Zur Optimierung der Verfahren sollten verschiedene Stimulationsparameter verglichen werden, und für Methoden, die auf intermittierender Stimulation beruhen, sollten die Häufigkeit und Dauer der Behandlungssitzungen festgelegt werden. Gegenwärtig verfügen Patienten und Kliniker nicht über die notwendigen Informationen, um die Nervenstimulation gegen NBD auszuwählen und schon gar nicht, um zwischen verschiedenen Methoden zu wählen. Nach Ansicht der Autoren sollte die Neurostimulation bei NBD auf wissenschaftliche Protokolle beschränkt werden, bis weitere Beweise für die Wirkung durch randomisierte Studien erbracht sind. Solche Studien sollten wahrscheinlich in internationalen multizentrischen Studien durchgeführt werden.