Empfängervorbereitung und Implantationstechniken
Die Standardtechnik für die orthotope Herztransplantation wurde erstmals 1960 von Lower und Shumway beschrieben und besteht aus biatrialen Anastomosen, wodurch einzelne Hohlraum- und Lungenvenenverbindungen vermieden werden (Abb. 50-4). 50-4).22 Gegenwärtig verwenden die meisten Herztransplantationszentren jedoch die bikavale Technik, da sie die Vorhofmorphologie und -kinesis bewahrt und einfacher ist, wenn eine Rekonstruktion nach einer früheren angeborenen Herzreparatur erforderlich ist. Sobald eine angemessene hämodynamische Überwachung erfolgt und der Empfänger ordnungsgemäß anästhesiert ist, wird eine mediane Sternotomie durchgeführt und das Herz in eine Perikardwiege gehängt. Wurde bereits eine Sternotomie durchgeführt, sollten entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, einschließlich der Freilegung der Leisten im sterilen Bereich für den Zugang zum femoralen Bypass. Im Brustkorb angekommen, wird die Hauptlungenarterie von der Aorta hinter der Bifurkation abgetrennt und der Perikardspiegel vom Aortenbogen mobilisiert. Normalerweise wird eine aortale und bikavale Kanülierung verwendet.
Bei neugeborenen Empfängern mit HLHS werden die Gefäße des Aortenbogens proximal mobilisiert und mit Schlingen kontrolliert, und die absteigende thorakale Aorta wird bis zu einer Höhe von 2 bis 3 cm unterhalb der Einmündung des Ductus arteriosus durchtrennt. Die rechte und die linke Pulmonalarterie werden mobilisiert und mit Schlingen kontrolliert, um einen kardiopulmonalen Bypass vorzubereiten. Nach der Heparinisierung wird die Hauptlungenarterie für den arteriellen Zufluss kanüliert, und eine einzelne Venenkanüle wird in den rechten Vorhof gelegt, da ein Kreislaufstillstand angewendet werden soll. Unmittelbar nach Anlegen des kardiopulmonalen Bypasses werden die Lungenarterien abgeklemmt und der Körper über einen offenen Ductus arteriosus perfundiert. Der Empfänger wird für den Kreislaufstillstand auf 18° C gekühlt.
Wenn das Spenderorgan im Operationssaal zur Verfügung steht und der Patient ausreichend gekühlt ist, wird ein Kreislaufstillstand herbeigeführt, die Bogengefäße werden fest verschlossen und der Patient in das venöse Reservoir entblutet. Die Aorta wird knapp oberhalb der Klappe geteilt und in Längsrichtung entlang der kleineren Krümmung des Aortenbogens bis zu einer Höhe von 1 bis 2 cm unterhalb der Einstichstelle des Ductus an der Aorta descendens inzidiert. Der Ductus wird neben der Pulmonalarterie ligiert und geteilt, dann wird die Hauptpulmonalarterie knapp unterhalb der Bifurkation durchtrennt. Die Inzision des rechten Vorhofs beginnt oben an der Basis des Anhängsels. Dieser Schnitt wird dann nach unten in den Sinus coronarius und über die Vorhofscheidewand in den linken Vorhof geführt. Der obere Teil der Inzision des rechten Vorhofs wird dann über das Septum geführt, um das Dach des linken Vorhofs zu öffnen. Die Seitenwand des linken Vorhofs wird oberhalb der linken Pulmonalvenen eingeschnitten, wobei die linke Vorhofsanhängsel mit dem Präparat eingeschlossen werden.
Das Spenderorgan wird auf dem Rückentisch in kalter Kochsalzlösung vorbereitet. Der rechte Vorhof wird von der Vena cava inferior seitlich bis zur Basis des Anhängsels inzidiert; der Bereich des Sinusknotens wird vermieden, wenn Vorhofanastomosen und nicht Hohlraumanastomosen durchgeführt werden sollen. Die Einmündung der Pulmonalvene wird von der Rückseite des linken Vorhofs entfernt, so dass eine Öffnung in der Größe der linken Vorhofmanschette des Empfängers verbleibt. Die Pulmonalarterie wird knapp unterhalb der Bifurkation durchtrennt, um eine breite Anastomose zu erhalten. Die Aorta wird je nach der für den Empfänger erforderlichen Höhe beschnitten. Es ist darauf zu achten, dass ein offenes Foramen ovale, das vor allem bei Säuglingsherzen häufig vorhanden ist, erkannt und angemessen verschlossen wird. Andernfalls kann es zu einem erheblichen postoperativen Rechts-Links-Shunt bei pulmonaler Hypertonie kommen.
Die Implantation beginnt mit der Bildung einer Anastomose zwischen der Seitenwand des linken Vorhofs von der Höhe der linken Vorhofsanhängsel nach unten. Ein linksventrikuläres Ventil wird durch die rechte obere Lungenvene gelegt, und die linksatriale Anastomose wird durch Rekonstruktion des intraatrialen Septums vervollständigt. Anschließend wird der Aortenbogen rekonstruiert. Die rechtsatriale Anastomose wird an der Mündung der Vena cava inferior begonnen und dann entlang des intraatrialen Septums nach oben geführt. Anschließend wird die aufsteigende Aorta mit einer neuen Handtaschennaht kanüliert, die Luft abgesaugt und der kardiopulmonale Bypass wiederaufgenommen. Die Schlingen werden von den Kopfgefäßen gelöst, und es wird mit der Erwärmung begonnen. Die pulmonale Anastomose wird dann in einer End-to-End-Anordnung durchgeführt. Wenn es die Zeit erlaubt, kann dieser Schritt während des Kreislaufstillstands in einem trockeneren Bereich durchgeführt werden. Nach ausreichender Erwärmung wird der Patient vom kardiopulmonalen Bypass entwöhnt und die Kanülen werden entfernt (Abb. 50-5).22 Rechtsatriale, linksatriale und gelegentlich pulmonale Druckkatheter werden vor dem Absetzen des Bypasses platziert und durch die Haut unterhalb der Inzision herausgeführt.
Bei älteren Kindern mit Kardiomyopathie oder Säuglingen ohne Anomalien des Aortenbogens ist das Empfängerverfahren ähnlich wie bei Erwachsenen. Die aufsteigende Aorta wird zur Perikardspiegelung mobilisiert und für die arterielle Kanülierung verwendet. Das Kind wird auf 28° C bis 34° C gekühlt, da die Implantation nicht unter Kreislaufstillstand, sondern unter Aortenklemme durchgeführt wird. Nach Abschluss der linksatrialen Anastomose kann die rechtsatriale Verbindung entweder direkt oder mit Hilfe einer bikavalen Technik genäht werden, wenn zuvor eine kavopulmonale Verbindung hergestellt wurde. Dies kann bei bestimmten Patienten das Auftreten einer Trikuspidalregurgitation verringern. Die Aortenanastomose wird dann Ende-zu-Ende in der mittelfließenden Aorta abgeschlossen. Die Anastomose der Pulmonalarterie kann während der Aortenquerschnittsklemme durchgeführt werden oder auch nicht, je nachdem, wie lange das Implantationsverfahren dauert.
Abhängig von der Anatomie des Empfängers können zahlreiche andere Varianten des Implantationsverfahrens angewandt werden. Es wurden Modifikationen beschrieben, die eine persistierende linke Vena cava superior, einen früheren kavopulmonalen Shunt oder ein Fontan-Verfahren, eine korrigierte Transposition der großen Arterien und einen Situs inversus totalis berücksichtigen.