Painless Visible Haematuria in Adults: An Algorithmic Approach Guiding Management

Methodology

Eine elektronische Suche von August bis September 2015 in MEDLINE, PubMed und der Cochrane Database of Systematic reviews identifizierte relevante Originalartikel, systematische Reviews und evidenzbasierte Leitlinien aus dem Zeitraum von 2008 bis September 2015, die eingeschlossen wurden. Bei der Literaturrecherche wurden die folgenden Begriffe in Kombination verwendet, um die Liste der geprüften Artikel zu erstellen: „schmerzlos“, „makroskopisch“, „sichtbar“ UND „Hämaturie“, „Nieren“, „Harnleiter“, „Harnblase“, „Blasenkrebs“, „Harnwege“, „Zytologie“, „diagnostische Bildgebung“, „Radiographie“, „Sonographie“, „Ultraschall“, „Pyelographie“, „Tomographie, Röntgen-Computertomographie“ UND „Urographie“, „Magnetresonanz“ UND „Urographie“, „intravenös“ ODER „Ausscheidung“ UND „Urographie“, „Urologie“ ODER „Nephrologie“ UND „Überweisung“ ODER „Beratung“, „Zystoskopie“, „Leitlinien“.

Für die Überprüfung wurde auch eine manuelle Suche durchgeführt, um andere relevante Veröffentlichungen aus den abgerufenen Studien zu identifizieren. Insgesamt wurden 84 Volltextartikel in die engere Auswahl genommen und auf ihre Eignung geprüft. Eingeschlossen wurden Artikel, die Originalstudien, evidenzbasierte Leitlinien oder systematische Übersichten beschreiben, während pädiatrische und Tierstudien ausgeschlossen wurden. Artikel, die nicht in englischer Sprache verfasst waren oder nur einen begrenzten Text enthielten, wurden ebenfalls ausgeschlossen, woraufhin 59 endgültige Artikel aufgenommen und nach den Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence eingestuft wurden. Die evidenzbasierten Pfade wurden von den Mitgliedern des Expertengremiums der Diagnostic Imaging Pathways (DIP) gemäß den üblichen DIP-Verfahren (http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/production/processes-for-creating-and-managing-content) in Absprache mit dem Herausgeber, einem Urologen und einem Nephrologen erstellt und überprüft. Der endgültige Algorithmus (Abbildung 1), der auch auf den Imaging Pathways (Online-Tool zur klinischen Entscheidungsfindung) verfügbar ist: Dulku G. Painless Macroscopic Haematuria. Diagnostic Imaging Pathways; September 2015), bietet Leitlinien und Empfehlungen zur Bildgebung für erwachsene Patienten mit ungeklärter, schmerzloser, sichtbarer Hämaturie.

Unsere Untersuchung umfasste keine Analyse der bildgebenden Verfahren zur Erkennung von Harnwegssteinen als Ursache einer Hämaturie, da diese in der Regel mit Schmerzen verbunden sind. Wir konzentrierten uns in erster Linie auf die bildgebenden Leitlinien und die begleitende Literatur für schmerzlose sichtbare Hämaturie mit urologischen Malignomen als mögliche Ursache.

Diagnostischer Ansatz und Erstuntersuchung

Der Konsens der British Association of Urological Surgeons (BAUS) und des Interregional Chiefs of Urology Service (IRCUS), Kaiser Permanente, Amerika, besagt, dass jede einzelne VH-Episode als signifikant anzusehen ist und zur urologischen Untersuchung überwiesen werden sollte, die in fast allen Fällen eine Zystoskopie umfasst.

In der Zwischenzeit können Untersuchungen durchgeführt werden, um vorübergehende, behandelbare Ursachen zu ermitteln und eine primäre Bildgebung zu veranlassen. Patienten mit VH und nachgewiesener Harnwegsinfektion (UTI) sollten dennoch auf eine gleichzeitige Malignität untersucht werden, da eine Malignität häufig mit einer Infektion koexistiert oder als Nidus für die Ausbreitung einer Infektion fungiert. Die Harnwegsinfektion sollte vor der Zystoskopie behandelt werden, da das Risiko einer Urosepsis besteht, wenn die Zystoskopie bei einer aktiven UTI durchgeführt wird.

Das Vorhandensein von VH sollte auch nicht auf eine Therapie mit Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern zurückgeführt werden, und diese Patienten sollten auch unabhängig von diesen Medikamenten untersucht werden, da in zwei getrennten Serien bei 24 % und 7 % der Patienten Berichte über ein zugrunde liegendes Malignom gefunden wurden.

Die primäre Aufgabe der Bildgebung besteht also darin, diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen eine maligne Ursache für die Hämaturie vorliegt. Die Wahl der bildgebenden Verfahren hängt jedoch von verschiedenen individuellen Patientenfaktoren (z. B. Alter, Risikofaktoren für Malignität, Nierenfunktion und Schwangerschaft) und anderen Faktoren ab, wie z. B. der lokalen Politik und Praxis, Kosteneffizienz und Verfügbarkeit von Ressourcen.

Traditionell gehören zu den Untersuchungen der ersten Wahl die konventionelle Radiographie, der Nierenultraschall (US) und/oder das intravenöse Pyelogramm (IVP) in Kombination mit der Zystoskopie. Letzteres ist wichtig, da viele blutende Harnwegsläsionen in der Harnblase entstehen und die Sensitivität der bildgebenden Verfahren für die Diagnose der meisten dieser Läsionen noch nicht abschließend nachgewiesen ist.

Zu den Zweitlinienuntersuchungen gehören das Multidetektor-Computertomographie-Urogramm (MDCTU) und die Magnetresonanz-Urographie (MRU), die oft nur durchgeführt werden, wenn die Erstlinienuntersuchungen eine Anomalie ergeben.

IRCUS hat empfohlen, bei Patienten mit signifikanter Hämaturie eine modifizierte CTU oder IVP mit gleichzeitiger Nieren-US durchzuführen. Eine Nierentomographie bei intravenöser Urographie (IVU) ist nicht erforderlich, wenn gleichzeitig eine Nieren-US durchgeführt wird. Dieser Ansatz verringert die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung.

Bei der Empfehlung von bildgebenden Verfahren zur Beurteilung von VH hatte Cowan vorgeschlagen, dass die Art der verwendeten bildgebenden Verfahren auf einem Risikoscore basieren sollte, wobei Patienten >40 Jahre sich einer CT-Urographie unterziehen sollten, während Patienten <40 Jahre sich einer Ultraschalluntersuchung als erstes bildgebendes Verfahren unterziehen sollten. Die Europäische Gesellschaft für Urogenitalradiologie (ESUR) hat vorgeschlagen, dass die Untersuchung von Patienten mit niedrigem Risiko Ultraschall und Zystoskopie erfordert und Patienten mit hohem Risiko CTU und Zystoskopie für eine gründliche Bildgebung der Nieren und Harnwege benötigen.

Urinzytologie

Die Urinzytologie ist zwar umstritten, aber für die Beurteilung des Urothelzellkarzinoms der oberen Harnwege (UUT-UCC) unerlässlich, und die Leitlinien der European Association of Urology (EAU) empfehlen, dass die Urinzytologie als Teil der Standarddiagnostik durchgeführt werden sollte. Die Urinzytologie hat eine Sensitivität von 25 %, eine Spezifität von 91 %, einen hohen positiven prädiktiven Wert, aber einen niedrigen negativen prädiktiven Wert.

Allerdings hat die Urinzytologie eine hohe falsch-negative Rate für den Nachweis von Malignität, und eine negative Zytologie kann das Vorhandensein eines Blasentumors nie vollständig ausschließen, so dass eine Zystoskopie in allen Fällen gerechtfertigt ist.

Zahlreiche im Handel erhältliche Urintests für Biomarker im Urin umfassen BTA TRAK, ImmunoCyt/uCyt+, CxBladder, Nuclear Matrix Protein 22 (NMP-22) und UroVysion (FISH), die jedoch einen beträchtlichen Teil der Patienten mit Blasenkrebs übersehen können, zumal ihre Genauigkeit bei Tumoren in niedrigen Stadien und niedrigem Grad gering ist. Aus diesen Gründen wurde kein Konsens über die Rolle der Urinzytologie und/oder von Blasentumormarkern bei der Beurteilung von Patienten mit Hämaturie erzielt.

Erstmalige Bildgebung bei Patienten mit niedrigem Risiko

Die ESUR hatte vorgeschlagen, dass die Untersuchung von Patienten mit niedrigem Risiko US und Zystoskopie und bei Patienten mit hohem Risiko CTU und Zystoskopie für eine gründliche Bildgebung der Nieren und Harnwege erfordert. Die Empfindlichkeit der US reicht jedoch nicht aus, um eine Zystoskopie zu vermeiden, da sie nicht empfindlich genug ist, um kleine Blasentumore zu erkennen, insbesondere solche mit einem Durchmesser von weniger als 0,5 cm.

Die Ultraschalluntersuchung (US) ist wichtig für die anfängliche Beurteilung der Hämaturie und ist nicht nur leicht verfügbar und kostengünstig, sondern auch ohne ionisierende Strahlung und besonders nützlich für strahlenempfindliche Bevölkerungsgruppen wie Kinder und schwangere oder gebärfähige Frauen. Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht außerdem eine unbegrenzte Anzahl von Untersuchungsebenen und damit eine gute Darstellung der Nieren und der Harnblase. Darüber hinaus können Doppler-Untersuchungen weitere Informationen über die Vaskularität von Massen liefern (Abbildung 2A, 2B).

Bei der Erkennung von UUT-Tumoren hat die US-Untersuchung eine variable Sensitivität bei der Erkennung von Urothelkarzinomen, mit mäßiger Sensitivität (82 %) für die Erkennung von Nierenzellkarzinomen und geringer Sensitivität (12 %) für die Erkennung von Urothelkarzinomen des Harnleiters. Im Vergleich zur IVP bei der Erkennung von Anomalien des UUT bei Patienten mit Hämaturie ist die US jedoch empfindlicher bei der Erkennung von Nieren- und Blasentumoren, mit einer höheren Sensitivität (96 % gegenüber 25 %) bzw. einem höheren negativen Vorhersagewert (98 % gegenüber 91 %).

Darüber hinaus ist die US auch nützlich, um Hydronephrose und/oder Hydroureter zu erkennen, die eine Folge von Blasentumoren sein können, die den vesikoureteralen Übergang blockieren (Abbildung 3). Im Vergleich zur Querschnittsbildgebung wie MDCTU oder MRU hat die Ultraschalluntersuchung jedoch eine geringere Sensitivität bei der Erkennung von Harnwegsanomalien.

Mit Ultraschall lässt sich hervorragend feststellen, ob eine Masse zystisch ist oder nicht und ob es sich bei einer zystischen Läsion um eine einfache Zyste, eine minimal komplizierte oder eine komplizierte handelt. Läsionen, bei denen es sich nicht um einfache Zysten handelt, müssen mit CT oder MRT weiter untersucht werden. Die kontrastverstärkte US-Untersuchung (CEUS) ist eine vielversprechende Alternative für die Erstuntersuchung von Nierenmassen. Die gemeldete Leistung der CEUS bei der Beurteilung vermuteter solider oder komplexer zystischer Massen lässt auf einen ähnlichen Wert der CEUS im Vergleich zur CT schließen. Der CEUS hat den Vorteil, dass er nicht nephrotoxisch ist, keine ionisierende Strahlung benötigt und das Anreicherungsmuster in Echtzeit bewertet werden kann – und dies kann bereits bei der Erstuntersuchung des Patienten erfolgen. Der Stellenwert des CEUS im diagnostischen Algorithmus muss jedoch noch weiter geklärt werden.

Daher scheint der Einsatz des US als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl bei der Beurteilung der Hämaturie vertretbar. Da der Ultraschall allein möglicherweise ureterale und urotheliale Läsionen übersehen kann, ist eine weitere Beurteilung mittels Zystoskopie erforderlich, während die retrograde Pyelo-Ureterographie eine nützliche Ergänzung darstellt (Abbildung 3).

Erstmalige Bildgebung bei Hochrisikopatienten

CT-Urographie

CT-Urographie (auch als CT IVP bezeichnet, obwohl CTU die bessere Bezeichnung ist) übertrifft US, IVU, und Radiographie bei der Beurteilung von Nierenparenchym-Massen und Harnwegssteinen mit einer Sensitivität und Spezifität für Urothelmalignome des oberen Trakts von 67-100 % bzw. 93-99 %.

Die optimale diagnostische Strategie zur Untersuchung von Patienten mit hohem Risiko nach Ausschluss einer Harnwegsinfektion ist eine kombinierte Strategie aus CTU und flexibler Zystoskopie . Patienten mit Läsionen, die bei der CTU auf Blasenkrebs hindeuten, sollten direkt zur starren Zystoskopie überwiesen werden, um eine flexible Zystoskopie zu vermeiden, was den Vorteil hat, dass die Zahl der durchgeführten flexiblen Zystoskopien um 17 % sinkt.

Für alle anderen Patientenkategorien, einschließlich jüngerer Patienten und Patienten mit eher gutartigen Indikationen und geringerer Krebswahrscheinlichkeit vor dem Test, ist die US-Bildgebung die erste Wahl. Modifikationen der CT-Urographie-Untersuchungstechnik, die aus begrenzten Protokollen und Scan-Phasen-Kombinationen bestehen, könnten alternativ oder ergänzend zu den anderen bildgebenden Tests eingesetzt werden.

Das Scan-Protokoll sollte Folgendes umfassen: Nicht-Kontrast-Scan, nephrographische (90-100 Sekunden nach Kontrastmittel-Bolus) und exkretorische (oder pyelographische) Phase (5-15 Minuten nach Kontrastmittelgabe). Eine kortiko-medulläre Phase ist in ausgewählten Fällen sinnvoll, z. B. bei Verdacht auf ein Pseudoaneurysma oder einen Pseudotumor. Eine routinemäßige Aufnahme während dieser Phase ist möglicherweise nicht gerechtfertigt. Die kontrastfreien Bilder sind nützlich, um Nierensteine zu erkennen. Die nephrographische Phase hat die höchste Sensitivität bei der Erkennung von Nierenmassen, und eine Korrelation mit unverstärkten Bildern ist erforderlich, um eine eindeutige Anreicherung zu zeigen. Die pyelographische/exkretorische Phase dient der Beurteilung des Sammelsystems, der Harnleiter und der Blase, wobei die Anwendung von Harnleiterdistentionstechniken wie Kompression, intravenöser Kochsalzbolus und Diuretika unterschiedliche Ergebnisse liefern. Die CT-Urographie kann auch extraurinäre Erkrankungen aufdecken.

Im Gegensatz zu Urotheltumoren bleiben viele Patienten mit Nierenmalignität bis zu späten Stadien der Erkrankung asymptomatisch, da die überwiegende Mehrheit der Nierenkarzinome klein ist und zufällig entdeckt wird. Außerdem dringen die Nierengeschwülste nur selten in das Sammelsystem ein. Folglich tritt die klassische Trias aus Flankenschmerzen, Hämaturie und einer tastbaren abdominalen Nierenmasse beim Nierenzellkarzinom (RCC) bei höchstens 6-9 % der Patienten auf, und wenn sie vorhanden ist, deutet sie stark auf eine lokal fortgeschrittene Erkrankung und eine schlechte Prognose hin. Hier werden CT und MRT für die Untersuchung empfohlen und als gleichwertig für das Staging und die Diagnose angesehen (Abbildungen 4 und 5). Vergleichende Studien zwischen CT und Hochfeld-MRT stehen jedoch noch aus. In der Zwischenzeit kann die MRT in ausgewählten Fällen zur Problemlösung eingesetzt werden. Auch die diffusionsgewichtete MRT (DWI) kann bei der Erkennung und Charakterisierung von Läsionen von Nutzen sein, doch zeigen systematische Überprüfungen nur eine mäßige Genauigkeit.

Die Bosniak-Klassifikation zystischer Nierenmassen basiert auf den Bildgebungsmerkmalen der kontrastmittelverstärkten CT und ist hilfreich für die Vorhersage des Malignitätsrisikos und die Bereitstellung von Leitlinien für die Behandlung. Das Malignitätsrisiko für zystische Läsionen nach Bosniak 1, 2, 2F, 3 und 4 beträgt 0 %, 0 %, 25 %, 54 % bzw. 100 %.

Die CT-Urographie kann auch bei der Diagnose von Blasentumoren hilfreich sein. Die Ergebnisse können jedoch je nach der untersuchten Population unterschiedlich ausfallen. In der Hochrisikogruppe waren eindeutige CTU-Ergebnisse zu 93 % empfindlich und zu 99 % spezifisch für den Nachweis von Blasenkrebs mit einem negativen Vorhersagewert (NPV) von insgesamt 95 %. Der hohe NPV der CTU kann die Zystoskopie bei diesen ausgewählten Patienten überflüssig machen, obwohl die Zystoskopie der Goldstandard bei der Erkennung von Tumoren der unteren Harnwege einschließlich des Urothels der Blase bleibt, da weder die IVP noch die MDCTU durchweg eine ausreichende Sensitivität aufweisen, um Anomalien der Blasenschleimhaut auszuschließen.

Die Strahlendosis ist bei der MDCTU bedenklich und kann durch die Begrenzung der Anzahl der Bildgebungsphasen durch den Einsatz der Dual-Energy-CT (DECT) oder der Split-Bolus-Technik verringert werden. Darüber hinaus führt (25) der Verzicht auf die nicht verstärkte Aufnahme zu einer Verringerung der Strahlenbelastung um fast 50 %.

DECT liefert Informationen darüber, wie sich Substanzen bei unterschiedlichen Energien verhalten, die Möglichkeit, virtuelle nicht verstärkte Datensätze zu erzeugen, und eine verbesserte Erkennung jodhaltiger Substanzen auf Bildern mit niedriger Energie. Zu den weiteren Vorteilen von DECT gehören die gute zeitliche und räumliche Registrierung und die gute spektrale Trennung zwischen hoch- und niederenergetischen Scans, wodurch Dosis und Rauschen leicht ausgeglichen werden können. In einer prospektiven Studie wurde nachgewiesen, dass die einphasige DECT-Urographie mit synchroner nephrographisch-exkretorischer Phasenanreicherung einen präzisen „All-in-One“-Ansatz darstellt, der im Vergleich zu einem zweiphasigen Standardprotokoll eine Dosiseinsparung von bis zu 45 % ermöglicht, und zwar mit guter Trübung in 86.9% der Fälle und exzellente oder gute virtuelle unverstärkte Bilder (VUE) in 83,3% der Fälle.

Andererseits bietet Split-Bolus MDCTU eine mindestens 50%ige Opazifizierung der meisten UUT-Segmente mit einer hohen Sensitivität (88.9-100%), Spezifität (99-99,5%) und Genauigkeit (98,5-99,5%) für den Nachweis von Tumoren der oberen Harnwege (Abbildung 6) .

Magnetresonanz-Urographie

Die Magnetresonanztomographie ist nützlich für die Diagnose und das Staging bösartiger Erkrankungen der Nieren, der Blase und der Prostata sowie für die Beurteilung der Nierenfunktion. Sie dient als alternatives bildgebendes Verfahren für die strahlenempfindliche Bevölkerung, einschließlich Kinder und Schwangere, für Personen, die wiederholte Untersuchungen der Harnwege benötigen, und für Personen, die eine Kontraindikation gegen jodhaltige Kontrastmittel haben.

Ein vollständiges MRU-Protokoll kann zur Darstellung aller Komponenten der Nieren und des Harnsammelsystems in einer einzigen Bildgebungssitzung verwendet werden. Die MR-Urographie wird mit zwei Hauptmethoden durchgeführt: die statische Flüssigkeitsurographie mit ultraschnellen T2-gewichteten Sequenzen, ähnlich wie bei der Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), und T1-gewichtete Sequenzen der Ausscheidungsurographie nach intravenöser Gadolinium-Kontrastmittelgabe .

Bei der Bildgebung von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, schwangeren Patienten und Patienten mit Harnleiterobstruktion wird die MRU mit statischer Flüssigkeit der Ausscheidungs-MRU vorgezogen, insbesondere wenn ein begründbares Risiko einer nephrogenen systemischen Fibrose besteht. Da die T2-gewichteten Sequenzen jedoch ohne intravenöse Kontrastmittelverabreichung durchgeführt werden, sind häufig Bildgebungsmodifikationen erforderlich, um die Ureterbildgebung zu optimieren.

Die Ureterbildgebung kann auch verbessert werden, insbesondere bei der Ausscheidungs-MRU, nach Verabreichung von intravenösem Kontrastmittel, Kochsalzlösung und einem Diuretikum, um eine gleichmäßigere Kontrastmittelverteilung zu erreichen. Obwohl die Erkenntnisse zeigen, dass die DWI nur eine mäßige Genauigkeit bei der Vorhersage von Nierenmalignität aufweist, ist ihre Leistung als unabhängiger Test noch nicht getestet. Die Ergänzung der T1- und T2-gewichteten Bildgebung durch DWI erhöht die Sensitivität bei der Erkennung von UUT-Krebs bei hervorragender Übereinstimmung zwischen den Untersuchern. Insbesondere die Kombination von T2WI+DWI zeigt eine Sensitivität von 92-98 % für die Diagnose von Blasentumoren (Abbildung 5).

Zu den Nachteilen der MRU gehören die Kosten, die Verfügbarkeit, die längere Aufnahmezeit, die Bildverschlechterung durch Bewegungsartefakte, die geringere räumliche Auflösung und die diagnostische Sicherheit bei der Erkennung von Urothelkarzinomen im Vergleich zur CTU. Es wird jedoch erwartet, dass die Entwicklung schnellerer Sequenzen und die Optimierung von 3-T-MRT-Protokollen diese Probleme lösen werden.

Zystoskopie

Die Zystoskopie ist nach wie vor die Methode der Wahl für die Beurteilung der Harnblase und sollte durch keine bildgebende Ausscheidungsmethode ersetzt werden. In den jüngsten EAU-Leitlinien wird auch empfohlen, dass bei der Diagnose eines UT-Karzinoms eine Zystoskopie durchgeführt werden sollte, um einen begleitenden Blasentumor auszuschließen (Abbildung 7), vor allem, wenn Autoren bei Patienten mit sichtbarer Hämaturie bemerkenswerte falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse bei CTU und MRU bei der Erkennung von Blasentumoren im Vergleich zur Histopathologie nachgewiesen haben. Eine Zystoskopie sollte bei praktisch allen Patienten mit schmerzloser sichtbarer Hämaturie durchgeführt werden .

Die flexible Zystoskopie ist ein einfaches, schnelles und sicheres Verfahren, das unter örtlicher Betäubung als Tagesuntersuchung durchgeführt wird und es ermöglicht, dass operative Patienten in derselben Sitzung diagnostiziert und auf ihre Operation vorbereitet werden können.

Die starre Zystoskopie hingegen wird unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt, insbesondere wenn komplexere zusätzliche Verfahren vorgesehen sind. Ein retrogrades Pyelo-Ureterogramm (RPUG) kann zum Zeitpunkt der starren Zystoskopie durchgeführt werden, um die oberen Harnwege abzubilden, wenn nicht bereits eine CTU durchgeführt wurde.

Andere bildgebende Untersuchungen

Retrograde Pyelo-Ureterographie

Es hat sich gezeigt, dass das CT-Urogramm eine größere diagnostische Genauigkeit als das RPUG für den Nachweis von Urothel-Läsionen hat. Daher ist es gerechtfertigt, dass die CTU vor der RP als einziger, nicht-invasiver und umfassender Test eingesetzt werden sollte, der eine gleichzeitige Diagnose und/oder ein Staging ermöglicht.

Die retrograde Pyelographie kann immer noch als Zweitlinienuntersuchung eingesetzt werden, um Füllungsdefekte weiter zu charakterisieren, die mit anderen Modalitäten, einer nicht-diagnostischen CTU oder bei Patienten mit Nierenversagen oder einer Kontrastmittelallergie festgestellt wurden. Die retrograde Pyelo-Ureterographie kann nur das Lumen des Harnleiters zeigen und kann extrinsische Anomalien nicht direkt darstellen (Abbildung 3).

Planaradiographie der Nieren, Harnleiter und Harnblase (Plain X-ray KUB)

Planaradiographie KUB ist derzeit von geringem Wert bei der Untersuchung von Patienten mit schmerzloser Hämaturie und wird nicht als Bildgebungsverfahren der ersten Wahl verwendet.

Exkretorische Urographie/Intravenöse Urographie (IVU)

Die intravenöse Urographie ist eine gute Wahl bei der Beurteilung von urothelialen und intraluminalen Erkrankungen, ist jedoch nicht ausreichend empfindlich für die Erkennung von Nierenmassen mit einer Größe von <2-3 cm und wurde inzwischen durch die CTU zur Darstellung des UUT ersetzt. Die Untersuchung von Hämaturie bei Hochrisikopatienten mit IVU allein wird nicht mehr empfohlen.

Ihr Hauptvorteil besteht darin, dass die IVU das gesamte UUT mit einem hohen Maß an räumlicher Auflösung abbildet und auch strukturelle Informationen sowie begrenzte funktionelle Daten liefert. Sie ist in vielen Zentren oft die kostengünstigste Untersuchung.

Nachteilig an der IVU sind jedoch die lange Aufnahmezeit, mögliche gefährliche Kontrastmittelreaktionen, die erforderliche Darmvorbereitung und eine erhebliche Strahlenbelastung. Ihre relative Ungenauigkeit ist ihr größtes Manko und wird bald überholt sein.

Klinische Nachuntersuchung

Bei 1-3 % der Patienten mit einem negativen Befund besteht das Risiko, dass sich innerhalb von drei Jahren ein bösartiger Tumor entwickelt, wenn sie nicht untersucht werden. Das Best-Policy-Panel der American Urological Association (AUA) empfiehlt, dass Hausärzte drei Jahre lang alle sechs Monate nach VH, neuen Harnsymptomen und positiver Zytologie suchen; sind die Befunde bis dahin durchweg negativ, kann die Nachsorge eingestellt werden. Die BAUS empfiehlt eine erneute Überweisung in die Urologie, wenn sich während der Nachsorge in der Primärversorgung eine VH oder eine symptomatische nicht sichtbare Hämaturie (NVH) entwickelt, deren Dauer nicht klar definiert wurde. Das neuseeländische Best Practice Advocacy Centre empfiehlt bei nephrologischen Ursachen eine jährliche Überwachung mit Urinteststreifen, Blutdruck, eGFR und Albumin-Kreatinin-Verhältnis/Protein-Kreatinin-Verhältnis (ACR/PCR) im Urin, solange die Hämaturie besteht, und bei urologischen Ursachen eine jährliche Überwachung über zwei Jahre mit Urinteststreifen, eGFR, ACR/PCR im Urin und Zytologie. Diese Initiative ermöglicht eine Nachsorge in der Primärversorgung, um Patienten zu beruhigen, die sich Sorgen über eine anhaltende Hämaturie machen, die zwar intermittierend auftreten kann, aber trotz einer negativen Untersuchung fortbesteht. Die Indikation für eine Überweisung an die Nephrologie und Urologie ist in Tabelle 2 zusammengefasst.